第二篇-晚期癌症患者的症状控制ppt课件.ppt
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1、第二篇第二篇第二篇第二篇 晚期癌症患者的症状控制晚期癌症患者的症状控制晚期癌症患者的症状控制晚期癌症患者的症状控制第七章第七章 晚期肿瘤的急症晚期肿瘤的急症结结结结 论论论论l肿瘤的特点:发病率高、死亡率高、转移率高、治愈率肿瘤的特点:发病率高、死亡率高、转移率高、治愈率低、生存率低低、生存率低l肿瘤是严重危害人类健康的疾病肿瘤是严重危害人类健康的疾病l防治肿瘤是防治肿瘤是2121世纪的重要一环世纪的重要一环l姑息治疗可能贯穿肿瘤病人的整个治疗过程姑息治疗可能贯穿肿瘤病人的整个治疗过程肿瘤急症?肿瘤急症?肿瘤急症?肿瘤急症?就是引起恶性肿瘤病人急性发病、严重影响病人生就是引起恶性肿瘤病人急性发
2、病、严重影响病人生命、需要紧急处理的病症。命、需要紧急处理的病症。恶性肿瘤病人和需要紧急处理。恶性肿瘤病人和需要紧急处理。考虑三个方面考虑三个方面考虑三个方面考虑三个方面l肿瘤本身引起的急症肿瘤本身引起的急症?l肿瘤治疗引起的急症肿瘤治疗引起的急症?l肿瘤病人原有复杂疾病急性发作肿瘤病人原有复杂疾病急性发作?肿瘤急症范围肿瘤急症范围肿瘤急症范围肿瘤急症范围l心血管急症心血管急症l神经系统急症神经系统急症l代谢急症代谢急症l呼吸系统急症呼吸系统急症l消化道急症消化道急症l肝胆胰急症肝胆胰急症l骨科急症骨科急症l疼痛急症疼痛急症l精神病学急症精神病学急症l感染急症感染急症l血液系统急症血液系统急症
3、l泌尿系统急症泌尿系统急症l药物相关急症药物相关急症l放射性肿瘤急症放射性肿瘤急症l儿科急症儿科急症常见肿瘤急症常见肿瘤急症常见肿瘤急症常见肿瘤急症l上腔静脉综合症上腔静脉综合症l脊髓压迫症脊髓压迫症l颅内高压颅内高压l高钙血症高钙血症l心包积液心包积液l恶性胸腔积液恶性胸腔积液l高尿酸血症高尿酸血症l肿瘤溶解综合症肿瘤溶解综合症一、上腔静脉综合征概述一、上腔静脉综合征概述一、上腔静脉综合征概述一、上腔静脉综合征概述 上腔静脉综合征(上腔静脉综合征(Superior Superior Vena Caval SyndromeVena Caval Syndrome,SVCSSVCS)是临床上最常见
4、的肿瘤急症之一。上腔是临床上最常见的肿瘤急症之一。上腔静脉位于上纵隔右前方,升主动脉和右静脉位于上纵隔右前方,升主动脉和右主支气管之间,周围为右主支气管、动主支气管之间,周围为右主支气管、动脉、胸腺及淋巴结链所包绕,长约脉、胸腺及淋巴结链所包绕,长约6 68cm8cm。上腔静脉汇集头、颈、上肢、上。上腔静脉汇集头、颈、上肢、上胸部的血液,回流至右心房。因其管壁胸部的血液,回流至右心房。因其管壁薄、腔内压力低,且大部分包埋在心包薄、腔内压力低,且大部分包埋在心包反折内,移动度较小,故易受外来压迫反折内,移动度较小,故易受外来压迫而阻塞,造成流经上腔静脉的血流受阻而阻塞,造成流经上腔静脉的血流受阻
5、而引发一系列综合征。而引发一系列综合征。上腔静脉综合征的临床表现,取决于起上腔静脉综合征的临床表现,取决于起病的缓急、梗阻部位、阻塞程度及侧支病的缓急、梗阻部位、阻塞程度及侧支循环的形成情况而有所不同。初期可能循环的形成情况而有所不同。初期可能仅有轻度的颜面部肿胀,这些细微改变仅有轻度的颜面部肿胀,这些细微改变不能引起患者的注意。但是,如果是血不能引起患者的注意。但是,如果是血栓形成造成血管腔狭窄,症状和体征可栓形成造成血管腔狭窄,症状和体征可能出现的非常突然。具体表现包括:能出现的非常突然。具体表现包括:)呼吸困难)呼吸困难 有有63%63%的患者发生,)是最的患者发生,)是最常见的症状。系
6、由喉部、气管与支气管常见的症状。系由喉部、气管与支气管水肿引起,)可以伴发咳嗽、声嘶和喘水肿引起,)可以伴发咳嗽、声嘶和喘鸣,)平卧或前倾时加重。鸣,)平卧或前倾时加重。)面部、颈部、躯干上部和双上肢水肿,)面部、颈部、躯干上部和双上肢水肿,)约)约50%50%的患者发生。的患者发生。)颈静脉充盈、胸部和上腹部浅表侧支)颈静脉充盈、胸部和上腹部浅表侧支静脉曲张、皮肤发绀,)发生率约静脉曲张、皮肤发绀,)发生率约54%54%66%66%。)咽部水肿,)可导致吞咽困难。)咽部水肿,)可导致吞咽困难。)眶周水肿,)结合膜充血,)可伴有)眶周水肿,)结合膜充血,)可伴有眼球突出。眼球突出。)脑水肿、颅
7、内高压及视乳头水肿,)脑水肿、颅内高压及视乳头水肿,)可引起头痛、眩晕、惊厥、视觉与意识可引起头痛、眩晕、惊厥、视觉与意识障碍以至昏迷。障碍以至昏迷。)周围静脉压升高,)两上肢静脉压高)周围静脉压升高,)两上肢静脉压高于下肢,)肘前静脉压常升至于下肢,)肘前静脉压常升至303050cm50cm水柱。水柱。(一)影像学诊断(一)影像学诊断通过症状、体征和胸片中纵隔的大包块等,本病通过症状、体征和胸片中纵隔的大包块等,本病的诊断一般不困难。多数患者胸片上可见上纵隔的诊断一般不困难。多数患者胸片上可见上纵隔(757580%80%为右侧)肿块,有肺和肺门淋巴结病变为右侧)肿块,有肺和肺门淋巴结病变的占
8、的占50%50%以上。既往认为确诊需要行上腔静脉造影以上。既往认为确诊需要行上腔静脉造影并同时评估血管狭窄的程度,现在更青睐并同时评估血管狭窄的程度,现在更青睐CTCT和和MRIMRI扫描。扫描。CTCT和和MRIMRI对对SCVSSCVS的诊断意义在于:的诊断意义在于:可清楚可清楚地显示胸内结构;地显示胸内结构;显示上腔静脉受阻的具体部显示上腔静脉受阻的具体部位;位;有助于了解侧支循环的情况;有助于了解侧支循环的情况;指导经皮指导经皮穿刺活检;穿刺活检;帮助放疗医师准确定位及监测治疗帮助放疗医师准确定位及监测治疗效果。效果。如果需要进行病因诊断,可考虑组织学如果需要进行病因诊断,可考虑组织学
9、诊断。诊断。肿瘤导致的脊髓压迫症多数是由于肿瘤肿瘤导致的脊髓压迫症多数是由于肿瘤转移至椎体或椎骨导致,少数是由于椎转移至椎体或椎骨导致,少数是由于椎旁软组织直接蔓延造成。其中旁软组织直接蔓延造成。其中70%70%的病的病灶为溶骨性病灶,灶为溶骨性病灶,10%10%为成骨性,为成骨性,20%20%为为混合性。高于混合性。高于85%85%的病例的骨转移病灶的病例的骨转移病灶多于多于1 1个。肿瘤转移至脊髓的途径包括:个。肿瘤转移至脊髓的途径包括:85%85%的肿瘤经血行转移至脊柱,然后的肿瘤经血行转移至脊柱,然后再突入椎管;再突入椎管;101012%12%的肿瘤转移至的肿瘤转移至椎旁引起椎间隙狭窄
10、,椎间盘突出进入椎旁引起椎间隙狭窄,椎间盘突出进入椎管;椎管;1 13%3%经血循环或淋巴引流直经血循环或淋巴引流直接进入椎管内。接进入椎管内。研究发现神经损害的可逆性取决于压迫研究发现神经损害的可逆性取决于压迫的范围大小,压迫的速度和持续时间的的范围大小,压迫的速度和持续时间的长短。脊髓麻痹发生在压迫后的长短。脊髓麻痹发生在压迫后的7575分钟,分钟,用外科方法在用外科方法在9 9小时内解除压迫,脊髓小时内解除压迫,脊髓麻痹可以恢复。压迫时间达到麻痹可以恢复。压迫时间达到20204848小小时所致的脊髓麻痹,在时所致的脊髓麻痹,在3 37 7天内行外科天内行外科减压术可获得改善。如果压迫是渐
11、进性,减压术可获得改善。如果压迫是渐进性,而不是迅速发生的,神经损伤很可能是而不是迅速发生的,神经损伤很可能是可逆的。因此,一旦发生脊髓麻痹,在可逆的。因此,一旦发生脊髓麻痹,在可能的情况下尽快手术减压,以使脊髓可能的情况下尽快手术减压,以使脊髓恢复部分功能。恢复部分功能。1 1姑息性放射治疗姑息性放射治疗 放疗可迅速改善放疗可迅速改善症状和神经功能。症状和神经功能。治疗有两个目的:降低血钙水平和对病治疗有两个目的:降低血钙水平和对病因治疗。当血钙轻、中度升高而患者无因治疗。当血钙轻、中度升高而患者无症状时,适量水化和及时的抗肿瘤治疗症状时,适量水化和及时的抗肿瘤治疗即可(化疗、放疗或手术)。
12、严重的高即可(化疗、放疗或手术)。严重的高钙血症可以威胁生命,要积极治疗。钙血症可以威胁生命,要积极治疗。2 2双膦酸盐双膦酸盐 对于有症状的中度血钙升对于有症状的中度血钙升高时,可使用帕米膦酸盐或唑来膦酸。高时,可使用帕米膦酸盐或唑来膦酸。肾功减退的患者要慎用。下颌骨坏死是肾功减退的患者要慎用。下颌骨坏死是双膦酸盐罕见的副作用,一旦发生要请双膦酸盐罕见的副作用,一旦发生要请牙医或颌面外科医生诊治。牙医或颌面外科医生诊治。肿瘤溶解综合征(肿瘤溶解综合征(tumor lysis tumor lysis syndromesyndrome,TLSTLS)是大量肿瘤细胞迅速)是大量肿瘤细胞迅速死亡、细
13、胞内成分释放入血液循环,导死亡、细胞内成分释放入血液循环,导致包括高尿酸血症、高钾血症、高磷血致包括高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症等代谢紊乱,最终发生急症和低钙血症等代谢紊乱,最终发生急性少尿性肾衰竭的一组临床综合征。性少尿性肾衰竭的一组临床综合征。2 2高钾血症高钾血症 高钾血症通常发生于化疗高钾血症通常发生于化疗开始后的开始后的12124848小时内。一旦发生高钾小时内。一旦发生高钾或低钙血症,应该即刻作心电图,心电或低钙血症,应该即刻作心电图,心电监护直到电解质异常被纠正。监护直到电解质异常被纠正。l机机械械性性压压迫迫病病变变引引起起的的脊脊髓髓及及脊脊神神经经根根机机能能缺
14、缺陷陷统统称称为为脊脊髓髓压压迫迫症症(compression(compression of of spinal spinal cord)cord)。包包括括椎椎管管内内、椎椎管管本本身身以以及及侵侵入入椎椎管管内内的的病病变变。虽虽然然它它们们的的组组织织学学特特性性不不同同,但但其其造造成成损损害害的的病病理理生生理理、临临床床表表现现和和治治疗疗原原则则很很多多相相同同,常常见见疾疾病病为为:肿肿瘤瘤、血肿、感染性肉芽肿、椎间盘突出及椎管狭窄等。血肿、感染性肉芽肿、椎间盘突出及椎管狭窄等。常见病因:常见病因:常见病因:常见病因:(一)外压性:来自上腔静脉外部压迫造成的血流受阻。(一)外压
15、性:来自上腔静脉外部压迫造成的血流受阻。(一)外压性:来自上腔静脉外部压迫造成的血流受阻。(一)外压性:来自上腔静脉外部压迫造成的血流受阻。1 1 1 1肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 主要通过直接压迫或浸润、淋巴结转移造成的肿主要通过直接压迫或浸润、淋巴结转移造成的肿主要通过直接压迫或浸润、淋巴结转移造成的肿主要通过直接压迫或浸润、淋巴结转移造成的肿大淋巴结压迫等方式导致血流受阻。大淋巴结压迫等方式导致血流受阻。大淋巴结压迫等方式导致血流受阻。大淋巴结压迫等方式导致血流受阻。2 2 2 2非恶性疾病非恶性疾病非恶性疾病非恶性疾病 约约约约21%21%21%21%的病例为非肿瘤性的疾病造成,如胸的病例为非肿
16、瘤性的疾病造成,如胸的病例为非肿瘤性的疾病造成,如胸的病例为非肿瘤性的疾病造成,如胸骨后甲状腺、结节病、淋巴结结核、放疗后或特发性纵膈骨后甲状腺、结节病、淋巴结结核、放疗后或特发性纵膈骨后甲状腺、结节病、淋巴结结核、放疗后或特发性纵膈骨后甲状腺、结节病、淋巴结结核、放疗后或特发性纵膈纤维化、梅毒性主动脉瘤等。纤维化、梅毒性主动脉瘤等。纤维化、梅毒性主动脉瘤等。纤维化、梅毒性主动脉瘤等。(二)阻塞性:恶性肿瘤患者体内的高凝状态、深静脉置(二)阻塞性:恶性肿瘤患者体内的高凝状态、深静脉置(二)阻塞性:恶性肿瘤患者体内的高凝状态、深静脉置(二)阻塞性:恶性肿瘤患者体内的高凝状态、深静脉置管或起搏器引
17、起的血栓。管或起搏器引起的血栓。管或起搏器引起的血栓。管或起搏器引起的血栓。(三三三三)回流性:血管纤维化回流性:血管纤维化回流性:血管纤维化回流性:血管纤维化chronic chronic chronic chronic fibrosis(scarring)fibrosis(scarring)fibrosis(scarring)fibrosis(scarring)、心包炎、先天性心脏病、动脉瘤(、心包炎、先天性心脏病、动脉瘤(、心包炎、先天性心脏病、动脉瘤(、心包炎、先天性心脏病、动脉瘤(aortic aneurysmaortic aneurysmaortic aneurysmaortic
18、aneurysm)等。)等。)等。)等。l临床表现:临床表现:1 1、呼吸困难(、呼吸困难(difficulty breathing difficulty breathing):):63%63%的发生率,最常的发生率,最常见的症状,可伴发咳嗽(见的症状,可伴发咳嗽(coughing coughing)、气促()、气促(shortness of shortness of breath breath)、胸痛、声嘶等,平卧时加重。)、胸痛、声嘶等,平卧时加重。2 2、面部、颈部、躯干上部、双上肢水肿(、面部、颈部、躯干上部、双上肢水肿(swelling of the swelling of the
19、face,neck,upper body,and arms face,neck,upper body,and arms),),50%50%发生率发生率3 3、颈静脉充盈、胸壁和上腹部浅静脉曲张,皮肤发绀(、颈静脉充盈、胸壁和上腹部浅静脉曲张,皮肤发绀(the the skin may turn blue due to lack of oxygen skin may turn blue due to lack of oxygen),),54-66%54-66%的发的发生率。生率。4 4、咽喉部水肿可引起吞咽困难(、咽喉部水肿可引起吞咽困难(difficulty swallowing diffic
20、ulty swallowing)。)。5 5、眶周水肿,结合膜充血可伴有眼球突出。、眶周水肿,结合膜充血可伴有眼球突出。6 6、脑水肿、颅内压高可引起头痛、视物不清、眩晕、意识障碍等。、脑水肿、颅内压高可引起头痛、视物不清、眩晕、意识障碍等。7 7、周围静脉压升高,两上肢静脉压高于下肢。、周围静脉压升高,两上肢静脉压高于下肢。引起上腔静脉综合征的疾病引起上腔静脉综合征的疾病引起上腔静脉综合征的疾病引起上腔静脉综合征的疾病诊断诊断YahalomMurray医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院肺癌肺癌271(65%)452(71%)393(78%)恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤34(8%)62(10%)58(12%
21、)恶性胸腺瘤恶性胸腺瘤-23(4.5%)其他肿瘤其他肿瘤40(10%)51(8%)28(5.5%)非肿瘤非肿瘤50(12%)34(5%)-不明不明21(5%)36(6%)-总计总计415(100%)636(100%)502(100%)肺癌引起肺癌引起肺癌引起肺癌引起SVCSSVCSSVCSSVCS的病理类型的病理类型的病理类型的病理类型组织学诊断组织学诊断YahalomMurray医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院小细胞癌小细胞癌142(38%)171(38%)120(31%)鳞癌鳞癌97(26%)281(62%)47(12%)腺癌腺癌52(14%)-19(5%)大细胞癌大细胞癌43(12%)-17
22、(4%)未分型未分型34(9%)-190(48%)总计总计370(100%)452(100%)393(100%)上腔静脉综合征的症状上腔静脉综合征的症状上腔静脉综合征的症状上腔静脉综合征的症状临床表现临床表现YahalomMurray医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院呼吸困难呼吸困难63%57.8%86%面部肿胀面部肿胀50%66.2%19%咳嗽咳嗽24%27.9%93%上肢肿胀上肢肿胀18%-27%胸痛胸痛15%9.1%65%吞咽困难吞咽困难9%2.0%5%咯血咯血-1.5%53%晕厥晕厥-2.1%1.8%总计总计370(100%)657(100%)502(100%)上腔静脉综合征的体征上腔静脉综
23、合征的体征上腔静脉综合征的体征上腔静脉综合征的体征临床表现临床表现YahalomYahalomMurrayMurray医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院颈静脉曲张颈静脉曲张66%66%-80%80%胸壁静脉曲张胸壁静脉曲张54%54%-65%65%腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张-15%15%面部水肿面部水肿46%46%-81%81%发绀发绀20%20%-5%5%面部充血面部充血19%19%-10%10%上肢水肿上肢水肿14%14%15.8%15.8%31%31%声带麻痹声带麻痹-10%10%总计总计370(100%)370(100%)657(100%657(100%)502(100%)502(100%)诊
24、断诊断诊断诊断1 1、临床症状、体征、临床症状、体征2 2、影像学诊断:、影像学诊断:X X线(少用)、线(少用)、CTCT和和MRIMRI检查,其优势:可检查,其优势:可清楚显示胸内结构、显示上腔静脉受阻的具体部位、有清楚显示胸内结构、显示上腔静脉受阻的具体部位、有助于了解侧支循环情况、指导经皮穿刺活检部位、帮助助于了解侧支循环情况、指导经皮穿刺活检部位、帮助放疗科医师治疗定位、进行治疗后疗效评价的判定。放疗科医师治疗定位、进行治疗后疗效评价的判定。3 3、组织学诊断、组织学诊断 肿瘤确诊的依据。肿瘤确诊的依据。(。(一)缓解症状(一)缓解症状1.1.利尿剂利尿剂 202040mg40mg速
25、尿静推,对缓解颈、面部以及上速尿静推,对缓解颈、面部以及上肢水肿有效,但一般不鼓励脱水治疗以免引起血栓形成,肢水肿有效,但一般不鼓励脱水治疗以免引起血栓形成,应用利尿剂时应注意电解质紊乱。应用利尿剂时应注意电解质紊乱。2.2.糖皮质激素糖皮质激素 口服或静脉应用口服或静脉应用16mg16mg地塞米松,一般用地塞米松,一般用3 35 5天。地塞米松的临床受益尚不明确,在淋巴瘤患者,天。地塞米松的临床受益尚不明确,在淋巴瘤患者,可能存在淋巴细胞溶解作用以减轻肿瘤负荷,在其它肿可能存在淋巴细胞溶解作用以减轻肿瘤负荷,在其它肿瘤患者,糖皮质激素能抑制正常组织内的炎性反应瘤患者,糖皮质激素能抑制正常组织
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