脑创伤及重症常规ppt课件.pptx
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1、创伤&重症的仁济Bundle上海交大医学院附属仁济医院神经外科上海市颅脑创伤研究所重型颅脑外伤是神经重症的主要课题神经重症是重型颅脑创伤的必经之路颅脑创伤颅脑创伤与神与神经经重症重症降颅压循环稳定呼吸支持镇痛镇静抗感染NICU的主要课题ICP Targeted TherapyCPP Targeted TherapyLund ConceptssTBI的重症治疗理念MAP-ICP=CPP隆德概念浅析脑血流量防止过高,尤其要尽量避免升压药通过补充胶体来维持血压,同时把水留在血管内通过镇静降低代谢水平,减少对CBF的需求代谢需求通过减少CBF降低ICPVtotal=Vbrain+Vblood+Vcef
2、 适可而止的CPP遏制交感兴奋补足胶体反对低温不主张脑脊液引流不主张脱水隆德概念要点高渗脱水(甘露醇,白蛋白+速尿,高渗盐水)早期亚低温治疗CSF引流镇痛镇静控制ICP是sTBI治疗的核心3%;低钠血症时要小心早开始;全身降;冬眠+肌松不同的颅压下选择不同的引流策略仁济经验仁济经验甘露醇常规剂量:200ml,q8h外伤或手术后6h内一般不使用脱水剂注意监测肾功能,肾功能不佳或老年患者首选甘油果糖200ml,q8h白蛋白:20-25%的白蛋白50ml,q12h,输注半小时后速尿20-40mg推注高渗盐水:3%高渗盐水260ml,q12h严重颅高压(持续40)时脱水q3h高渗治疗Bundle亚低温
3、Bundle亚低温治疗能确切有效地降低颅压亚低温目标:将患者深部体温降至33-35,对高热患者将体温降至37即可冬 眠 医 嘱:氯 丙 嗪 200mg+异 丙 嗪200mg+50ml生理盐水,2-4ml/h始输注有明显寒颤的患者需加用卡肌宁:200mg+生理盐水50ml,2ml/h起输注仁济经验仁济经验仁济经验仁济经验脑室引流Bundle强调无菌操作,一般留置不超过7-10天颅压较稳定者ICP25始开放引流;高颅压者持续引流至ICP25予关闭;引流量一般不超过200ml/天脑室内出血或者感染的患者,脑室引流量可酌情增加引流物隔天送常规+生化,一周内至少送一次培养,感染高危者酌情增加检验神经重症
4、患者的循环稳定NICU内存在着血压过低和过高两种情况,主要目标是保持循环稳定保持循环稳定首先要着眼于容量创伤患者要通过尽尽早早、补补足足胶体来维持稳定的灌注处理高血压危象时先抑制应激反应神经重症患者应常规监测有创动脉压和CVP老年患者应警惕输液过多过快导致的心衰,须监测BNP,或者根据CVP调整输液的量和速度神经重症患者的呼吸支持建立气道:预判存活两周以上,且昏迷将持续两周以上者及时行气管切开术辅助通气的策略早期(0-3天)应保证足够的通气,减少患者通气做功避免长时间过度通气随着辅助通气时程的延长要注意肺保护(避免过高的潮气量和气道支持压力)及时了解患者的通气状况,有条件的单位应连续监测呼末二
5、氧化碳分压呼吸机设置通气模式:首选BIPAP,或定压型SIMV,自主呼吸稳定后尽早过渡至CPAP气道支持压力:15-20 cmH2O;或根据患者气道阻力和肺顺应性的实际情况微调,使呼出潮气量维持在10 ml/kg,不超过15 ml/kg呼吸次数12-16次/分,并使吸呼比维持在1:1.2-2.0吸氧浓度35-45%,一般60%PEEP:3-5 cmH2O仁济经验仁济经验NICU的呼吸支持常见问题和处理方法人机对抗:首先保证患者充足的氧合氧合充足的条件下适度镇痛镇静(用药方法见镇静镇痛篇)通气不足:适度提高分钟通气量;适度提高PEEP(尽量不超过10)延长吸气时间必要时提高吸氧浓度,但要避免吸氧
6、浓度60%并持续24h以上过度通气:不增加通气量的前提下提高吸呼比和PEEP镇静NICU的镇静:原则镇静是NICU内的“规定动作”NICU镇静有自身特点目标导向下的最小化镇静镇静缓解疼痛、焦虑和恐惧,减少躁动提高人工气道和机械通气的耐受性利于医疗和护理操作CNS保护降低脑代谢控制ICP降低应激,阻止交感兴奋NICU镇静的目的NICU的镇静:原则镇静是NICU内的“规定动作”NICU镇静有自身特点先镇痛后镇静要镇静,先镇痛WHO把吗啡消耗量作为衡量一个国家镇痛水平和疼痛病人生活质量的重要指标。根据各国吗啡消耗量数字大小分为高、中、低三个档次:高:10/人(20个国家)中:19/人(44)低:1/
7、人(54)中国在118国中排名第102位,居相当靠后的位置。镇痛:芬太尼族NICU的镇静镇静是NICU内的“规定动作”NICU镇静有自身特点先镇痛后镇静加强评估Richmond 躁动镇静评分Richmond Agitation-Sedation Scale(RASS)神经重症患者的镇静评估镇镇静程度静程度临床表现镇静不足频繁无目的动作,人机对抗适度镇静呼唤或轻轻摇动可睁眼镇静过度对有害刺激仅有轻微反应仁济经验仁济经验 每4h评估一次 此评估方法仅适用于GCS8分以上的患者NICU的镇静镇静是NICU内的“规定动作”NICU镇静有自身特点先镇痛后镇静加强评估合理用药选择恰当的药物优点缺点丙泊酚起
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