心肌炎鉴别诊断-.ppt
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1、病毒性心肌炎viral myocarditis心肌炎鉴别诊断心肌炎鉴别诊断心肌炎的病因心肌炎的病因和发病机制和发病机制心肌炎的临床心肌炎的临床表现和治疗要表现和治疗要点点心肌炎的实心肌炎的实验室和其他验室和其他检查检查心肌炎的诊心肌炎的诊断及鉴别诊断及鉴别诊断断心肌炎的治疗心肌炎的治疗及护理措施及护理措施病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病毒性心肌炎定义:定义:病毒性心肌炎(Viral Moycarditis.VMC)是感染性心肌疾病的一类。是指病毒感染心肌后,病毒对心肌产生直接损伤,或通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性或间质性炎症细胞浸润以及纤维渗出的过程。是感染性心肌炎最常见的类型,呈全球性分
2、布,以儿童和40岁以下的成年人多见。也可引起心内膜、心包的炎性病变。病毒性心肌炎病毒性心肌炎 感染性:细菌、感染性:细菌、感染性:细菌、感染性:细菌、病毒病毒病毒病毒、螺旋体、立克次体、螺旋体、立克次体、螺旋体、立克次体、螺旋体、立克次体 非感染性:非感染性:非感染性:非感染性:过敏、变态反应过敏、变态反应过敏、变态反应过敏、变态反应 化学、物理因素化学、物理因素化学、物理因素化学、物理因素 局灶性局灶性局灶性局灶性 范围范围范围范围 弥漫性弥漫性弥漫性弥漫性 急性急性急性急性 病程病程病程病程 亚急性亚急性亚急性亚急性 慢性慢性慢性慢性 病因病因病因病因分类:分类:分类:分类:引发病毒性心肌
3、炎的常见病毒最常见的病毒有柯萨奇B组2-5型和A组9型病毒。其次是艾柯病毒1、3、5-9、11-14、16、17、19-22、25、29、31、33型及腺病毒,还有流感病毒、脑、心肌炎病毒、风疹病毒、骨髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒、黄热病病毒、狂犬病病毒、天花病毒等。各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎 病毒性心肌炎病毒性心肌炎各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎感染感染感染感染营养不良、酗酒、妊娠营养不良、酗酒、妊娠营养不良、酗酒、妊娠营养不
4、良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、过热、缺氧、劳累、寒冷、过热、缺氧、劳累、寒冷、过热、缺氧、劳累、寒冷、过热、缺氧、放射线、精神创伤等。放射线、精神创伤等。放射线、精神创伤等。放射线、精神创伤等。病毒性心肌炎病毒性心肌炎肠肠肠肠 道道道道呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道其其其其 他他他他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒(流感病毒(流感病毒(流感病毒(A A和和和和B B型)、腮腺炎病毒型)、腮腺炎病毒型)、腮腺炎病毒型)、腮腺炎病毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、风疹、疱疹、麻疹、肝炎、风疹、疱疹、麻疹、肝炎、风
5、疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIVHIV等等等等 病毒性心肌炎发病机制:发病机制:1、急性或持续性病毒感染所致直接心肌损害;、急性或持续性病毒感染所致直接心肌损害;2、病毒介导免疫损伤;、病毒介导免疫损伤;3、多种致炎细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微、多种致炎细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血管损伤等。血管损伤等。按免疫发病机制可将病毒性心肌炎病程分三个阶段:按免疫发病机制可将病毒性心肌炎病程分三个阶段:第一阶段、病毒感染阶段:病毒通过呼吸道和消化道入侵;第一阶段、病毒感染阶段:病毒通过呼吸道和消化道入侵;第二阶段、自身免疫反应阶段:自身反应性第二阶段、自身免疫反应阶段:自身反应性T细胞
6、、细胞因细胞、细胞因子和交叉反应抗体发挥重要作用;子和交叉反应抗体发挥重要作用;第三阶段、扩张型心肌病阶段。第三阶段、扩张型心肌病阶段。病毒性心肌炎病毒性心肌炎 心肌细胞坏死、变性和肿胀,心肌细胞坏死、变性和肿胀,心肌细胞坏死、变性和肿胀,心肌细胞坏死、变性和肿胀,间质损害为主者可见心肌纤维及血间质损害为主者可见心肌纤维及血间质损害为主者可见心肌纤维及血间质损害为主者可见心肌纤维及血管周围结缔组织炎性细胞浸润累计管周围结缔组织炎性细胞浸润累计管周围结缔组织炎性细胞浸润累计管周围结缔组织炎性细胞浸润累计瓣膜时可见赘生物,附壁血栓和心瓣膜时可见赘生物,附壁血栓和心瓣膜时可见赘生物,附壁血栓和心瓣膜
7、时可见赘生物,附壁血栓和心包积液。包积液。包积液。包积液。眼观:眼观:眼观:眼观:心脏不大或轻、中度增大心脏不大或轻、中度增大心脏不大或轻、中度增大心脏不大或轻、中度增大 心肌质软而弛缓心肌质软而弛缓心肌质软而弛缓心肌质软而弛缓 切面微小出血灶切面微小出血灶切面微小出血灶切面微小出血灶病理病理病理病理症状:症状:症状:症状:前驱感染:前驱感染:前驱感染:前驱感染:全身症状:全身症状:全身症状:全身症状:5050以上的患者以上的患者以上的患者以上的患者1 13 3周前有上感或肠道感染史周前有上感或肠道感染史周前有上感或肠道感染史周前有上感或肠道感染史发热、咳嗽、心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、发热
8、、咳嗽、心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、发热、咳嗽、心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、发热、咳嗽、心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急气急气急气急心衰、心源性休克、阿心衰、心源性休克、阿心衰、心源性休克、阿心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等斯、猝死等斯、猝死等斯、猝死等9090左右的病人以心律失常为主诉就诊左右的病人以心律失常为主诉就诊左右的病人以心律失常为主诉就诊左右的病人以心律失常为主诉就诊 病毒性心肌炎病毒性心肌炎临床表现临床表现临床表现临床表现病毒性心肌炎临床分型:临床分型:1、亚临床型、亚临床型病毒感染后无自觉症状,心电图病毒感染后无自觉症状,心电图ST-T改变,房早和室改变,房早和室早,数周
9、后心电图改变消失或遗留心律失常。早,数周后心电图改变消失或遗留心律失常。2、轻症自限型、轻症自限型病毒感染病毒感染1-3周后出现轻度心前区不适、心悸,无心周后出现轻度心前区不适、心悸,无心脏扩大及心衰表现。心电图示脏扩大及心衰表现。心电图示ST-T改变、各种前期收缩,改变、各种前期收缩,CK-MB和和心脏心脏cTnT或或cTnI升高,经治疗可逐渐恢复。升高,经治疗可逐渐恢复。3、隐匿进展性、隐匿进展性病毒感染后有一过性心肌炎表现,数年后心脏逐渐病毒感染后有一过性心肌炎表现,数年后心脏逐渐扩大,表现为扩张型心肌病。扩大,表现为扩张型心肌病。4、急性重症性、急性重症性病毒感染后病毒感染后1-2周内
10、出现胸痛、心悸和气短等症状,周内出现胸痛、心悸和气短等症状,伴心动过速、奔马律、心衰甚至心源性休克。病情凶险,可于数日内伴心动过速、奔马律、心衰甚至心源性休克。病情凶险,可于数日内因泵衰竭或严重心律失常死亡。因泵衰竭或严重心律失常死亡。5、猝死型、猝死型多于活动中猝死,死前无心脏病表现;尸检证实急性病多于活动中猝死,死前无心脏病表现;尸检证实急性病毒性心肌炎。毒性心肌炎。体征:体征:体征:体征:视:颈静脉怒张视:颈静脉怒张视:颈静脉怒张视:颈静脉怒张 触:肝肿大、水肿触:肝肿大、水肿触:肝肿大、水肿触:肝肿大、水肿 叩:心脏增大叩:心脏增大叩:心脏增大叩:心脏增大 听听听听:心率:与发热不平行
11、的心动过速:心率:与发热不平行的心动过速:心率:与发热不平行的心动过速:心率:与发热不平行的心动过速 心律:各种心律失常,心律:各种心律失常,心律:各种心律失常,心律:各种心律失常,室早最常见室早最常见室早最常见室早最常见 心音:心尖部心音:心尖部心音:心尖部心音:心尖部S S1 1,S S3 3、S S4 4,胎心律,胎心律,胎心律,胎心律 杂音:有时可闻及杂音:有时可闻及杂音:有时可闻及杂音:有时可闻及 病毒性心肌炎病毒性心肌炎临床表现临床表现临床表现临床表现 血常规:血常规:血常规:血常规:WBCWBC 血清:血清:血清:血清:ASTAST、LDHLDH、CKCK、CK-MBCK-MB升
12、高升高升高升高 cTnTcTnT、cTnIcTnI升高升高升高升高 CRPCRP ESR ESR 病毒学检查:心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中病毒学检查:心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中病毒学检查:心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中病毒学检查:心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒,病毒基因片段和病毒蛋白抗原。检测出病毒,病毒基因片段和病毒蛋白抗原。检测出病毒,病毒基因片段和病毒蛋白抗原。检测出病毒,病毒基因片段和病毒蛋白抗原。病毒性心肌炎病毒性心肌炎实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查X X线检查:心脏可轻、中度增大,可见肺淤血和肺水肿征象。线检查:心脏可轻、中度增大,可见肺淤血和肺水
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