胸痛病人检查和分析.ppt
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1、胸痛病人检查和分析1 1内 容概述胸痛的临床分析思路高危胸痛诊治胸痛“快速通道”小结2 2 概 述胸痛是急诊患者就诊常见的主诉,其特点是病因复杂、病情轻重不一。一些致命性疾病具有诊断困难、救治时间窗短、疗效及预后完全时间依赖性等特点。首诊医师,特别是急诊医师,应尽快将具有生命威胁的胸痛甄别出来,使患者得到及时有效救治3 3流行病学27.40.10.263.52009年在北京市年在北京市17所二、三级医院进行的一项所二、三级医院进行的一项“急诊胸痛注册研究急诊胸痛注册研究”,n=5666主动脉夹层主动脉夹层非心源性胸痛非心源性胸痛4 4胸痛中心“胸痛中心胸痛中心”最初是为降低急性心肌梗死(最初是
2、为降低急性心肌梗死(AMIAMI)发病率和死亡率提出的)发病率和死亡率提出的概念,目前其概念已延伸至多学科(包括、急诊学科、心血管内科、概念,目前其概念已延伸至多学科(包括、急诊学科、心血管内科、影像学科、心外学科、胸外学科、消化内科、呼吸内科等相关科室)的合影像学科、心外学科、胸外学科、消化内科、呼吸内科等相关科室)的合作作全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”于于19811981年在美国巴尔地摩年在美国巴尔地摩St.ANGLESt.ANGLE医院建立,至医院建立,至今美国今美国“胸痛中心胸痛中心”已经发展到已经发展到50005000余家余家胸痛中心的建立显著降低了胸痛确诊时间,降低胸痛中
3、心的建立显著降低了胸痛确诊时间,降低STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)(STEMI)再灌注治疗时间,缩短再灌注治疗时间,缩短STEMISTEMI住院时间,降低胸痛患者再次就诊次住院时间,降低胸痛患者再次就诊次数和再次住院次数,减少不必要的检查费用,减少误诊、漏诊及过度治疗数和再次住院次数,减少不必要的检查费用,减少误诊、漏诊及过度治疗,改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度我们国家在我们国家在20112011年也发布了第一个年也发布了第一个“胸痛中心胸痛中心”建设中国专家共识建设中国专家共识5 5胸痛临床分析思路心脏疾病心脏疾病心血管性心血
4、管性 血管疾病血管疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 胸膜疾病胸膜疾病呼吸系统及其他呼吸系统及其他肺部疾病肺部疾病 胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病胸痛胸痛 皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病胸壁疾病 骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病 腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病 全身性疾病全身性疾病6 6胸痛的病因分析器官器官器官器官/系系系系统统统统危重症危重症危重症危重症诊诊诊诊断断断断急症急症急症急症诊诊诊诊断断断断非急症非急症非急症非急症诊诊诊诊断断断断心心心心脏脏脏脏血管血管血管血管急性冠脉急性冠脉急性冠脉急性冠脉综综综综合征合征合征合征主主主主动动动动脉脉脉脉夹层
5、夹层夹层夹层心心心心脏压脏压脏压脏压塞塞塞塞不不不不稳稳稳稳定心定心定心定心绞绞绞绞痛痛痛痛心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎心心心心脏脏脏脏瓣膜病瓣膜病瓣膜病瓣膜病二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病稳稳稳稳定型心定型心定型心定型心绞绞绞绞痛痛痛痛胸肺胸肺胸肺胸肺肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞张张张张力性气胸力性气胸力性气胸力性气胸气胸气胸气胸气胸纵纵纵纵隔炎隔炎隔炎隔炎肺炎肺炎肺炎肺炎 胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸膜炎肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤消化道系消化道系消化道系消化道系统统统统自自自自发发发发性食道破裂性食道破裂性食道破裂性食道破裂食道撕裂食道撕裂食道撕裂食道撕裂胆
6、囊炎胆囊炎胆囊炎胆囊炎食道反流食道反流食道反流食道反流消化性消化性消化性消化性溃疡溃疡溃疡溃疡胆囊炎胆囊炎胆囊炎胆囊炎骨骼、肌肉、关骨骼、肌肉、关骨骼、肌肉、关骨骼、肌肉、关节节节节肌肉肌肉肌肉肌肉劳损劳损劳损劳损肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋肋肋肋软软软软骨炎骨炎骨炎骨炎 关关关关节节节节炎炎炎炎肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤非特异性胸壁痛非特异性胸壁痛非特异性胸壁痛非特异性胸壁痛神神神神经经经经系系系系统统统统带带带带状疱疹状疱疹状疱疹状疱疹肋间神经痛肋间神经痛肋间神经痛肋间神经痛其他其他其他其他心理性心理性心理性心理性过过过过度通气度通气度通气度通气7 7急性胸痛诊断思路结合病史、体格检查、辅助检
7、查(结合病史、体格检查、辅助检查(ECG、胸片、血、尿、生化及酶学检查、血气、胸片、血、尿、生化及酶学检查、血气、超声、超声、CT、MRI等)进行诊断等)进行诊断重要的是重要的是鉴别胸痛系心源性(冠状动脉)鉴别胸痛系心源性(冠状动脉)或非心源性,并判断其危险程度或非心源性,并判断其危险程度8 8病史询问:有助于胸痛的诊断和鉴别诊断疼痛的部位疼痛的部位疼痛的性质疼痛的性质疼痛发生的时间及影响因素、缓解方式疼痛发生的时间及影响因素、缓解方式疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状既往史既往史9 9心心绞绞痛痛与与急急性性心心肌肌梗梗死死的的疼疼痛痛,常常位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区,且且放放射射到到左
8、左肩肩、咽咽喉喉部部、左下颌和左上臂内侧左下颌和左上臂内侧食食管管疾疾患患、隔隔疝疝、纵纵隔隔肿肿瘤瘤的的疼疼痛痛,位位于于胸骨后胸骨后自自发发性性气气胸胸、急急性性胸胸膜膜炎炎、肺肺栓栓塞塞等等,常常呈患侧的剧烈胸痛呈患侧的剧烈胸痛胸痛的部位1010胸痛的性质 心心绞绞痛痛或或心心肌肌梗梗死死,常常呈呈压压榨榨样样疼疼痛痛,可可伴有压迫感或窒息感伴有压迫感或窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时,呈锥痛主动脉瘤侵蚀胸壁时,呈锥痛原发性肺癌、纵隔肿瘤,可有胸部闷痛原发性肺癌、纵隔肿瘤,可有胸部闷痛肋间神经痛,呈阵发性的灼痛或刺痛肋间神经痛,呈阵发性的灼痛或刺痛肌痛,常呈酸痛肌痛,常呈酸痛骨痛,呈酸痛或锥痛骨
9、痛,呈酸痛或锥痛食管炎、膈疝,常呈灼痛或灼热感食管炎、膈疝,常呈灼痛或灼热感1111 影响胸痛的因素(1)心绞痛和心肌梗死均常于用力或精神紧张时诱发,呈阵发性,但心绞痛持续时间相对短,静息或含服硝酸甘油片常迅速缓解;心肌梗死常呈持续性剧痛,含服硝酸甘油片无效心脏神经官能症所致胸痛,常因运动而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛,常因咳嗽或深呼吸而加剧1212胸壁疾病所致的胸痛,常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病的胸痛,常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛,则于转身时加剧过度换气综合征,则用纸袋回吸自身呼出的气体后,胸痛可缓解 影响胸痛的因素(2)1313胸痛的伴随症状(1)胸痛伴
10、咳嗽:多见于气管、支气管、胸膜胸痛伴吞咽困难:多见于食管、纵隔疾病胸痛伴有咯血:多见于肺结核、肺栓塞、原发性肺癌胸痛伴有深吸气或打喷嚏加重:见于胸椎病变1414胸痛有高血压和(或)冠心病史:心绞痛、心肌梗死胸痛伴有呼吸困难:肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛伴有特定的体位而缓解:心包炎坐位及前倾位;二尖瓣脱垂平卧位;食管裂孔疝立位胸痛的伴随症状(2)1515若胸痛起病急剧并迅速达高峰,往往提示胸腔脏器破裂,如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等若胸痛伴血流动力学异常,则提示致命性胸痛(心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层)胸痛的伴随症状(3)1616既往史有无类似胸痛发作史有无类似
11、胸痛发作史或其他系统病史或其他系统病史1717高危胸痛的临床表现症状:持续进行性胸痛伴下列任何一项:晕厥,冷汗,胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部,反复发作的胸痛呼吸:呼吸频率大于24次/分,严重呼吸困难神志:差于正常循环:心率小于40次/分或大于110次/分,血压90/60mmHg,全身湿冷心电图:ST段抬高或压低,或有严重心律失常血氧饱和度:小于90%1818“胸痛中心”建设中国专家共识。中国心血管病研究2011,9(5):325-334图图1急诊室胸痛救治流程急诊室胸痛救治流程EMS:Emergency Medical Service 1919高危胸痛诊治高危心源性疼痛:急性冠脉综合征(
12、高危心源性疼痛:急性冠脉综合征(UAP、AMI),约占急诊室高危胸痛约占急诊室高危胸痛45%高危非心源性疼痛:肺栓塞、主动脉夹层、高危非心源性疼痛:肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、自发性食管破裂张力性气胸、自发性食管破裂2020(一)急性冠脉综合征ACSACS的诊断的诊断:依据缺血性胸痛+心电图改变+心肌坏死标记物不稳定型心绞痛(不稳定型心绞痛(UA):恶化心绞痛、初发心绞痛、静息心绞痛,心肌标志物不升高或轻微升高NSTEMINSTEMI:ST特征变化不显著,心肌标志物检测意义更大STEMISTEMI:胸痛持续大于20分钟,心电图有特征性变化,心肌标志物升高在ACS中,STEMI发病率25%,
13、UA和NSTEMI发病率75%。如能及时识别与治疗,大多数UA和NSTEMI病情可趋向于稳定2121心肌坏死心肌坏死心肌坏死心肌坏死标标标标志志志志物物物物开始升高开始升高开始升高开始升高时间时间时间时间高峰高峰高峰高峰时间时间时间时间持持持持续时间续时间续时间续时间CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB4 4 4 46h6h6h6h1616161624h24h24h24h3 3 3 34d4d4d4dcTnIcTnIcTnIcTnI3 3 3 34h4h4h4h1111111124h24h24h24h7 7 7 710d10d10d10d心肌坏死标记物的变化规律cTnI及及CK-MB7hr
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