胸痛病人检查和分析.ppt

胸痛病人检查和分析1 1内 容概述胸痛的临床分析思路高危胸痛诊治胸痛“快速通道”小结2 2 概 述胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，其特点是病因复杂、病情轻重不一。一些致命性疾病具有诊断困难、救治时间窗短、疗效及预后完全时间依赖性等特点。首诊医师，特别是急诊医师，应尽快将具有生命威胁的胸痛甄别出来，使患者得到及时有效救治3 3流行病学27.40.10.263.52009年在北京市年在北京市17所二、三级医院进行的一项所二、三级医院进行的一项“急诊胸痛注册研究急诊胸痛注册研究”，n=5666主动脉夹层主动脉夹层非心源性胸痛非心源性胸痛4 4胸痛中心“胸痛中心胸痛中心”最初是为降低急性心肌梗死（最初是为降低急性心肌梗死（AMIAMI）发病率和死亡率提出的）发病率和死亡率提出的概念，目前其概念已延伸至多学科（包括、急诊学科、心血管内科、概念，目前其概念已延伸至多学科（包括、急诊学科、心血管内科、影像学科、心外学科、胸外学科、消化内科、呼吸内科等相关科室）的合影像学科、心外学科、胸外学科、消化内科、呼吸内科等相关科室）的合作作全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”于于19811981年在美国巴尔地摩年在美国巴尔地摩St.ANGLESt.ANGLE医院建立，至医院建立，至今美国今美国“胸痛中心胸痛中心”已经发展到已经发展到50005000余家余家胸痛中心的建立显著降低了胸痛确诊时间，降低胸痛中心的建立显著降低了胸痛确诊时间，降低STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)(STEMI)再灌注治疗时间，缩短再灌注治疗时间，缩短STEMISTEMI住院时间，降低胸痛患者再次就诊次住院时间，降低胸痛患者再次就诊次数和再次住院次数，减少不必要的检查费用，减少误诊、漏诊及过度治疗数和再次住院次数，减少不必要的检查费用，减少误诊、漏诊及过度治疗,改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度我们国家在我们国家在20112011年也发布了第一个年也发布了第一个“胸痛中心胸痛中心”建设中国专家共识建设中国专家共识5 5胸痛临床分析思路心脏疾病心脏疾病心血管性心血管性 血管疾病血管疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 胸膜疾病胸膜疾病呼吸系统及其他呼吸系统及其他肺部疾病肺部疾病 胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病胸痛胸痛 皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病胸壁疾病 骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病 腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病 全身性疾病全身性疾病6 6胸痛的病因分析器官器官器官器官/系系系系统统统统危重症危重症危重症危重症诊诊诊诊断断断断急症急症急症急症诊诊诊诊断断断断非急症非急症非急症非急症诊诊诊诊断断断断心心心心脏脏脏脏血管血管血管血管急性冠脉急性冠脉急性冠脉急性冠脉综综综综合征合征合征合征主主主主动动动动脉脉脉脉夹层夹层夹层夹层心心心心脏压脏压脏压脏压塞塞塞塞不不不不稳稳稳稳定心定心定心定心绞绞绞绞痛痛痛痛心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎心心心心脏脏脏脏瓣膜病瓣膜病瓣膜病瓣膜病二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病稳稳稳稳定型心定型心定型心定型心绞绞绞绞痛痛痛痛胸肺胸肺胸肺胸肺肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞张张张张力性气胸力性气胸力性气胸力性气胸气胸气胸气胸气胸纵纵纵纵隔炎隔炎隔炎隔炎肺炎肺炎肺炎肺炎 胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸膜炎肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤消化道系消化道系消化道系消化道系统统统统自自自自发发发发性食道破裂性食道破裂性食道破裂性食道破裂食道撕裂食道撕裂食道撕裂食道撕裂胆囊炎胆囊炎胆囊炎胆囊炎食道反流食道反流食道反流食道反流消化性消化性消化性消化性溃疡溃疡溃疡溃疡胆囊炎胆囊炎胆囊炎胆囊炎骨骼、肌肉、关骨骼、肌肉、关骨骼、肌肉、关骨骼、肌肉、关节节节节肌肉肌肉肌肉肌肉劳损劳损劳损劳损肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋肋肋肋软软软软骨炎骨炎骨炎骨炎 关关关关节节节节炎炎炎炎肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤非特异性胸壁痛非特异性胸壁痛非特异性胸壁痛非特异性胸壁痛神神神神经经经经系系系系统统统统带带带带状疱疹状疱疹状疱疹状疱疹肋间神经痛肋间神经痛肋间神经痛肋间神经痛其他其他其他其他心理性心理性心理性心理性过过过过度通气度通气度通气度通气7 7急性胸痛诊断思路结合病史、体格检查、辅助检查（结合病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、血、尿、生化及酶学检查、血气、胸片、血、尿、生化及酶学检查、血气、超声、超声、CT、MRI等）进行诊断等）进行诊断重要的是重要的是鉴别胸痛系心源性（冠状动脉）鉴别胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性，并判断其危险程度或非心源性，并判断其危险程度8 8病史询问：有助于胸痛的诊断和鉴别诊断疼痛的部位疼痛的部位疼痛的性质疼痛的性质疼痛发生的时间及影响因素、缓解方式疼痛发生的时间及影响因素、缓解方式疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状既往史既往史9 9心心绞绞痛痛与与急急性性心心肌肌梗梗死死的的疼疼痛痛，常常位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区，且且放放射射到到左左肩肩、咽咽喉喉部部、左下颌和左上臂内侧左下颌和左上臂内侧食食管管疾疾患患、隔隔疝疝、纵纵隔隔肿肿瘤瘤的的疼疼痛痛，位位于于胸骨后胸骨后自自发发性性气气胸胸、急急性性胸胸膜膜炎炎、肺肺栓栓塞塞等等，常常呈患侧的剧烈胸痛呈患侧的剧烈胸痛胸痛的部位1010胸痛的性质 心心绞绞痛痛或或心心肌肌梗梗死死，常常呈呈压压榨榨样样疼疼痛痛，可可伴有压迫感或窒息感伴有压迫感或窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时，呈锥痛主动脉瘤侵蚀胸壁时，呈锥痛原发性肺癌、纵隔肿瘤，可有胸部闷痛原发性肺癌、纵隔肿瘤，可有胸部闷痛肋间神经痛，呈阵发性的灼痛或刺痛肋间神经痛，呈阵发性的灼痛或刺痛肌痛，常呈酸痛肌痛，常呈酸痛骨痛，呈酸痛或锥痛骨痛，呈酸痛或锥痛食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼热感食管炎、膈疝，常呈灼痛或灼热感1111 影响胸痛的因素（1）心绞痛和心肌梗死均常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，但心绞痛持续时间相对短，静息或含服硝酸甘油片常迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，含服硝酸甘油片无效心脏神经官能症所致胸痛，常因运动而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛，常因咳嗽或深呼吸而加剧1212胸壁疾病所致的胸痛，常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病的胸痛，常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛，则于转身时加剧过度换气综合征，则用纸袋回吸自身呼出的气体后，胸痛可缓解 影响胸痛的因素（2）1313胸痛的伴随症状（1）胸痛伴咳嗽：多见于气管、支气管、胸膜胸痛伴吞咽困难：多见于食管、纵隔疾病胸痛伴有咯血：多见于肺结核、肺栓塞、原发性肺癌胸痛伴有深吸气或打喷嚏加重：见于胸椎病变1414胸痛有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛伴有特定的体位而缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位胸痛的伴随症状（2）1515若胸痛起病急剧并迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等若胸痛伴血流动力学异常，则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）胸痛的伴随症状（3）1616既往史有无类似胸痛发作史有无类似胸痛发作史或其他系统病史或其他系统病史1717高危胸痛的临床表现症状：持续进行性胸痛伴下列任何一项：晕厥，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛呼吸：呼吸频率大于24次/分，严重呼吸困难神志：差于正常循环：心率小于40次/分或大于110次/分，血压90/60mmHg，全身湿冷心电图：ST段抬高或压低，或有严重心律失常血氧饱和度：小于90%1818“胸痛中心”建设中国专家共识。中国心血管病研究2011，9（5）：325-334图图1急诊室胸痛救治流程急诊室胸痛救治流程EMS：Emergency Medical Service 1919高危胸痛诊治高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)，约占急诊室高危胸痛约占急诊室高危胸痛45%高危非心源性疼痛：肺栓塞、主动脉夹层、高危非心源性疼痛：肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、自发性食管破裂张力性气胸、自发性食管破裂2020（一）急性冠脉综合征ACSACS的诊断的诊断：依据缺血性胸痛+心电图改变+心肌坏死标记物不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UA）：恶化心绞痛、初发心绞痛、静息心绞痛，心肌标志物不升高或轻微升高NSTEMINSTEMI:ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大STEMISTEMI:胸痛持续大于20分钟，心电图有特征性变化，心肌标志物升高在ACS中，STEMI发病率25%，UA和NSTEMI发病率75%。如能及时识别与治疗，大多数UA和NSTEMI病情可趋向于稳定2121心肌坏死心肌坏死心肌坏死心肌坏死标标标标志志志志物物物物开始升高开始升高开始升高开始升高时间时间时间时间高峰高峰高峰高峰时间时间时间时间持持持持续时间续时间续时间续时间CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB4 4 4 46h6h6h6h1616161624h24h24h24h3 3 3 34d4d4d4dcTnIcTnIcTnIcTnI3 3 3 34h4h4h4h1111111124h24h24h24h7 7 7 710d10d10d10d心肌坏死标记物的变化规律cTnI及及CK-MB7hr不增高，阴性预测性高；不增高，阴性预测性高；cTnI对诊断对诊断AMI的特异性与敏感性较的特异性与敏感性较CK-MB高高2222“胸痛中心”建设中国专家共识。中国心血管病研究2011，9（5）：325-334图图2明确明确ACS救治流程救治流程EMS：Emergency Medical Service 2323（二）主动脉夹层指主动脉内膜撕裂后，循环中的血液通过裂口进入主指主动脉内膜撕裂后，循环中的血液通过裂口进入主动脉壁中层，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延展、动脉壁中层，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延展、剥离剥离是心血管疾病的灾难性危重急症，是心血管疾病的灾难性危重急症，48小时内死亡率可小时内死亡率可高达高达50%多见于中老年患者，呈突发撕裂样或刀割样剧烈胸痛，多见于中老年患者，呈突发撕裂样或刀割样剧烈胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围，可延至腹向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围，可延至腹部、下肢、臂及颈部部、下肢、臂及颈部2424分 型DeBakey 型DeBakey 型DeBakey 型Stanford A型Stanford B型2525主动脉壁炎症反应主动脉壁炎症反应高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化创创伤伤遗传性疾病遗传性疾病先天性主动脉畸形先天性主动脉畸形特发性主动脉特发性主动脉中层退行性变中层退行性变病 因主动脉主动脉夹夹层层80%AD患者有高血压患者有高血压如如Marfan综合征综合征最多见的为主动脉缩窄最多见的为主动脉缩窄心导管检查、心导管检查、IABP等等2626诊 断X线见上纵隔或主动脉影增宽线见上纵隔或主动脉影增宽经胸或经食道超声经胸或经食道超声CT、核磁（、核磁（MRI)主动脉造影，诊断的准确率可达主动脉造影，诊断的准确率可达95%2727 治 疗急救处置：急救处置：呼吸、循环不稳定者，立即行气管插管、机械通气，如发生心脏压塞应急诊开胸手术。血流动力学稳定者，初始治疗主要是止痛和降压，常用吗啡止痛，血压控制目标为120/80mmHg内科治疗：内科治疗：发病48小时内采用静脉给药。常用药物：降压药（首选硝普钠）、负性肌力药及镇静镇痛药。心率6070次/分介入治疗介入治疗:带膜支架置入术外科治疗：外科治疗：人工血管置入术2828（三）肺栓塞（PE）PE是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干和是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干和/或或分支引起的以肺循环障碍为主要表现的临床综合征分支引起的以肺循环障碍为主要表现的临床综合征栓子多为血栓，绝大部分来自下肢深静脉，少部分栓子多为血栓，绝大部分来自下肢深静脉，少部分来自骨盆、右心腔和上肢静脉来自骨盆、右心腔和上肢静脉栓子亦可为空气（人工气腹）、脂肪（长骨骨折）、栓子亦可为空气（人工气腹）、脂肪（长骨骨折）、羊水（分娩）等羊水（分娩）等2929多数表现无特异性多数表现无特异性1/3典型病例表现为肺梗死三联征：呼吸困难、典型病例表现为肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血胸痛、咯血大块肺栓塞或反复栓塞致重症肺动脉高压时，大块肺栓塞或反复栓塞致重症肺动脉高压时，可引起严重的血流动力学紊乱，迅速出现晕厥、可引起严重的血流动力学紊乱，迅速出现晕厥、呼吸衰竭、低血压或休克，甚至猝死呼吸衰竭、低血压或休克，甚至猝死临床表现3030辅助检查D-二聚体：二聚体：初步筛选ECG特征性改变：特征性改变：SIQTX线胸片：线胸片：见梗死部位呈楔形致密影血气分析：血气分析：低氧血症超声检查：超声检查：右心室扩大、右房压力升高、肺动脉高压、下腔静脉增宽；下肢静脉超声多普勒肺动脉肺动脉CTA放射性核素通气放射性核素通气/灌注肺扫描：灌注肺扫描：肺通气正常，而灌注缺损，是最有价值的无创性方法肺动脉造影：肺动脉造影：“金标准”3131治 疗一般治疗：一般治疗：主要是对症支持治疗溶栓治疗：溶栓治疗：症状发作的48h内进行溶栓获益最大,但症状持续14d内溶栓仍有效。可选择rt-PA，尿激酶抗凝治疗：抗凝治疗：至少连用5d，一般7天。可选择普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠（选择性a因子抑制剂），并配合口服抗凝；口服抗凝治疗：至少3月，如口服华法令片，需检测PT-INR（22.5），或利伐沙班介入治疗：介入治疗：有导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术预防预防PE再发：再发：静脉滤网植入术3232DVT需长期抗凝治疗人群1.伴有恶性肿瘤的首次发作DVT2.无明显诱因的首次发作DVT3.首次发作的DVT，具有与血栓复发危险性增高的基因和预后标志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突变等）4.反复多次发作的DVT3333（四）张力性气胸张力性气胸又称高压性气胸张力性气胸又称高压性气胸常见于较大肺泡的破裂、较大较深的肺裂伤常见于较大肺泡的破裂、较大较深的肺裂伤或支气管破裂或支气管破裂3434裂口与胸膜腔相通，且形成裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣单向活瓣3535临床表现症状：极度呼吸困难，端坐呼吸，全身发绀，烦症状：极度呼吸困难，端坐呼吸，全身发绀，烦躁不安，严重时昏迷躁不安，严重时昏迷体征：体征：视诊视诊病侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸幅病侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低；度减低；触诊触诊胸部、颈部和上腹部皮下气肿；胸部、颈部和上腹部皮下气肿；叩叩诊诊病侧胸部呈高度鼓音；病侧胸部呈高度鼓音；听诊病侧听诊病侧呼吸音消失呼吸音消失3636胸部胸部X线检查：显示胸膜腔大量积气和皮下气肿、线检查：显示胸膜腔大量积气和皮下气肿、纵隔气肿，病侧肺完全萎陷，气管和心脏偏移至纵隔气肿，病侧肺完全萎陷，气管和心脏偏移至健侧健侧胸膜腔穿刺：有高压气体向外冲出。抽气后症状胸膜腔穿刺：有高压气体向外冲出。抽气后症状好转，但停止抽气症状又很快再次加重好转，但停止抽气症状又很快再次加重诊 断3737治 疗紧急胸腔排气减压：用大号针头在锁骨中线第紧急胸腔排气减压：用大号针头在锁骨中线第2或第或第3肋间肋间刺入胸膜腔，可见气体喷射而出，收到排气减压效果刺入胸膜腔，可见气体喷射而出，收到排气减压效果胸腔闭式引流：经急救处理后，应作胸腔闭式引流胸腔闭式引流：经急救处理后，应作胸腔闭式引流纵隔气肿和皮下气肿：纵隔气肿和皮下气肿：一般不需处理一般不需处理，对极少数严重的纵，对极少数严重的纵隔气肿患者应做切排隔气肿患者应做切排手术治疗：如胸腔闭式引流后漏气仍严重，呼吸困难未见手术治疗：如胸腔闭式引流后漏气仍严重，呼吸困难未见好转，应及早开胸探查好转，应及早开胸探查3838自发性食管破裂是指各种原因导致食管腔自发性食管破裂是指各种原因导致食管腔内压力突然增高，使食管壁全层纵行撕裂内压力突然增高，使食管壁全层纵行撕裂破裂部位以食管下段多见破裂部位以食管下段多见（五）自发性食管破裂（五）自发性食管破裂3939诱因：诱因：酗酒、暴饮暴食后剧烈呕吐是最常见的诱酗酒、暴饮暴食后剧烈呕吐是最常见的诱因，因，7080%的病例发生在剧烈呕吐后。分娩、的病例发生在剧烈呕吐后。分娩、用力排便、剧咳、食管远端梗阻性病变等用力排便、剧咳、食管远端梗阻性病变等性质：性质：剧烈的撕裂样疼痛，一般止痛剂不能缓解剧烈的撕裂样疼痛，一般止痛剂不能缓解部位：部位：与食管破口的位置有关，食管上段破裂为与食管破口的位置有关，食管上段破裂为胸痛，中段破裂为腹痛，下段破裂为腹痛和背痛胸痛，中段破裂为腹痛，下段破裂为腹痛和背痛加重因素：加重因素：吞咽动作或深呼吸时疼痛加重吞咽动作或深呼吸时疼痛加重临床表现4040并发症失血性休克失血性休克：食管壁血管破裂引起消化道大出血，：食管壁血管破裂引起消化道大出血，造成失血性休克造成失血性休克纵隔气肿、纵隔炎、纵隔脓肿纵隔气肿、纵隔炎、纵隔脓肿：空气和胃内容物从：空气和胃内容物从食管破口逸入纵隔，形成纵隔气肿、纵隔炎和纵隔食管破口逸入纵隔，形成纵隔气肿、纵隔炎和纵隔脓肿脓肿皮下气肿皮下气肿：气体经纵隔至面部、颈部和胸部形成皮：气体经纵隔至面部、颈部和胸部形成皮下气肿下气肿气胸、液气胸、脓胸气胸、液气胸、脓胸：纵隔胸膜破裂后可继发气胸、：纵隔胸膜破裂后可继发气胸、液气胸、脓胸，严重时可发生脓毒症休克液气胸、脓胸，严重时可发生脓毒症休克4141诊 断胸部胸部X光检查：光检查：90%病例有一侧或双侧气胸或液气病例有一侧或双侧气胸或液气胸、皮下气肿和纵隔气肿。口服造影剂美蓝后可胸、皮下气肿和纵隔气肿。口服造影剂美蓝后可见造影剂经食管破口逸入周围组织或胸膜腔内见造影剂经食管破口逸入周围组织或胸膜腔内诊断性胸腔穿刺：抽取的胸水中含有食物残渣，诊断性胸腔穿刺：抽取的胸水中含有食物残渣，化验检查淀粉酶增高，口服美蓝后可见蓝色胸水，化验检查淀粉酶增高，口服美蓝后可见蓝色胸水，即可确诊为食管破裂即可确诊为食管破裂4242治 疗一旦确诊，立即给予抗休克、抗感染治疗一旦确诊，立即给予抗休克、抗感染治疗尽早手术尽早手术4343 胸痛患者：胸痛患者：心肌梗死病史、无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者院前就医延迟的独立预测因素 社社区区全全科科医医生生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医 疗技术；节省转运时间 急急救救调调度度中中心心：了解呼救者情况；决定需要首先处理的问题；调度救援系统；必要时予救治措施的指导 救护车：救护车：院前监测急救与转送 医医院院急急诊诊室室或或胸胸痛痛中中心心：急诊心电图时间、导管室人员到位时间、介入治疗知情同意时间是医院内影响再灌注时间的主要因素胸痛胸痛“快速通道快速通道”5 5个关键部分个关键部分4444小 结胸胸痛是临床常见症状，病因复杂，病种多样。既痛是临床常见症状，病因复杂，病种多样。既可以是良性疾病，也可以是威胁生命的危急重症。可以是良性疾病，也可以是威胁生命的危急重症。快速、准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是快速、准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点急诊处理的难点和重点危及生命的非创伤性胸痛：危及生命的非创伤性胸痛：ACSACS、肺栓塞、主动脉、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、自发性食管破裂夹层、张力性气胸、自发性食管破裂诊断与鉴别诊断：临床特点重要辅助检查诊断与鉴别诊断：临床特点重要辅助检查要重视胸痛要重视胸痛“快速通道快速通道”5 5个关键环节，个关键环节，加强社加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统区宣传，构建胸痛诊治网络系统45454646