中国特色糖尿病高血压管理方案.pptx
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1、中国特色糖尿病高血压管理方案中国特色糖尿病高血压管理方案中国特色糖尿病高血压管理方案中国特色糖尿病高血压管理方案目录差异不容忽视,限盐知易行难积极降压,更多获益降压保护兼济,助力糖患管理病从口入2型糖尿病亦然亚洲人群大米摄入量高的t2DM风险显著增加大米摄入量与t2DM风险呈正相关BMJ 2012;344:e1454 doi:10.1136/bmj.e1454(Published 16 March 2012)食用大米增加T2DM风险我国饮食特点,改变很难湖北孝感叶家庙出图了5000年前的碳化大米,证实5000年前,我国长江流域居民便开始以大米为食我国上海妇女碳水化合物摄入量中73.9%仍主要来
2、源于大米对于大众而言传承数千年的饮食习惯,很难以改变我国人群平均钠摄入量高于西方发达国家我国人群平均钠摄入量高于西方发达国家6.European Nutrition and Health Report 2009 5.MMWR Weekly March 27,2009/58(11);281-2834.Am J Hypertens 2009;22:929-93341208中国中国4 4美国美国5 5法国法国6 6德国德国6 6澳大利亚澳大利亚6 6123.443.92.83.52.53.93.1饮食钠摄入量饮食钠摄入量(g)中国中国:2002:2002年城乡合计平均值年城乡合计平均值美国美国:20
3、05-2006:2005-2006年成人估计平均值年成人估计平均值法国、德国法国、德国:、澳大利亚澳大利亚:2004-20092004-2009年平均值年平均值男性男性女性女性中国人高钠低钾中国人高钠低钾INTERMAP:INTERMAP:尿尿尿尿 NaNa+/K/K+排泄,中国一枝独秀排泄,中国一枝独秀排泄,中国一枝独秀排泄,中国一枝独秀7.Zhou BF et al.J Hum Hypertens 2003;17:623630.日本日本中国中国英国英国美国美国男性男性 尿 Na+(mmol/day)211245161183尿 K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿 Na
4、+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性女性尿 Na+(mmol/day)186210127142尿 K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿 Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1尿钠和平均食盐摄入量尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法:日的计算方法:两次定时两次定时24h尿液收集,每次收集连续两天的尿液收集,每次收集连续两天的24h尿液,间隔尿液,间隔3周之后再次收集连续两天的周之后再次收集连续两天的24h尿液,尿液,取得平均值,测出其中钠(或钾)的质量,根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算取得平均值,测出其中钠(或钾
5、)的质量,根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量出平均食盐摄入量(g/日日)中、日、英、美四国共中、日、英、美四国共4680例人群样本中观察不同饮食习惯与东亚例人群样本中观察不同饮食习惯与东亚欧美国家心血管疾病差异的关系欧美国家心血管疾病差异的关系高钠摄入可引起血压持续升高高钠摄入可引起血压持续升高He FJ,et al.Curr Opin Cardiol.2007 Jul;22(4):298-305.我国高血压患病率持续增长我国高血压患病率持续增长5.1%7.7%12.6%18.8%20.0%19591980199120022010发病率发病率(%)按按2010
6、年我国人口的数量与结构,目前我国约有年我国人口的数量与结构,目前我国约有2亿亿高血压患者,高血压患者,1/5的成人患有高血压的成人患有高血压1.2005中国高血压中国高血压指南指南 2.中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009 年基层版年基层版)3.2010中国高血压指南中国高血压指南我国高血压患者多为盐我国高血压患者多为盐敏感型敏感型8Journal of Hypertension 2008,26:381391正常盐抵抗盐敏感正常盐摄入低盐摄入血压血压(mmHg)钠摄入量我国盐敏型高血压占高血压总人群的我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%77.刘杰等,高血压杂志刘杰等,高血压
7、杂志 1999 7(3):251-253盐敏感:在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后,平均动脉压至少有 3mmHg的下降,盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增 加(或减少)有显著的增加(或减少)8,99.Hypertension.1996;27:481-490正常:血压正常的个体正常:血压正常的个体NS:正常盐饮食正常盐饮食HS:高盐饮食高盐饮食DR:盐抵抗型大鼠盐抵抗型大鼠DS:盐敏感型高血压大鼠盐敏感型高血压大鼠盐敏感型高血压给予高盐饮食后,盐敏感型高血压给予高盐饮食后,盐敏感型高血压给予高盐饮食后,盐敏感型高血压给予高盐饮食后,可介导影响胰岛素敏感性相关基因的表达引起胰岛素抵抗可介导影响
8、胰岛素敏感性相关基因的表达引起胰岛素抵抗可介导影响胰岛素敏感性相关基因的表达引起胰岛素抵抗可介导影响胰岛素敏感性相关基因的表达引起胰岛素抵抗Dahl盐敏感大鼠在给予高盐饮食后,脂肪组织中可影响胰岛素敏感性的盐敏感大鼠在给予高盐饮食后,脂肪组织中可影响胰岛素敏感性的糖皮质激素受体糖皮质激素受体(GR)、11羟基类固醇脱氢酶羟基类固醇脱氢酶1(11-HSD1)和和TNF-的基因表达增加的基因表达增加,提示盐敏感可介导相关基,提示盐敏感可介导相关基因的表达引起胰岛素抵抗因的表达引起胰岛素抵抗*p 0.05 vs.DS-NS、DR HS 或或-NS组组DSDSUsukura M et al.Stero
9、ids.2009 Nov;74(12):978-82.胰岛素抵抗是糖尿病的重要病因胰岛素抵抗是糖尿病的重要病因Adapted from DeFronzo RA.Med Clin N Am 2004;88:787835.预防治疗 1010+年诊断大血管并发症微血管并发症0 IFG/IGT2型糖尿病血糖细胞功能 胰岛素抵抗胰岛素抵抗IFG:空腹血糖受损IGT:糖耐量受损糖尿病前期我国2型糖尿病高血压合并率高达34.2%2010中华医学会糖尿病学分会慢病报告:中华医学会糖尿病学分会慢病报告:2型糖尿病型糖尿病高血压高血压合并率高达合并率高达34.2%34.20%2型糖尿病患者型糖尿病患者2型糖尿病型
10、糖尿病合并高血压合并高血压的患者的患者糖尿病与高血压并存危险增加调糖调压调糖调压更加困难更加困难糖尿病合并高血压患者糖尿病合并高血压患者加速加速并发症进展并发症进展*增加患者增加患者死亡率死亡率中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会.中国中国2型糖尿病防治指南草案。型糖尿病防治指南草案。2010。*加速心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和发展加速心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和发展限盐?限盐?降低盐敏感性?降低盐敏感性?降压?降压?改善血糖?改善血糖?预防事件?预防事件?如何降低糖尿病合并高血压患者风险?限盐限盐 知易行难知易行难降低盐敏感性降低盐敏感性 基因无法改变基因
11、无法改变降压?降压?改善血糖?改善血糖?预防事件?预防事件?目录差异不容忽视,限盐知易行难积极降压,更多获益降压保护兼济,助力糖患管理糖尿病并发症与高血压关系密切糖尿病并发症与高血压关系密切糖尿病并发症与高血压关系密切糖尿病并发症与高血压关系密切Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada高血压与并发症密切相关,高血压与并发症密切相关,降压是血管保护的重要步骤降压是血管保护的重要步骤糖尿病合并症可归于高
12、血压的比率糖尿病合并症可归于高血压的比率合并症合并症可归因的危险可归因的危险(%)卒中卒中75冠心病冠心病35肾病末期肾病末期50眼病眼病35截肢截肢35临床策略临床策略目标人群目标人群第一步:第一步:血管保护血管保护所有的合并糖尿病的所有的合并糖尿病的患者患者第二步:被治第二步:被治疗的升高的血疗的升高的血压压所有的合并糖尿病在所有的合并糖尿病在血管保护措施后的血血管保护措施后的血压大于压大于130/80mmHg的患者的患者第三步第三步:肾脏保护肾脏保护所有的在血管措施和所有的在血管措施和达到血压达到血压130/80mmHg的合并的合并糖尿病的患者糖尿病的患者血管和肾脏保护顺序血管和肾脏保护
13、顺序UKPDS:严格控制血压更多降低大血管事件风险0-10-20-30-40-50-60糖尿病相糖尿病相关终点关终点视力恶化视力恶化视网膜视网膜进展变化进展变化糖尿病相糖尿病相关死亡关死亡心衰心衰卒中卒中微血管微血管病变病变较低血压水平与较高相比的风较低血压水平与较高相比的风险下降比例险下降比例(%)24%32%56%44%37%34%47%P=0.004P=0.019P=0.004P=0.013P=0.009P=0.003P=0.003UKPDS Group.BMJ.1998;317:703-720.UKPDS研究:强化降压是降低微血管疾病风险和糖尿病相关终点事件的重要途径0%-5%-10%
14、-15%-20%-25%-30%-35%-40%-37%-25%微血管风险下降比率微血管风险下降比率(%)强化降压强化降压强化降糖强化降糖UKPDS UKPDS38 BMJ 1998 Sep 12;317(7160):703-13.UKPDS研究:入选研究:入选1148名名2型糖尿病合并高血压患者,随机、对照试验,比较型糖尿病合并高血压患者,随机、对照试验,比较强化降压与血压控制对于微血管疾病风险的影响强化降压与血压控制对于微血管疾病风险的影响P=0.0099P=0.00920%-5%-10%-15%-20%-25%-30%-24%-12%糖尿病相关终点下降比率糖尿病相关终点下降比率(%)强化
15、降压强化降压强化降糖强化降糖P=0.046P=0.029目录差异不容忽视,限盐知易行难积极平稳降压,更多血管获益降压保护兼济,助力糖患管理第一:有效降压,不受高盐饮食影响高盐饮食盐敏感性高血压比例高血浆肾素水平低选择适合中国患者特点的降压药糖尿病合并高血压患者 目标血压:130/80mmHg降压不受高盐饮食干扰对盐敏感性高血压有效不受血浆肾素水平影响7.6双盲、多中心研究双盲、多中心研究共共1916名高血压患者,分别给予名高血压患者,分别给予CCB依拉地平依拉地平2.5-10mg及及ACEI依那普利依那普利2.5-20mg降压降压治疗治疗观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果观察
16、两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果下图显示的为下图显示的为CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果高高盐饮食对降压作用无影响盐饮食对降压作用无影响CCBCCB更多降低高盐饮食患者血压更多降低高盐饮食患者血压更多降低高盐饮食患者血压更多降低高盐饮食患者血压低盐饮食患者低盐饮食患者P0.00136.Steven,et al.AJH 2000;13:11801188*血压变化血压变化=药物治疗药物治疗4周后血压周后血压-药物治疗前血压药物治疗前血压15105血压变化血压变化*(mmHg)收缩压收缩压舒张压舒张压P145/95 mm Hg)受试者。受试者
17、每日摄入含200mmol钠高盐食物,第七天开始收集24h尿液以测量钠、钾、血管舒缓素、BK-15,继之测量血浆肾素活性。之后改为低盐饮食(钠含量为10mmol)又7天,重复之前的方案。肾素活性测定:受试者卧位休息1小时之后,注入对氨基马尿酸盐,再过1小时之后,抽取血液,根据放射免疫法测定血浆血管紧张素的浓度(37C,pH 6.0),即得到血浆肾素活性N=35N=1980.4%69.4%我国高血压患者低肾素比例高我国高血压患者低肾素比例高肾素肾素肾素肾素水平对水平对水平对水平对CCBCCB降压作用没有影响降压作用没有影响降压作用没有影响降压作用没有影响CCBCCB在低肾素高血压患者中更有效在低肾
18、素高血压患者中更有效在低肾素高血压患者中更有效在低肾素高血压患者中更有效38.Materson et al,N Engl J Med 1993,328(13):914-921.有反应患者比例有反应患者比例(%)地尔硫卓地尔硫卓卡托普利卡托普利102030405020%*组间差异组间差异15%具有重要临床参考意义具有重要临床参考意义06064%黑人患者多为低肾素高血压患者黑人患者多为低肾素高血压患者 。本研究为随机、双盲研究,探求年龄、性别,种。本研究为随机、双盲研究,探求年龄、性别,种族等因素在血压对特定降压药物的反应中的影响,共入选族等因素在血压对特定降压药物的反应中的影响,共入选1 292
19、名高血压患者分成名高血压患者分成7组,组,分别接受安慰剂或分别接受安慰剂或6类降压药物降压治疗。类降压药物降压治疗。下图显示的是其中老年下图显示的是其中老年(60岁岁)黑人患者对黑人患者对CCB及及RAS抑制剂抑制剂ACEI的反应率。的反应率。70 P=0.001“对药物的反应对药物的反应”定义为定义为:治疗期间,舒张压在药物治疗期间,舒张压在药物滴定的末期维持在滴定的末期维持在90mmHg以下,治疗一以下,治疗一年后维持在年后维持在95mmHg以以下下 52.英国高血压协会英国高血压协会 高血压治疗指南高血压治疗指南 2004(BHS 1V):概要概要 BMJ 2004;328:63440第
20、二:有利于血糖控制胰岛素抵抗是糖尿病的重要病因内皮功能是影响血糖控制的重要因素改善胰岛素抵抗保护内皮,改善损伤内皮的因素改善胰岛素抵抗保护内皮功能改善氧化应激控制晨峰血压及血压变异血糖管理的目标血糖管理的目标餐后、空腹及餐后、空腹及糖化血红蛋白达标,减少血糖变异糖化血红蛋白达标,减少血糖变异氨氯地平联合氨氯地平联合氨氯地平联合氨氯地平联合ARBARB显著降低氧化应激显著降低氧化应激显著降低氧化应激显著降低氧化应激协同改善胰岛素抵抗协同改善胰岛素抵抗协同改善胰岛素抵抗协同改善胰岛素抵抗Sueta D et al.Am J Hypertens.2012 Mar 15.doi:10.1038/ajh
21、.2012.26.本研究纳入本研究纳入11周龄周龄SHRcp大鼠大鼠(人体代谢综合征大鼠模型人体代谢综合征大鼠模型),分成,分成4组,每组组,每组6-9只:溶剂组只:溶剂组(0.5%甲基纤维素甲基纤维素)、ARB坎地沙坦坎地沙坦(0.3 mg/kg)组、氨氯地平组、氨氯地平(3 mg/kg)组,或坎地沙坦组,或坎地沙坦(0.3 mg/kg)+氨氯地平氨氯地平(3 mg/kg)组;纳入组;纳入年龄相匹配的年龄相匹配的WKY大鼠大鼠(N=7)和和SHR大鼠大鼠(N=7)作为对照组,口服给予溶剂,治疗作为对照组,口服给予溶剂,治疗4周,评估氨氯地平和周,评估氨氯地平和ARB联合治疗对胰岛素抵抗和代谢
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