新护理不良事件分析与对策PPT课件.ppt
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1、护理安全与不良事件的报告与分析1.今天共同探讨几个方面的问题:1、护理安全的定义2、不良事件的定义3、不良事件的分级4、不良事件发生的原因与特点分析5、减少护理不良事件的对策2.“患者安全与护理安全管理”在二级综合医院评审标准实施细则中占了两个章节,第三章和第五章,在第五章护理管理与质量持续改进中,关于“护理安全管理”,其中5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施和5.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。3.5.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。C1、护理不良事件有成因分析和讨论。2、定期对护士进行安全警示教育。3、护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。
2、4.B1、科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。2、护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果,修订护理工作制度或完善工作流程,并落实培训。5.A1、修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2、对各科室落实的成效,有评价与持续改进。6.护理安全的定义护理安全 是指在实施护理的全过程中,患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理,机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。具体表现为不发生护理不良事件7.产生护理安全问题的背景护理队伍严重缺编护士人数占国家人口的比例在全世界排名倒数第三护理人才流失严重护理工作过于繁重护士职业没有得到应有的尊重8.护士面临过大压力工作压力:来自工作量和工
3、作环境、生理和心理生活压力:包括收入、住房、生活方式等方面继续教育压力科研压力晋升压力9.何谓护理不良事件?是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。10.目的。规范护理安全(不良)事件与隐患的主动报告,增强风险防范意识,及时发现护理不良事件和安全隐患,使护理管理者及时了解并掌握不良事件,以及时采取干预措施,有效减少恶性事件发生,尽量避免不良后果。11.报告范围凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。12.不良事件分级级事件(警告
4、事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。13.不良事件分级级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事实.14.护理不良事件分级(香港医管局)0级:事件在执行前被制止.级:事件发生并已执行,但未造成伤害。级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。15.级:重度伤害,生命体征明显改变,需
5、提升护理级别及紧急处理。级:永久性功能丧失。级:死亡。16.护理不良事件上报程序1、一般不良事件(、级事件):立即报告护士长,24-48小时内填报护理不良事件报告单上报护理部。2、严重不良事件(、级事件):当事人立即报告护士长、科主任或总值班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士长于6小时内填报护理不良事件报告单。17.报告形式1、口头报告:发生严重不良事件时,知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。2、书面报告:知情人员书面填写护理不良事件报告单上报护理部。3、网络报告:知情人员登陆医院内网,填写完成护理不良事件报告单电子表格,以电子邮件形式报告。18
6、.下例情况属于护理不良事件吗?1)口服药错发,但能及时发现,未造成后果。2)静脉注射:药外漏,面积5cm;错配,造成药液浪费,但能及时发现,未造成后果。3)留取标本:时间延误,但没影响检验结果。4)病人发生压疮:度压疮。5)执行医嘱:没有及时执行,但能及时发现,未造成后果。19.下例情况属于护理不良事件吗?1)口服药:错发,造成组织器官可愈性损害。2)静脉注射药:外漏,5cm面积10cm;造成病人痛苦,但无严重后果。3)留取标本:溶血,造成病人血液浪费,造成治疗延后。4)病人发生压疮:度压疮。5)执行医嘱:没有及时执行,影响疗效,延长疗程。20.常见护理不良事件的分类输液相关事件47例43.5
7、2%管路滑脱12例11.11%漏执行医嘱给药错误标本采集错误8例7.41%跌倒、坠床3例2.78%分娩意外压疮患者自杀烫伤4例3.70%针刺伤5例4.63其他21.发生在我们身边的事输液相关事件:包括特殊药物静脉输液外渗、外漏;错加药物、错换液体;查对不严导致液体未输完提前拔针;未掌握药物配伍禁忌,导致在加药或为患者更换液体时发生药液浑浊;管道标识不明显,更换液体时发生混淆。22.发生在我们身边的事管道滑脱:晨间护理时发现患者床单潮湿,检查发现患者导尿管与引流袋连接处脱落。立即给予消毒、重新连接好,为患者更换床单,并交代好患者注意事项。23.发生在我们身边的事漏执行医嘱:患者女,因子宫出血待查
8、入院,入院后医嘱给予抗炎、止血药物应用,并给黄体酮20mg肌注,9月3号下午15点核对医嘱发现这项医嘱未能转抄到肌注单,致使9月2号黄体酮未肌注,汇报值班医生后,补抄肌注单,及时与病人沟通,取得谅解。24.发生在我们身边的事标本采集错误(1)护士在给病人抽血时未认真核对患者床号、姓名等,导致标本采集漏采、错采的发生,引起病人的不满。(2)值班护士某某把血糖条码贴在血常规试管上,导致无法正常化验.25.发生在我们身边的事违反操作常规:(1)值班护士某某为患者更换微量泵上的硝酸甘油液体,由于未及时检查,注射器与推杆接触不好,但机器未报警。导致硝酸甘油未进入患者体内,巡视病房发现病人血压高,及时调整
9、接触位置,汇报医生给予处理,未造成严重后果。26.(2)值班护士某某为气管插管的患者进行吸氧,没注意患者的呼吸方式的改变,仍把鼻塞放在患者鼻孔内,被其他巡视病房的护士及时发现,没有造成严重后果。27.发生在我们身边的事烫伤:患者下床时脚碰倒开水瓶,导致脚面烫伤,立即给予冷水冲洗,冷敷等对症处理,皮肤表面发红,未出现水泡,未造成严重后果。28.发生在我们身边的事针刺伤:供应室某某护士接收回收的污染物品时,被某科室暴露在包外的针头刺伤,立即采用清水冲洗,由近心端向远心端挤压,并给予消毒处理,上报感染办、护理部。29.发生在我们身边的事跌倒:患者去做检查时在一楼楼梯口处跌倒,护士接到通知后,及时通知
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