ARDS的诊治进展PPT课件.ppt
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1、uARDS的定义和诊断标准的定义和诊断标准uARDS的治疗的治疗u严重严重ARDS的救治策略的救治策略主要内容 ALI/ARDS ALI/ARDS 是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中心源性疾病过程中,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿弥漫性肺间质及肺泡水肿,导致的急性低氧性呼吸功导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。能不全或衰竭。以以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调血流比例失调为病理生理特征为病理生理特征,临床表现为临床表现为
2、进行性低氧血进行性低氧血症和呼吸窘迫症和呼吸窘迫,肺部影像学表现为肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变非均一性的渗出性病变。ARDS的定义中华医学会重症医学分会。急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)。Ch in Crit Care M ed,Dec 2006,Vo l.18,No1121994 1994 年欧美联席会议提出的诊断标准年欧美联席会议提出的诊断标准:急性起病急性起病;氧合指数氧合指数(PaO(PaO2 2/FiO/FiO2 2)200mm Hg)200mm Hg1mm Hg=0.133 kPa,1mm Hg=0.133 kPa,不管呼气末正压不管呼气末正压(PE
3、EP)(PEEP)水平水平;正位正位X X 线胸片显示双肺均有斑片状阴影线胸片显示双肺均有斑片状阴影;肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压18 mm Hg,18 mm Hg,或无左心房压力增高的临床证据。如或无左心房压力增高的临床证据。如PaO PaO 2 2/FiO/FiO 2 2300 mm Hg 300 mm Hg 且满足上述其他标准且满足上述其他标准,可诊断可诊断ALIALI。ARDSARDS的诊断标准(一)的诊断标准(一)Bernard GR,Artigas A,Brigham KL,et al.The American European Consensus Conference on ARDS
4、.Definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med1994,149:818-824ARDSARDS柏林柏林定义的定义的诊断标准诊断标准ARDSARDS的诊断标准(二)的诊断标准(二)柏林柏林定义定义ARDS轻度中度重度时限时限1周之内急性起病的已知损伤或新发或加重的呼吸系统症状胸部影像学胸部影像学a双侧实变影,不能完全用渗出、肺萎陷或结节解释肺水肿来源肺水肿来源不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭。如果无危险因素存在,需有客观评估(如超声心动
5、图)排除静水压增高引起的肺水肿。氧合氧合bP/F:201-300,且PEEP或CPAP5cmH2OcP/F:200,且PEEP5cmH2OP/F:100,且PEEP5cmH2Oa胸片或CT。b海拔高于1000米时,校正因子需要根据以下公式计算:P/F大气压/760.C轻度ARDS患者可以通过无创通气实施。JAMA,2012,307(23):2526-2533uARDSARDS的定义和诊断标准的定义和诊断标准uARDSARDS的治疗的治疗u严重严重ARDSARDS的救治策略的救治策略主要内容1 1、原发病的治疗、原发病的治疗 积极积极控制原发病控制原发病是遏制是遏制ARDSARDS发展的必要措施
6、。发展的必要措施。2 2、呼吸支持治疗、呼吸支持治疗(1 1)氧疗)氧疗 氧疗是纠正氧疗是纠正ARDSARDS病人低病人低氧血症的基本手段。氧血症的基本手段。常规的氧疗常常难以奏常规的氧疗常常难以奏效,效,机械通气机械通气仍是最主要的呼吸支仍是最主要的呼吸支持手段。持手段。(2 2)无创通气治疗)无创通气治疗CPAPCPAP,BiPAPBiPAP。指征:指征:轻度轻度ARDSARDS基本条件基本条件基本条件基本条件:较好意识状态;较好意识状态;较好意识状态;较好意识状态;咳痰能力;咳痰能力;咳痰能力;咳痰能力;自主呼吸能力;自主呼吸能力;自主呼吸能力;自主呼吸能力;血流动力学稳定;血流动力学稳
7、定;血流动力学稳定;血流动力学稳定;良好的配合能力。良好的配合能力。良好的配合能力。良好的配合能力。(3)(3)有创机械通气有创机械通气u需气管插管或气管切开进行有创机械通气。需气管插管或气管切开进行有创机械通气。u指征:中指征:中-重重ARDSARDS;轻度轻度ARDSARDS中出现血流动力学不稳定,意识障碍。中出现血流动力学不稳定,意识障碍。肺保护性通气策略肺保护性通气策略(LPVS)(LPVS):低低潮气量通气潮气量通气(6 68ml/kg8ml/kg)低气道压低气道压(平台压(平台压35cmH35cmH2 2O O)二氧化碳潴留二氧化碳潴留(PaCOPaCO2 2606070mmHg)
8、70mmHg)允许允许高碳酸血症(高碳酸血症(PHCPHC)呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(PH7.25PH7.257.30)7.30)加用适度加用适度PEEPPEEP的通气方式的通气方式(5(51515cmHcmH2 2O)O)注意:注意:实施肺保护性通气策略时,实施肺保护性通气策略时,限制气道平台压比限制潮气量更为重限制气道平台压比限制潮气量更为重要要。3 3、ARDSARDS液体管理液体管理 在维持循环稳定,保证器官灌注的前提下,在维持循环稳定,保证器官灌注的前提下,限限制性的液体管理策略制性的液体管理策略对对ARDSARDS病人是有利的。病人是有利的。对于低蛋白血症的对于低蛋白血症的ARDS
9、ARDS病人,有必要输人血病人,有必要输人血白蛋白或人工胶体,提高胶体渗透压。白蛋白或人工胶体,提高胶体渗透压。uARDSARDS的定义和诊断标准的定义和诊断标准uARDSARDS的治疗的治疗u严重严重ARDSARDS的救治策略的救治策略主要内容肺复张和高肺复张和高PEEPPEEP俯卧位通气俯卧位通气(PPV)(PPV)高频振荡通气高频振荡通气(HFOV)(HFOV)一氧化氮吸入一氧化氮吸入(inhaled NO)(inhaled NO)糖皮质激素糖皮质激素(glucocorticoids)(glucocorticoids)体外生命支持体外生命支持(ECLS)(ECLS)严重严重ARDSARD
10、S的救治策略的救治策略THANK YOUSUCCESS2024/2/29 周四15可编辑RMRM是是严重严重ARDSARDS治疗的治疗的重要重要措施措施,其本质是机械通气过程其本质是机械通气过程中间断提高跨肺压,通过给予高于中间断提高跨肺压,通过给予高于常规常规潮气量通气的压潮气量通气的压力而使肺泡开放并持续一定时间,让尽可能多的肺单位力而使肺泡开放并持续一定时间,让尽可能多的肺单位实现最大程度的生理性膨胀,从而增加肺容积,改善氧实现最大程度的生理性膨胀,从而增加肺容积,改善氧合和合和呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性。临床临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PE
11、EPPEEP递增法递增法和压力控制法和压力控制法(PCV(PCV法法)。肺复张手法(肺复张手法(RMRM)和高)和高PEEPPEEPEsan A,Hess DR,Roof S,et al.Severe Hypoxemic Respiratory Failure:Part 1 Ventilatory Strategies.Chest,2010,137:1203-1216肺复张后肺复张后PEEPPEEP的选择的选择:目前目前仍存在争议。仍存在争议。PEEPPEEP水平过低,不足水平过低,不足以维持肺泡的复张,肺泡的反复闭合所形成的剪切力可加重以维持肺泡的复张,肺泡的反复闭合所形成的剪切力可加重AR
12、DSARDS;PEEPPEEP水平过高,容易造成肺泡过度膨胀乃至破裂,导致水平过高,容易造成肺泡过度膨胀乃至破裂,导致肺大疱或气胸,加重低氧血症。目前常用肺大疱或气胸,加重低氧血症。目前常用PEEPPEEP递增法或压力递增法或压力-容积(容积(P-VP-V)曲线法)曲线法等等滴定最佳滴定最佳PEEPPEEP。最佳最佳PEEPPEEP设置应高于设置应高于RMRM前前5-10 cmH5-10 cmH2 2O O,以维持肺开放。,以维持肺开放。临床建议临床建议:(1 1)仅仅应用应用于严重于严重ARDSARDS早期、有低氧血症且平台早期、有低氧血症且平台压压3030cmHcmH2 2O O者。(者。
13、(2 2)休克、气胸或局限性病变的患者不建议)休克、气胸或局限性病变的患者不建议使用使用使用使用RMRM。(。(3 3)实施前需要充分容量复苏和镇静。实施)实施前需要充分容量复苏和镇静。实施6-6-1212小时内应反复评价氧合和顺应性是否得到改善,以决定后续小时内应反复评价氧合和顺应性是否得到改善,以决定后续治疗措施。治疗措施。SundaresanA,ChaseJG,Shaw GM,et al.Model-based optimal PEEP in mechanically ventilated ARDS patients in the Intensive Care Unit.Biomed E
14、ng Online,2011,10:64主要机理主要机理:俯卧俯卧位时胸腔压力升高,背部重位时胸腔压力升高,背部重力区胸腔内压力降低,改变前纵隔内容的重力区胸腔内压力降低,改变前纵隔内容的重量,促进萎缩肺组织的复张,通气量,促进萎缩肺组织的复张,通气/灌注比和灌注比和氧合状况得以氧合状况得以改善。改善。PPVPPV还有利于气道分泌物还有利于气道分泌物引流引流。临床建议每天俯卧位的时间至少大于临床建议每天俯卧位的时间至少大于20 20 小时,小时,若氧合指数不再升高时应停止俯卧位通气;若氧合指数不再升高时应停止俯卧位通气;同时要警惕面部水肿、结膜出血、压疮、翻同时要警惕面部水肿、结膜出血、压疮、
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