血压控制综述.pptx
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1、缺血性卒中急性期降压治疗策略四四 大大 重重 点点CBF脑缺血脑缺血 正常的正常的CBF通常为通常为50ml/100g.min%CBF100gmin%504030201050电功能受损完全电衰竭钾释放(细胞死亡)502010低灌注低灌注无症状性无症状性血流减少血流减少缺血症状缺血症状缺血半暗带缺血半暗带缺血核心缺血核心CBF 的的“自身调节自身调节”MAPCPPCBF指指 南南 回回 顾顾l 2008 ESO缺血性卒中和短暂性脑缺血发缺血性卒中和短暂性脑缺血发 作治疗指南作治疗指南l2013版版AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗缺血性卒中急性期治疗 指南指南l中国急性缺血性卒中诊治指南中国急性
2、缺血性卒中诊治指南2014l加拿大卒中急性期治疗指南加拿大卒中急性期治疗指南20152008 ESO缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南1.二级预防二级预防 血管危险因素的最优化管理:建议定期监测血压。建议在急性期后血管危险因素的最优化管理:建议定期监测血压。建议在急性期后降血压,包括正常血压的患者(降血压,包括正常血压的患者(I级证据,级证据,A类建议)类建议)2.卒中的一般性治疗卒中的一般性治疗(1)急性卒中后不建议常规降压()急性卒中后不建议常规降压(IV,优良临床实践),优良临床实践)(2)血压过度升高()血压过度升高(220/120mmHg)者,有
3、严重心脏功能衰竭、主)者,有严重心脏功能衰竭、主动脉夹层或高血压脑病者,建议谨慎降压,反复测量血压(动脉夹层或高血压脑病者,建议谨慎降压,反复测量血压(IV,优良,优良临床实践临床实践)(3)建议避免急速降压()建议避免急速降压(IIC)2013版版AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗指南缺血性卒中急性期治疗指南l血压在缺血性卒中发作血压在缺血性卒中发作90分钟内出现明显的自发性降低;分钟内出现明显的自发性降低;l过高的血压明显是有害的,会引起脑病,可能合并心源性综过高的血压明显是有害的,会引起脑病,可能合并心源性综 合征、肾功能不全,也可能由于缺血组织水肿或出血性转化合征、肾功能不全,也可能由
4、于缺血组织水肿或出血性转化 而有害;而有害;l过高的血压会导致多器官低灌注,尤其是缺血脑组织,引起过高的血压会导致多器官低灌注,尤其是缺血脑组织,引起 缺血损伤扩大;缺血损伤扩大;l适度控制血压可以改善缺血脑组织的脑灌注,适度控制血压可以改善缺血脑组织的脑灌注,且血压控制范且血压控制范 围与患者卒中分型及自身合并症有关。围与患者卒中分型及自身合并症有关。某些研究:某些研究:121-200/81-110mmHg U型图型图有利的临床结局有利的临床结局l对于准备溶栓的患者,血压应控制在对于准备溶栓的患者,血压应控制在185/110 mmHg185/110 mmHg的水平(的水平(IB););l在溶
5、栓后的在溶栓后的24h24h内,血压应控制在内,血压应控制在18180/105 mmHg/105 mmHg的水平;的水平;l对于非溶栓患者,除非血压对于非溶栓患者,除非血压220/120 mmHg220/120 mmHg,否则不予降压治疗,否则不予降压治疗,降压幅度应控制在降压幅度应控制在15%15%左右左右(IC)。2015加拿大高血压诊治指南加拿大高血压诊治指南加拿大卒中急性期治疗指南加拿大卒中急性期治疗指南2015A.A.急性脑卒中的血压管理(从发生至急性脑卒中的血压管理(从发生至 72 72 小时)小时)1.1.对于不适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者,在确诊为急性缺血性脑卒中或短暂对于不
6、适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者,在确诊为急性缺血性脑卒中或短暂 性脑缺血发作(性脑缺血发作(TIATIA)时,不应按常规治疗。血压极度升高(例如)时,不应按常规治疗。血压极度升高(例如 SBP SBP 220 220 mmHg mmHg 或或 DBP 120 mmHg DBP 120 mmHg),在降压治疗开始的),在降压治疗开始的 24 24 小时内,血压降低小时内,血压降低 幅度幅度 15%15%比较合适(比较合适(D D),最多不能超过),最多不能超过 25%25%,随后逐渐降低(,随后逐渐降低(D D)。避免过)。避免过 度降压,因为这可能会加重现有的缺血情况或者导致缺血发生,尤其是确
7、诊度降压,因为这可能会加重现有的缺血情况或者导致缺血发生,尤其是确诊为颅为颅 内动脉闭塞、颅外颈动脉或椎动脉闭塞的情况下(内动脉闭塞、颅外颈动脉或椎动脉闭塞的情况下(D D)。所选择的药物和给药)。所选择的药物和给药途途 径应当可以避免血压的急剧下降(径应当可以避免血压的急剧下降(D D)。)。2.2.对于适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者,如果血压很高(对于适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者,如果血压很高(185/110 mmHg185/110 mmHg),),则在接受溶栓治疗的同时还应进行降压治疗以减少二次颅内出血的风险则在接受溶栓治疗的同时还应进行降压治疗以减少二次颅内出血的风险(B B)。)。
8、B.B.急性脑卒中发生后的血压管理建议急性脑卒中发生后的血压管理建议 1.1.在脑卒中急性期或在脑卒中急性期或 TIA TIA 过后,强烈建议开始给予降压治疗(过后,强烈建议开始给予降压治疗(A A)。)。2.2.在脑卒中急性期过后,推荐将血压降至目标值在脑卒中急性期过后,推荐将血压降至目标值 140/90 mmHg 140/90 mmHg(C C)。)。3.3.推荐联合应用推荐联合应用 ACEI ACEI 和噻嗪类利尿剂(和噻嗪类利尿剂(B B)。)。4.4.对于患有脑卒中的患者,不推荐联合应用对于患有脑卒中的患者,不推荐联合应用 ACEI ACEI 和和 ARB ARB(B B)。)。中国
9、急性缺血性卒中诊治指南中国急性缺血性卒中诊治指南20141.准备溶栓者,血压应控制在收缩压准备溶栓者,血压应控制在收缩压180 mmHg180 mmHg、舒张压、舒张压100 100 mmHgmmHg。2.缺血性脑卒中后缺血性脑卒中后24 h24 h内血压升高的患者应谨慎处理:内血压升高的患者应谨慎处理:l应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况l血血压持续升高,收缩压压持续升高,收缩压200 mmHg200 mmHg或舒张压或舒张压110 mmHg110 mmHg,或伴,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者,可予降有严
10、重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者,可予降压治疗,并严密观察血压变化压治疗,并严密观察血压变化l可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物,避免使用引起血压急可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物,避免使用引起血压急剧下降的药物剧下降的药物3.卒中后若病情稳定,血压持续卒中后若病情稳定,血压持续140 mmHg140 mmHg90 mmHg90 mmHg,无禁忌,无禁忌证,可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动证,可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。降压治疗。综上所述,纵观近综上所述,纵观近1010年的欧美指南,除准备溶年的欧美指南,除准备溶栓的患者,均不推
11、荐在卒中急性期积极降压。栓的患者,均不推荐在卒中急性期积极降压。即使对于血压极高的患者,也不主张快速、大即使对于血压极高的患者,也不主张快速、大幅降压。而国内指南基本遵从了欧美指南的原幅降压。而国内指南基本遵从了欧美指南的原则,只是将起始降压的临界值,从则,只是将起始降压的临界值,从220/120 220/120 mmHgmmHg调整为调整为200/110 mmHg200/110 mmHg。指指 南南 总总 结结临临 床床 研研 究究 回回 顾顾lSITS-ISTRSITS-ISTR、IST-3IST-3研究研究lINWESTINWEST研究,研究,ENOSENOS研究研究lCOSSACSCO
12、SSACS研究,研究,ACCESSACCESS研究研究lSCASTSCAST研究,研究,CATISCATIS研究研究lPRoFESSPRoFESS研究,研究,CHIPPSCHIPPS研究研究l荟萃分析荟萃分析1.SITS-ISTRSITS-ISTR 国际卒中溶栓登记资料中的溶栓实施的安全性国际卒中溶栓登记资料中的溶栓实施的安全性回顾性分析了回顾性分析了1108011080例溶栓患者基线血压与预后的关系,终点包括短期症状性颅内例溶栓患者基线血压与预后的关系,终点包括短期症状性颅内出血(出血(SCIHSCIH)的发生率、)的发生率、3 3个月时的病死率和残疾率。结果显示,基线时高血压与个月时的病死
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