直肠癌术后吻合口漏.ppt
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1、直肠癌术后吻合口漏的诊断与治疗进展 随着中低位直肠癌手术保肛率的提高,术后吻合口漏的发生率较30年前增加。吻合口漏是直肠癌术后严重并发症之一,可造成腹腔内严重感染,增加患者痛苦、延长住院时间、增加治疗费用,严重者可导致患者死亡。此外,直肠癌术后吻合口漏也可能造成患者术后吻合口狭窄、排便功能障碍等远期并发症。直肠癌术后患者发生吻合口漏是否影响其局部复发及长期生存率,目前尚有争议。但大部分学者认为因吻合口漏导致术后辅助放、化疗时间延迟,会增加术后肿瘤局部复发率及降低术后患者长期生存率。1.直肠癌术后吻合口漏的定义 国际直肠癌研究小组(ISREC)于2009年将直肠癌术后吻合口漏定义为:(1)结肠-
2、直肠吻合处、结肠-肛管吻合处肠壁完整性的缺失,造成肠腔内外空间的相通。(2)吻合口附近的盆腔脓肿也视为吻合口漏。ISREC根据吻合口漏临床表现严重程度及所需治疗方案将吻合口漏分为3级:(1)A级:术后常无特殊临床症状及体征,仅可能在造口闭合前行影像学检查时发现漏,可能导致造口闭合延迟,对术后治疗无影响。(2)B级:患者腹膜炎的临床表现常不典型或较局限,这类患者仅需抗感染及局部引流治疗。(3)C级:患者有明显腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表现,常需急诊手术干预。Kulu等应用该分级方法研究了746例行直肠癌手术的患者,其中有56例患者术后发生吻合口漏(56/746,7.51%)。B级和C级患者的
3、C-反应蛋白水平较A级患者显著升高(P0.05)。A级患者无需转到ICU治疗,吻合口漏发生之后保守治疗过程顺利;C级患者在ICU的住院时间均显著长于B级患者(P0.05),其平均住院时间也显著长于A级和B级患者(P0.05)。笔者回顾性的研究结果发现:高龄、术前Alb0.05)。Arezzo等对11篇非随机对照临床研究及7篇随机对照临床研究中有关腹腔镜与开腹直肠癌术后吻合口漏的文献进行Meta分析,结果发现腹腔镜组吻合口漏发生率为7.6%,而开腹手术组为8.9%,两者比较,差异无统计学意义(P0.05)。因此,根据目前的循证医学证据可以认为腹腔镜手术不会增加直肠癌术后吻合口漏的发生率。3.临床
4、表现与诊断(1)典型表现:发热是常见表现,可表现为术后3-5 d体温退而复升或术后持续高热不退。患者出现直肠刺激征及急性弥漫性腹膜炎体征。盆腔引流量增加及性状改变(呈混浊、脓性,引流出气体或粪渣样物质)。行直肠指检可触及吻合口漏口。重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染性休克等。辅助检查:实验室检查可发现WBC或中性粒细胞、C-反应蛋白水平升高,CT、MRI、经肛门或经腹部引流管造影检查可发现吻合口漏口及周围积液。直肠镜检查可发现吻合口漏口。上述表现可单独或序贯出现。(2)非典型表现:不规则中低热、便频、里急后重,随后渐出现腹下区局限性腹膜炎和(或)麻痹性肠梗阻,盆腔引流物可有絮状物,易仅被诊断为腹
5、腔感染,而未予以足够重视。当非典型临床表现患者出现吻合口漏后,若未及时正确处理,极易演变为典型临床表现。目前如何早期诊断及预测吻合口漏仍是一大难题。Ellebaek和Qvist发现联合检测IL-4、IL-6和IL-10的变化情况可早期准确预测是否有吻合口漏。Scepanovic等发现术后第3天的C-反应蛋白135 mg/L,则一般不会发生吻合口漏(其阴性预测值为95.4%)且可以办理出院。Daams等通过放置腹膜微透析管来持续监测腹腔内的乳酸水平,以此了解吻合口周围局部代谢及缺血情况,其认为该技术可在吻合口漏出现临床表现前做出早期诊断。但这些研究结果有待临床试验进一步证实。临床上对于直肠癌术后
6、患者,尤其是存在吻合口漏高危因素者,应密切关注患者生命体征、腹部体征及引流液情况。有学者指出若直肠癌术后患者未如期恢复,则应考虑是否存在吻合口漏。若已出现吻合口漏征象,应早处理。4.预防措施完善的术前准备合理的手术操作充分引流4.1完善的术前准备 术前准备包括:纠正营养不良,控制血糖及肠道准备。有文献报道营养不良及2型糖尿病是发生吻合口漏的危险因素。营养不良及低蛋白血症患者易出现组织水肿,修复愈合能力差,全身及局部组织抗感染能力均下降,易发生吻合口漏。2型糖尿病患者微血管血供不畅,肠管血供受到影响;糖原储备不足,高血糖使组织愈合不良,导致组织修复愈合延缓和发生障碍。因此,术前应对营养不良患者给
7、予营养支持,对2型糖尿病患者应积极控制血糖。有研究结果表明:结肠手术前肠道准备不会降低吻合口漏的发生率。而直肠癌术前的肠道准备是否有利于减少术后吻合口漏的发生,目前尚有争议。良好的肠道准备有利于直肠手术的操作,减少术中污染机会,术后即便发生吻合口漏,也可以减少肠道内的粪便溢出漏口。4.2合理的手术操作 4.2.1保证吻合口良好血供:(1)肠系膜下动脉高位结扎。Rutegard等对1101例直肠癌患者的研究结果显示:行肠系膜下动脉高位结扎并不会增加术后吻合口漏的发生率。行低位直肠癌手术时常规在距离肠系膜下动脉根部0.5 cm处结扎、切断该血管,以方便将结肠拉至盆底行低位吻合,关键是术中游离及剪裁
8、左半结肠系膜时应注意保护结肠的边缘血管弓(尤其是左结肠动脉升降支分叉点),则不会影响下拉肠管的血运。Arbman报道1例在术中切断肠系膜下动脉后立即发现左半结肠缺血,即放弃结肠、直肠吻合而改行横结肠造口。术中仔细辨认并保护左结肠动脉升降支分叉点极其重要。若吻合前发现肠管血供差应果断将血运不良的肠管切除,必要时放弃吻合改行结肠造口。(2)判断吻合口血运的实用方法。如何在术中判断肠管血运情况,国内外学者进行了很多研究,Kudszus等应用注射荧光物质进行血管造影,以判断肠管断端血运情况。亦有学者应用激光多普勒血流仪检测肠管的血运情况。根据经验及文献报道均认为判断吻合口血供的实用方法为:除注意观察拟
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