癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗ppt课件.ppt
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1、癌痛、急性疼痛和重度慢癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗性疼痛的规范化治疗疼痛相关概念疼痛相关概念癌痛及规范化治疗癌痛及规范化治疗急性疼痛及规范化治疗急性疼痛及规范化治疗重度慢性疼痛及规范化治疗重度慢性疼痛及规范化治疗内内 容容1-1疼痛的定义疼痛的定义“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的的不愉快感觉不愉快感觉和和情感体验情感体验。”-1979年,世界卫生组织(年,世界卫生组织(WHO)1994年,国际疼痛学会(年,国际疼痛学会(IASP)一种主观感受:组织损伤引起一种主观感受:组织损伤引起一种情绪体验:导致不愉快的感觉一种情绪体验:导致不愉快的感觉一
2、种心理状态:躯体原因外的心理因素一种心理状态:躯体原因外的心理因素l改变患者行为及生活方式改变患者行为及生活方式l影响患者生活质量影响患者生活质量l增加患者及家庭心理负担增加患者及家庭心理负担l延长治疗时间,增加治疗费用延长治疗时间,增加治疗费用按解剖部位分类按解剖部位分类头痛腹痛关节痛三叉神经痛带状疱疹肋间神经痛按疼痛程度分类按疼痛程度分类轻度轻度中度中度重度重度按持续时间分类按持续时间分类相对短暂的持续时间相对短暂的持续时间(数小时或数周(数小时或数周,通常通常3个月)个月)术后疼痛术后疼痛损伤损伤持续时间较长(数月持续时间较长(数月或数年,或数年,36个月个月)通常伴随疾病进展通常伴随疾
3、病进展非癌性疼痛或癌性疼非癌性疼痛或癌性疼痛痛急性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛按病理特性分类按病理特性分类Nociceptive伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛Neuropathic神经病理性疼痛神经病理性疼痛Mixed混合性疼痛混合性疼痛Central中枢性中枢性Peripheral周围性周围性 Non-inflammatory 非炎性非炎性Inflammatory炎性炎性评估内容及方法:评估内容及方法:l 疼痛部位及范围疼痛部位及范围l 疼痛性质:钝痛、锐痛、放电性痛等疼痛性质:钝痛、锐痛、放电性痛等l 疼痛程度:疼痛程度:NRSNRS等等l 疼痛发作相关因素:活动诱导、环境等疼痛发作相关因素
4、:活动诱导、环境等l 疼痛对生活质量的影响:睡眠、饮食、情绪等疼痛对生活质量的影响:睡眠、饮食、情绪等l 疼痛治疗史疼痛治疗史l疼痛的程度评估疼痛的程度评估数字分级法数字分级法(NRS)数字分级法用数字分级法用010代表不同程度的疼痛,代表不同程度的疼痛,0为无痛,为无痛,10为剧痛。为剧痛。根据主诉疼痛的根据主诉疼痛的程度分级法程度分级法(VRS法法)分级分级描述描述0 级级无疼痛无疼痛I 级级(轻度轻度)有疼痛,烦恼,略微影响日常活动有疼痛,烦恼,略微影响日常活动II级级(中度中度)疼痛明显,明显影响日常活动疼痛明显,明显影响日常活动III级级(重度重度)疼痛剧烈,不能忍受,无法进行日常活
5、动疼痛剧烈,不能忍受,无法进行日常活动视觉模拟法视觉模拟法(VAS评分评分)划一条长线划一条长线(一般长为一般长为10cm),一端代表无痛,另一端代表剧痛,一端代表无痛,另一端代表剧痛,让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划划的位置估计患者的疼痛程度。的位置估计患者的疼痛程度。Wong-Bakcr脸脸解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度,要求患者选择能够代表其解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度,要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。疼痛程度的表情。1-5疼痛的治疗疼痛的治疗药物治疗药物治疗多模式镇痛多模式镇痛
6、神经阻滞神经阻滞患者自控镇痛患者自控镇痛超前镇痛超前镇痛心理治疗心理治疗物理治疗物理治疗手术治疗手术治疗中医中药及针灸中医中药及针灸其他:电刺激、射频其他:电刺激、射频药物治疗药物治疗治疗药物分类治疗药物分类l麻醉性镇痛药:阿片类、局麻药等麻醉性镇痛药:阿片类、局麻药等l非甾体类抗炎药(非甾体类抗炎药(NSAIDs)l激素激素l抗抑郁药抗抑郁药l抗惊厥药抗惊厥药l其它其它 l l在外周应用局部麻醉药、在外周应用局部麻醉药、在外周应用局部麻醉药、在外周应用局部麻醉药、NSAIDsNSAIDs、阿片类药或其他、阿片类药或其他、阿片类药或其他、阿片类药或其他镇痛以及联合用局部麻醉药和肾上腺素受体激动
7、药进行外镇痛以及联合用局部麻醉药和肾上腺素受体激动药进行外镇痛以及联合用局部麻醉药和肾上腺素受体激动药进行外镇痛以及联合用局部麻醉药和肾上腺素受体激动药进行外周神经阻滞;周神经阻滞;周神经阻滞;周神经阻滞;l l 在脊髓水平应用局部麻醉药、阿片类药、肾上腺素受在脊髓水平应用局部麻醉药、阿片类药、肾上腺素受在脊髓水平应用局部麻醉药、阿片类药、肾上腺素受在脊髓水平应用局部麻醉药、阿片类药、肾上腺素受体激动药或其他镇痛药;体激动药或其他镇痛药;体激动药或其他镇痛药;体激动药或其他镇痛药;l l 在大脑皮质水平应用阿片类药或其他镇痛药;在大脑皮质水平应用阿片类药或其他镇痛药;在大脑皮质水平应用阿片类药
8、或其他镇痛药;在大脑皮质水平应用阿片类药或其他镇痛药;l l 上述技术之间的联合应用等。上述技术之间的联合应用等。上述技术之间的联合应用等。上述技术之间的联合应用等。多模式镇痛多模式镇痛神经阻滞神经阻滞用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及其神经节或交用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及其神经节或交感神经节,通过神经阻滞达到解除疼痛、改善血液循感神经节,通过神经阻滞达到解除疼痛、改善血液循环,治疗疼痛性疾病的目的。包括化学性和物理学两环,治疗疼痛性疾病的目的。包括化学性和物理学两种。化学性神经阻滞主要采用局部麻醉药阻滞传导功种。化学性神经阻滞主要采用局部麻醉药阻滞传导功能。物理性神经阻滞使用加热、加压或冷却
9、等物理方能。物理性神经阻滞使用加热、加压或冷却等物理方法阻断神经传导功能。法阻断神经传导功能。患者自控疼痛(患者自控疼痛(PCA)l患者感觉疼痛时,通过计算机控患者感觉疼痛时,通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物。量的药物。lPCA的临床分类的临床分类:静脉:静脉PCA(PCIA)、硬膜外、硬膜外PCA(PCEA)、皮下、皮下PCA(PCSA)或外周神经阻或外周神经阻滞滞PCA(PCNA),其中以,其中以PCIA和和PCEA在临床上最为常用。在临床上最为常用。超前镇痛超前镇痛l 概念:概念:保护外周及中枢神经系统免受伤害性刺激的传入,并保护外周及中枢
10、神经系统免受伤害性刺激的传入,并预防疼痛传递相关的病理性改变预防疼痛传递相关的病理性改变l 用药时间点:用药时间点:组织损伤发生前开始使用镇痛治疗,并在手术中及手组织损伤发生前开始使用镇痛治疗,并在手术中及手术后维持使用术后维持使用l 治疗目的:治疗目的:防止术中及术后急性疼痛;防止术中及术后急性疼痛;防止中枢神经系统发生疼痛相关的病理改变;防止中枢神经系统发生疼痛相关的病理改变;防止术后持续疼痛及慢性疼痛的发生防止术后持续疼痛及慢性疼痛的发生l l 疼痛作为一种疾病或疾病伴发的症状,常常引起患者的疼痛作为一种疾病或疾病伴发的症状,常常引起患者的疼痛作为一种疾病或疾病伴发的症状,常常引起患者的
11、疼痛作为一种疾病或疾病伴发的症状,常常引起患者的心理问题,突出表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍等,严重影心理问题,突出表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍等,严重影心理问题,突出表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍等,严重影心理问题,突出表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍等,严重影响了患者的生活质量。响了患者的生活质量。响了患者的生活质量。响了患者的生活质量。l l 进行疼痛治疗的同时积极关注患者的心理问题,并采取进行疼痛治疗的同时积极关注患者的心理问题,并采取进行疼痛治疗的同时积极关注患者的心理问题,并采取进行疼痛治疗的同时积极关注患者的心理问题,并采取相应对策,会使治疗更加人性化,使患者的尊严得到最大相应对策,会使治疗更加
12、人性化,使患者的尊严得到最大相应对策,会使治疗更加人性化,使患者的尊严得到最大相应对策,会使治疗更加人性化,使患者的尊严得到最大程度的保护。程度的保护。程度的保护。程度的保护。l l疼痛治疗时联合使用抗抑郁药、抗焦虑药有疼痛治疗时联合使用抗抑郁药、抗焦虑药有疼痛治疗时联合使用抗抑郁药、抗焦虑药有疼痛治疗时联合使用抗抑郁药、抗焦虑药有5050年的历年的历年的历年的历史了,临床证明有较好的效果史了,临床证明有较好的效果史了,临床证明有较好的效果史了,临床证明有较好的效果。心理治疗心理治疗l l 物理疗法的作用机制:利用物理因子对机体的刺激作物理疗法的作用机制:利用物理因子对机体的刺激作物理疗法的作
13、用机制:利用物理因子对机体的刺激作物理疗法的作用机制:利用物理因子对机体的刺激作用,引起各种反应,利用这些反应调节机体的生理功能,用,引起各种反应,利用这些反应调节机体的生理功能,用,引起各种反应,利用这些反应调节机体的生理功能,用,引起各种反应,利用这些反应调节机体的生理功能,影响机体的病理过程,消除病因达到治疗作用。影响机体的病理过程,消除病因达到治疗作用。影响机体的病理过程,消除病因达到治疗作用。影响机体的病理过程,消除病因达到治疗作用。l l 现代物理疗法包括:利用大自然的物理能源的日光疗现代物理疗法包括:利用大自然的物理能源的日光疗现代物理疗法包括:利用大自然的物理能源的日光疗现代物
14、理疗法包括:利用大自然的物理能源的日光疗法、气候疗法、海水浴疗法等以及利用人工物理因素的电法、气候疗法、海水浴疗法等以及利用人工物理因素的电法、气候疗法、海水浴疗法等以及利用人工物理因素的电法、气候疗法、海水浴疗法等以及利用人工物理因素的电疗法、电离空气疗法等。疗法、电离空气疗法等。疗法、电离空气疗法等。疗法、电离空气疗法等。物理治疗物理治疗由于神经痛的病因复杂,手术疗法效果有限,因此单由于神经痛的病因复杂,手术疗法效果有限,因此单由于神经痛的病因复杂,手术疗法效果有限,因此单由于神经痛的病因复杂,手术疗法效果有限,因此单纯针对疼痛进行手术已极为罕见。目前常用的手术方法包纯针对疼痛进行手术已极
15、为罕见。目前常用的手术方法包纯针对疼痛进行手术已极为罕见。目前常用的手术方法包纯针对疼痛进行手术已极为罕见。目前常用的手术方法包括外周神经切断术、脊髓神经前根或后根切断术、脊髓部括外周神经切断术、脊髓神经前根或后根切断术、脊髓部括外周神经切断术、脊髓神经前根或后根切断术、脊髓部括外周神经切断术、脊髓神经前根或后根切断术、脊髓部分切断术、交感神经切除术、三叉神经感觉根切断术以及分切断术、交感神经切除术、三叉神经感觉根切断术以及分切断术、交感神经切除术、三叉神经感觉根切断术以及分切断术、交感神经切除术、三叉神经感觉根切断术以及脑立体定向毁损手术等。脑立体定向毁损手术等。脑立体定向毁损手术等。脑立体
16、定向毁损手术等。手术治疗手术治疗l l中药内服和外治在国内有一定的应用中药内服和外治在国内有一定的应用l l针灸治疗:几乎适用于各种疼痛,从病针灸治疗:几乎适用于各种疼痛,从病因、因、病机及症状治疗等途径来发挥病机及症状治疗等途径来发挥作用。作用。中医中药和针灸中医中药和针灸疼痛相关概念疼痛相关概念癌痛及规范化治疗癌痛及规范化治疗急性疼痛及规范化治疗急性疼痛及规范化治疗重度慢性疼痛及规范化治疗重度慢性疼痛及规范化治疗内内 容容WHO:1982年年成立癌痛治疗专家委员会成立癌痛治疗专家委员会1986年年癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则2000年年国家麻药品管制政策平衡原则国家麻药品管
17、制政策平衡原则中中国:国:1990年年推行推行WHO癌痛三阶梯原则癌痛三阶梯原则1992年年卫生部与卫生部与WHO专家合办骨干培训专家合办骨干培训班班1990-至今至今推行数百场学习班和研讨会推行数百场学习班和研讨会癌痛治疗工作回顾及现状癌痛治疗工作回顾及现状癌痛治疗工作回顾及现状癌痛治疗工作回顾及现状l阿片类药物的供应与管理政策的变化阿片类药物的供应与管理政策的变化年年年年限量供应限量供应计划供应计划供应备案供应备案供应处方量调至每次处方处方量调至每次处方日用药剂量日用药剂量年年年年处方量不受药典中关于吗啡极量限制处方量不受药典中关于吗啡极量限制年年年年应尽量满足需使用麻醉药品患者的合应尽量
18、满足需使用麻醉药品患者的合理用药需求理用药需求年年年年控缓释剂型每张处方量延至日控缓释剂型每张处方量延至日年年年年l对阿片类药物处方政策调整的影响对阿片类药物处方政策调整的影响1-2规范化治疗规范化治疗癌痛的评估:癌痛的评估:癌痛治疗方法癌痛治疗方法l疼痛的评估疼痛的评估详见前述详见前述l肿瘤病史肿瘤病史l既往史与个人史既往史与个人史l体格检查及相关实验室检查体格检查及相关实验室检查癌痛治疗方法癌痛治疗方法l病因治疗:病因治疗:l规范化治疗规范化治疗 抗癌治疗:手术、放疗、化疗和生物治疗抗癌治疗:手术、放疗、化疗和生物治疗抗癌治疗:手术、放疗、化疗和生物治疗抗癌治疗:手术、放疗、化疗和生物治疗
19、 针对其它病因:合并症或伴发症治疗针对其它病因:合并症或伴发症治疗针对其它病因:合并症或伴发症治疗针对其它病因:合并症或伴发症治疗l规范化治疗规范化治疗每年进行更新每年进行更新循证医学为基础循证医学为基础简明扼要、全面周到简明扼要、全面周到“NCCNNCCN成人癌性疼痛治疗临床指引成人癌性疼痛治疗临床指引”“三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则”WHOWHO自自19841984年日内瓦会议开始向全球推广年日内瓦会议开始向全球推广用药的用药的“阶梯阶梯”概念,遵循项基本原则概念,遵循项基本原则 包括口服、经皮等包括口服、经皮等 简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度稳定的血药浓度 与静
20、脉注射同样有效与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药一、首选无创途径给药一、首选无创途径给药“三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则”非阿片类药物(非阿片类药物(非阿片类药物(非阿片类药物(NSAIDsNSAIDs)镇痛辅助药镇痛辅助药镇痛辅助药镇痛辅助药 弱效阿片类镇痛药弱效阿片类镇痛药弱效阿片类镇痛药弱效阿片类镇痛药 非阿片类药物非阿片类药物非阿片类药物非阿片类药物 镇痛辅助药镇痛辅助药镇痛辅助药镇痛辅助药强效阿片类镇痛药强效阿片类镇痛药强效阿片类镇痛药强效阿片类镇痛药 非阿片类药物非阿片类药物非阿片类药物非阿片类药物 镇痛辅助
21、药镇痛辅助药镇痛辅助药镇痛辅助药轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛级级级级级级疼痛持续或增强疼痛持续或增强“三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则”二、按阶梯给药二、按阶梯给药“三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则”三、按时给药三、按时给药即按照规定的间隔时间给药,如每隔即按照规定的间隔时间给药,如每隔1212小时一次,无论给小时一次,无论给 药当时病人是否发作疼痛药当时病人是否发作疼痛不是按需给药不是按需给药可保证疼痛连续缓解可保证疼痛连续缓解过过量量镇镇痛痛疼疼痛痛PRN给药方案给药方案持续预防疼持续预防疼痛疗法痛疗法“三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原
22、则”四、个体化给药四、个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大,所以阿片类药物并对麻醉药品的敏感度个体间差异很大,所以阿片类药物并没有标准用量没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量根据个体差异(疼痛性质、疼痛部位、对疼痛的耐受程度根据个体差异(疼痛性质、疼痛部位、对疼痛的耐受程度等)个体化滴定药物剂量等)个体化滴定药物剂量个体化选择联合及辅助用药个体化选择联合及辅助用药“三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则”五、注意具体细节五、注意具体细节监测用药效果及不良反应监测用药效果及不良反应防止药物滥用防止药物滥用特殊人群用特殊人群用
23、药的的监护“NCCNNCCN成人癌性疼痛治疗临床指引成人癌性疼痛治疗临床指引”一、一、NCCNNCCN镇痛指南的特点:镇痛指南的特点:强调癌痛控制的重要性强调癌痛控制的重要性全面评估的必要性全面评估的必要性多学科治疗的科学性多学科治疗的科学性机制、生存期、经济因素、宗教和社会因素动态观察随访的持续性动态观察随访的持续性采纳循证医学证据的时效性采纳循证医学证据的时效性个体化治疗的灵活性个体化治疗的灵活性 NCCN NCCN:美国国立综合癌症网络:美国国立综合癌症网络“NCCNNCCN成人癌性疼痛治疗临床指引成人癌性疼痛治疗临床指引”二、二、NCCN镇痛指南的内容:镇痛指南的内容:综合筛查及评估综
24、合筛查及评估急性疼痛处理急性疼痛处理急性疼痛的后续治疗急性疼痛的后续治疗疼痛控制后的随访工作疼痛控制后的随访工作短效阿片类药物对中短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效重度疼痛的疗效干预策略干预策略疼痛强度评分疼痛强度评分综合疼痛评估综合疼痛评估阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理特殊疼痛问题特殊疼痛问题社会心理支持社会心理支持患者及家属的教育工作患者及家属的教育工作NSAIDNSAID和对乙酰氨基酚的应用和对乙酰氨基酚的应用专业咨询专业咨询“NCCNNCCN成人癌性疼痛治疗临床指引成人癌性疼痛治疗临床指引”三、三、NCCNNCCN镇
25、痛指南的重点:镇痛指南的重点:癌痛的全面评估癌痛的全面评估 阿片类药物的应用阿片类药物的应用 协同用药的选择协同用药的选择 癌痛的全面评估癌痛的全面评估l疼痛部位疼痛部位l疼痛性质(急性、慢性)疼痛性质(急性、慢性)l疼痛特征(内脏性、躯体性、神经病理性)疼痛特征(内脏性、躯体性、神经病理性)l心理社会评估(心理、情绪、信仰、家庭等)心理社会评估(心理、情绪、信仰、家庭等)l治疗风险评估(特殊人群、药物滥用史等)治疗风险评估(特殊人群、药物滥用史等)“NCCNNCCN成人癌性疼痛治疗临床指引成人癌性疼痛治疗临床指引”“NCCNNCCN成人癌性疼痛治疗临床指引成人癌性疼痛治疗临床指引”阿片类药物
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