下肢深静脉血栓形成.ppt
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1、深静脉血栓形成的深静脉血栓形成的诊断和治断和治疗1.主要参考主要参考书目目深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第 2 版)骨折治疗的AO原则第2版2.基本概念基本概念深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deep venous thrombosis(deep venous thrombosis,DVT)DVT):指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。DVT多发生于下肢深静脉。肺血栓栓塞症(肺血栓栓塞症(pulmonary embolismpulmonary embolism,PEPE):):指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病
2、。静脉血栓栓塞症(静脉血栓栓塞症(venous thromboembolismvenous thromboembolism,VTE):VTE):DVT和PE是同一种疾病(VTE)的不同发展阶段。DVT常导致PE和血栓后血栓后综合征合征(post-thrombotic syndrome(post-thrombotic syndrome,PTS)PTS)。3.DVTDVT三大病因三大病因(1)血流缓慢(2)静脉壁损伤静脉内皮细胞层的覆盖物含有大量的肝素内皮细胞表面还含有一种具有强烈抗凝作用的蛋白质C的存在合成抗凝物质如前列腺素、核苷酸外酶(3)血液高凝状态先天性凝血疾病血栓抑制剂的缺乏:血纤维蛋白
3、原异常:纤维蛋白溶解异常:后天性高凝状态组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用,肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等4.DVTDVT危危险因素因素5.临床表床表现下肢下肢DVTDVT的三大症状的三大症状患肢的突然患肢的突然肿胀、软组织张力增高:力增高:根据下肢根据下肢肿胀的平面可初步估的平面可初步估计静脉血栓的上界静脉血栓的上界小腿中部以下水肿病变在腘静脉;膝以下水肿疼痛为股浅静脉;大腿中部以下水肿为股静脉;臀部以下水肿为髂总静脉
4、;双侧下肢水肿为下腔静脉。疼痛:疼痛:多为胀痛或钝痛,活动后加重,抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛浅静脉曲浅静脉曲张:发病12周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张,侧支循环建立的表现6.临床分类 周围型 中央型 混合型7.临床表床表现周围型:小腿肌肉静脉丛血栓形成 为手手术后深静脉血栓形成的好后深静脉血栓形成的好发部位。部位。因病因病变范范围较小,所激小,所激发的炎症反的炎症反应程度程度较轻通常感通常感觉小腿部疼痛或小腿部疼痛或胀感,腓感,腓肠肌有肌有压痛,足踝部痛,足踝部轻度度肿胀,浅静,浅静脉脉压一般不高。血栓向近一般不高。血栓向近侧繁衍,繁衍,临床床则明明显,小腿,小腿肿胀,浅静脉,浅静
5、脉扩张,腘静脉静脉压痛。痛。Homans征:膝关膝关节伸直位,将足急伸直位,将足急剧背屈,出背屈,出现腓腓肠肌部疼痛。肌部疼痛。Neuhof征:腓腓肠肌疼痛,前后位肌疼痛,前后位压迫迫时疼痛增加。疼痛增加。8.中央型:髂-股静脉血栓形成 起病骤急;局部疼痛,压痛;腹股沟韧带以下患肢肿胀明显;浅静脉扩张,尤其腹股沟部和下腹壁明显;在股三间区,可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物;伴有发烧,但一般不超过38.5。顺行扩展,可侵犯下腔静脉。如血栓脱落,可形成肺栓塞,出现咯血、胸痛、呼吸困难,严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。临床表床表现9.混合型:累及整个下肢深静脉系统无论髂-股静脉血栓形成逆行扩散,
6、或小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展,只要累及整个下肢深静脉系统,均称为混合型。严重的下肢重的下肢 DVT DVT 患者可出患者可出现股白股白肿甚至股青甚至股青肿。股白股白肿为全下肢明全下肢明显肿胀、剧痛,股三角区、痛,股三角区、腘窝、小腿后方均、小腿后方均有有压痛,皮肤痛,皮肤苍白,伴体温升高和心率加快。白,伴体温升高和心率加快。股青股青肿是下肢是下肢 DVT DVT 最最严重的情况,由于重的情况,由于髂股静脉及其股静脉及其侧支全部被支全部被血栓堵塞,静脉回流血栓堵塞,静脉回流严重受阻,重受阻,组织张力极高,力极高,导致下肢致下肢动脉脉痉挛,肢体缺血;,肢体缺血;临床表床表现为患肢患肢剧痛,皮肤
7、痛,皮肤发亮呈青紫色、皮温亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背低伴有水疱,足背动脉搏脉搏动消失,全身反消失,全身反应强烈,体温升高烈,体温升高 ;如不及如不及时处理,可理,可发生休克和静脉性坏疽。生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落,可随血流静脉血栓一旦脱落,可随血流进入并堵塞肺入并堵塞肺动脉,引起脉,引起 PE PE 的的临床床表表现。临床表床表现10.临床表现DVT DVT 慢性期可慢性期可发生血栓后生血栓后综合征(合征(PTSPTS)。)。PTS PTS 发生率生率为20%20%50%50%。主要症状:下肢主要症状:下肢肿胀、疼痛、疼痛 体征包括下肢水体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲
8、、色素沉着、湿疹、静脉曲张,严重者出重者出现足靴区的脂性硬皮病和足靴区的脂性硬皮病和溃疡。11.DVT的辅助检查血浆D二聚体测定灵敏度灵敏度较高高:D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物,诊断急性DVT的灵敏度较高(99%);特异性差:特异性差:500 g/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。特异性为35%到45%。彩色多普勒超声探查(可作(可作为ICUICU患者患者DVTDVT的常的常规检查方法)方法)一种无创伤性检查方法(1991年Grosser)彩超诊断的敏感性和特异性在髂股血栓形成达到98
9、%,在小腿腓肠静脉血栓形成达到96%。静脉造影:是DVT诊断的“金标准”一种创伤性检查;有一定的并发症:静脉造影会导致血栓形成放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影12.DVTDVT的的临床分期床分期急性期:发病后14 天以内;亚急性期:发病1530 天;慢性期:发病30天;本指南提及的早期,包括急性期和亚急性期。13.14.早期治早期治疗-抗凝抗凝疗法法抗凝:抗凝是抗凝:抗凝是 DVT DVT 的基本治的基本治疗,抑制血栓蔓延、有利于血栓,抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通,自溶和管腔再通,但但对已已经形成的血栓没有作用。形成的血栓没有作用。治治疗方案方案 :急性期:急性期 DVTDV
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