膀胱癌治疗指南解读ppt课件.pptx
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1、2014版膀胱癌诊断治疗指南郭留雄目目 录录1.1.膀胱癌膀胱癌的的流行病学流行病学2.2.膀胱癌膀胱癌的的诊断诊断3.3.非非肌层浸润性膀胱癌的治疗及肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访随访4.4.肌层肌层浸润性膀胱癌的治疗及浸润性膀胱癌的治疗及随访随访5.5.膀胱膀胱非尿路上皮非尿路上皮癌癌6.6.膀胱癌膀胱癌患者的生活质量与预后患者的生活质量与预后流行病学流行病学在我国,男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位,女性排在第十二位以后。20022002年我国膀胱癌年龄标准化发病率男性为3.8/103.8/10万,女性为1.4/101.4/10万。膀胱癌男性发病率为女性的3-43-4倍。且城市居民膀胱癌
2、死亡率明显高于农村。病病 因因 学学 膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程过程,既有内在的遗传因素,又,既有内在的遗传因素,又有外在的环境因素。有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。其他可能的致病因素还包括慢性感染(细菌、血吸虫及其他可能的致病因素还包括慢性感染(细菌、血吸虫及HPVHPV感染等)、应用化疗药感染等)、应用化疗药物环磷酰胺、滥用含有非那西汀的止痛药、近期及远期的盆腔放疗史、长期饮用砷物环磷酰胺、滥用含有非那西汀的止痛药、近期及远期的
3、盆腔放疗史、长期饮用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味剂及染发。含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味剂及染发。膀胱癌还可能与遗传有关膀胱癌还可能与遗传有关 病病 因因 学学 尿尿路路上上皮皮肿肿瘤瘤具具有有时时间间和和空空间间的的多多中中心心性性,上上尿尿路路尿尿路路上上皮皮肿肿瘤瘤病病史史是是膀膀胱胱尿尿路路上上皮皮癌癌的的重重要要危危险险因因素素。上上尿尿路路尿尿路路上上皮皮癌癌治治疗疗后后出出现膀胱癌的风险累计达现膀胱癌的风险累计达15%-50%15%-50%。目前尚无可靠的指标对膀胱癌的发病风险进行预测。目前尚无可靠的指标对膀胱癌的发病风险进行预测。目目 录录1.1.膀胱癌膀胱癌的
4、的流行病学流行病学2.2.膀胱癌膀胱癌的的诊断诊断3.3.非非肌层浸润性膀胱癌的治疗及肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访随访4.4.肌层肌层浸润性膀胱癌的治疗及浸润性膀胱癌的治疗及随访随访5.5.膀胱膀胱非尿路上皮非尿路上皮癌癌6.6.膀胱癌膀胱癌患者的生活质量与预后患者的生活质量与预后膀胱癌的临床表现膀胱癌的临床表现典型症状:间歇性全程无痛血尿典型症状:间歇性全程无痛血尿常见症状:膀胱刺激征和盆腔疼痛常见症状:膀胱刺激征和盆腔疼痛其他症状:腰痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留其他症状:腰痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留晚期症状:消瘦、肾功能不全、腹痛、骨痛晚期症状:消瘦、肾功能不全、腹痛、骨痛膀胱癌的影
5、像学检查膀胱癌的影像学检查超声:一线检查方法超声:一线检查方法(经腹、经直肠、经尿道经腹、经直肠、经尿道)。IVUIVU:鉴别上尿路肿瘤,明确是否肾积水。:鉴别上尿路肿瘤,明确是否肾积水。CTCT:评估膀胱癌浸润范围,:评估膀胱癌浸润范围,CTUCTU可代替可代替IVUIVU。MRIMRI:评估肿瘤分期优于:评估肿瘤分期优于CTCT,对造影剂过敏时可行。,对造影剂过敏时可行。MRUMRU;判断骨转移优于;判断骨转移优于CTCT及骨及骨ECTECT。骨扫描:明确有无骨转移。骨扫描:明确有无骨转移。胸片:排除肺部转移,胸片:排除肺部转移,CTCT优于胸片。优于胸片。PET-CTPET-CT:判断淋
6、巴结转移优于:判断淋巴结转移优于CTCT和和MRIMRI,用于判断术前淋巴结转移及软,用于判断术前淋巴结转移及软组织肿块鉴别,术后随访。组织肿块鉴别,术后随访。尿细胞学及肿瘤标志物检查尿细胞学及肿瘤标志物检查尿细胞学尿细胞学:是术前诊断和术后随访的主要方法。:是术前诊断和术后随访的主要方法。尿尿膀膀胱胱癌癌标标志志物物:尿尿荧荧光光原原位位杂杂交交技技术术(FISHFISH)具具有有较较高高的的敏敏感感性性和和特异性,已应用于临床。特异性,已应用于临床。到到目目前前为为止止,仍仍然然没没有有一一种种更更理理想想的的标标志志物物能能够够取取代代膀膀胱胱镜镜和和尿尿细细胞胞学检查。学检查。内镜检查
7、内镜检查 膀胱镜:最可靠的方法,用软性膀胱镜更佳。膀胱镜:最可靠的方法,用软性膀胱镜更佳。对对非非肌肌层层浸浸润润性性膀膀胱胱癌癌,在在尿尿细细胞胞学学阳阳性性而而膀膀胱胱粘粘膜膜正正常常,怀怀疑疑有有原原位癌时,应考虑随机活检。位癌时,应考虑随机活检。诊诊断断性性经经尿尿道道电电切切术术(TURTUR):影影像像学学发发现现膀膀胱胱肿肿瘤瘤,可可直直接接行行TURTUR,省略膀胱镜检查。注意尽量避免烧灼。省略膀胱镜检查。注意尽量避免烧灼。组织病理学组织病理学恶性恶性程度分级程度分级 WHO 1973 WHO 2004 乳头状瘤 乳头状瘤 尿路上皮癌 1级,分化良好 低度恶性潜能尿路上皮乳头状
8、瘤 低级别尿路上皮癌 尿路上皮癌 2级,中度分化高级别尿路上皮癌 尿路上皮癌3级,分化不良新的分类主要主要基于光镜下的显微组织特征,相关形态特征和组织结构。组织病理学组织病理学分期分期UICC 2009 TNMTNM分期分期T(T(原发肿瘤)Tx Tx 原发肿瘤无法评估 T0 T0 无原发肿瘤证据 Ta Ta 非浸润性乳头状癌 Tis Tis 原位癌(扁平癌)T1 T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织 T2 T2 肿瘤侵犯肌层 T2a T2a 肿瘤侵犯浅肌层 (内侧半)T2b T2b 肿瘤侵犯深肌层 (外侧半)T3 T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3a T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3b
9、T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 (膀胱外肿块)T4 T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织,如前列腺、子宫、阴道、盆壁 和腹壁 T4a T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道 T4b T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁TNM分期分期N(N(区域淋巴结)Nx Nx 区域淋巴结无法评估 N0 N0 无区域淋巴结转移 N1 N1 真骨盆区(髂内、闭孔、髂外,或骶前)单个淋巴 结转移 N2 N2 真骨盆区(髂内、闭孔、髂外,或骶前)多个淋巴结转移 N3 N3 髂总淋巴结转移M(M(远处转移)Mx Mx 远处转移无法评估 M0 M0 无远处转移 M1 M1 远处转移 1 1膀膀胱胱肿肿瘤瘤患患者者需需询询问问病病史
10、史,做做体体格格检检查查、尿尿常常规规、B B超超、尿尿脱脱落落细细胞胞学学、IVUIVU或或泌泌尿尿系系CT/MRICT/MRI检查及胸片。检查及胸片。2 2对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TURTUR。3 3对对怀怀疑疑原原位位癌癌、尿尿脱脱落落细细胞胞学学阳阳性性而而无无明明确确粘粘膜膜异异常常者者应应考考虑虑随随机机活活检检,可可选选择择荧荧光光或或NIBNIB膀胱镜膀胱镜。4 4对肌层浸润性膀胱癌疑有骨转移者,可选择骨扫描检查。对肌层浸润性膀胱癌疑有骨转移者,可选择骨扫描检查。5.5.尿尿膀膀胱胱癌癌标标志志
11、物物是是一一种种无无创创检检查查方方法法,对对可可疑疑尿尿路路上上皮皮肿肿瘤瘤或或中中高高危危术术后后患患者者,可可选选择择使使用。用。6.6.膀膀胱胱癌癌分分期期系系统统:推推荐荐采采用用膀膀胱胱癌癌2009 2009 第第7 7版版 TNMTNM分分期期系系统统(UICCUICC)。建建议议使使用用WHOWHO 20042004分分级法进行组织学分级。级法进行组织学分级。推推 荐荐 意意 见见膀胱癌的诊断策略膀胱癌的诊断策略NMIBCMIBCNMIBC的的诊断策略诊断策略MIBC的的诊断策略诊断策略目目 录录1.1.膀胱癌膀胱癌的的流行病学流行病学2.2.膀胱癌膀胱癌的的诊断诊断3.3.非
12、非肌层浸润性膀胱癌的治疗及肌层浸润性膀胱癌的治疗及随访随访4.4.肌层肌层浸润性膀胱癌的治疗及浸润性膀胱癌的治疗及随访随访5.5.膀胱膀胱非尿路上皮非尿路上皮癌癌6.6.膀胱癌膀胱癌患者的生活质量与预后患者的生活质量与预后NMIBC的危险度分级的危险度分级低危:原发、单发TaG1、直径3cm,没有CIS(需同时具备)。中危:所有不包含在低危和高危之间的情况。高危:以下任一项 T1期肿瘤 G3 CIS 同时具备多发、复发、直径3cm的 TaG1G2NMIBC的手术治疗的手术治疗经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)(TURBT)既是诊断方法又是治疗方法。为肿瘤的准确病理分级分期提供依据。但中高级别T
13、1T1期膀胱癌首次电切术后肿瘤残余率可达33.8-36%33.8-36%。NMIBC的手术治疗的手术治疗二次TURTUR指征:首次TURBT不充分。首次电切标本中没有肌层组织,TaG1肿瘤和单纯CIS除外。T1期肿瘤。G3肿瘤,单纯CIS除外。推荐术后2-6周行二次电切,原肿瘤部位要再次切除NMIBC的其他手术治疗的其他手术治疗 经尿道激光手术 光动力治疗 膀胱部分切除术 仅用于极少数孤立的、低级别的膀胱憩室内肿瘤 根治性膀胱切除术 对于BCGBCG治疗失败的患者,强烈推荐此法。即刻根治性膀胱切除术:多发复发高级别肿瘤;高级别T1T1期肿瘤;高级别肿瘤合并CISCIS。灌注治疗灌注治疗推荐TU
14、RBTTURBT术后尽快行即刻膀胱灌注化疗,应在术后24h24h内完成。若有膀胱穿孔或术后严重血尿不推荐。低危NMIBCNMIBC不推荐维持膀胱灌注化疗推荐灌注方案:早期灌注(诱导灌注)术后4-84-8周qWqW,维持灌注:6-126-12月qMqM灌注药物:吡柔比星、表柔比星、多柔比星、羟基喜树碱、丝裂霉素、吉西他滨主要副作用:化学性膀胱炎、血尿免疫治疗免疫治疗 BCG灌注治疗绝对适应证:高危NMIBC、CIS;相对适应证:中危NMIBC。禁止术后即刻灌注!通常术后2周开始。推荐灌注方案:6 6周灌注诱导免疫应答,3 3周灌注强化免疫应答;维持灌注1 1年 灌注标准剂量:81-150mg81
15、-150mg。中危NMIBCNMIBC推荐1/31/3标准剂量 主要副作用:膀胱刺激症、血尿、全身流感样症状。少见副作用:结核性败血症、前列腺炎、睾丸附睾炎、肝炎。膀胱原位癌膀胱原位癌的的治疗治疗 膀胱原位癌膀胱原位癌(CIS)(CIS)虽然虽然属于属于NMIBCNMIBC,但却是高度恶性肿瘤,但却是高度恶性肿瘤。治疗方案:治疗方案:TURBT+BCGTURBT+BCG灌注灌注 根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术 TURBT+BCGTURBT+BCG灌注后灌注后9 9个月未达到肿瘤完全缓解、复发、进展则推荐根个月未达到肿瘤完全缓解、复发、进展则推荐根治手术。治手术。CISCIS累及前列腺部尿道时
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