crrt机制与模式完整.pptx
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1、crrtcrrt机制与模式完整机制与模式完整crrt机制与模式完整机制与模式完整第第1页页概念概念模仿人自然肾脏功效模仿人自然肾脏功效(连续性滤出和再吸收连续性滤出和再吸收),生理性,生理性和温和地维持病人废物去除、体液量平衡、电解质平和温和地维持病人废物去除、体液量平衡、电解质平衡和酸衡和酸碱碱度平衡等,使病人内环境得到连续平衡和降度平衡等,使病人内环境得到连续平衡和降低脏器工作压力,为身体机能低脏器工作压力,为身体机能恢复恢复创做有利条件和保创做有利条件和保护器护器官官已免受深入损害。已免受深入损害。采取天天连续采取天天连续2424小时或靠近小时或靠近2424小时一个连续性血液净小时一个连
2、续性血液净化疗法以替换受损肾脏功效化疗法以替换受损肾脏功效 多年被认为是多年被认为是抢救医学治疗最主要进展抢救医学治疗最主要进展crrt机制与模式完整机制与模式完整第第2页页白蛋白白蛋白Albumin(55,000-60,000)Beta2Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)VitaminB12(1,355)Aluminum/DesferoxamineComplex(700)Glucose(180)UricAcid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(
3、35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量份子量molecularweight,daltons道尔敦道尔敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”物质份子量物质份子量Inflammatorymediacrrt机制与模式完整机制与模式完整第第3页页扩散扩散/弥散弥散 (Diffusion):因为半透膜两侧溶液浓度差,溶质从高浓度一侧跨膜因为半透膜两侧溶液浓度差,溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧,逐步到达膜两侧溶质浓度相等。用于去除小分子溶质或移动到低浓度一侧,逐步到达膜两侧溶质浓度相等。用于去除小分子溶质或电解质电解质扩散扩散/弥散
4、弥散crrt机制与模式完整机制与模式完整第第4页页对流对流 (convection):溶质伴随含有该溶质溶剂一起经过半透膜移动。跨膜动力:溶质伴随含有该溶质溶剂一起经过半透膜移动。跨膜动力是膜两侧水压差,经过该压差,溶质随水跨膜移动而移动。用于去除中大分是膜两侧水压差,经过该压差,溶质随水跨膜移动而移动。用于去除中大分子量溶质。子量溶质。对流对流crrt机制与模式完整机制与模式完整第第5页页超滤(超滤(UltrafiltrationUltrafiltration):特殊形式对流。利用膜两侧压力差使液体流动(去除:特殊形式对流。利用膜两侧压力差使液体流动(去除溶液),不能经过膜溶质会产生胶体渗透
5、压。溶液),不能经过膜溶质会产生胶体渗透压。超滤超滤正压负压crrt机制与模式完整机制与模式完整第第6页页吸附(吸附(AdsorptionAdsorption):经过正负电荷相互作用或范德华和透析膜表面亲水性基:经过正负电荷相互作用或范德华和透析膜表面亲水性基团选择性吸附一些蛋白质、毒物及药品团选择性吸附一些蛋白质、毒物及药品(如补体如补体/炎症介质、内毒素等炎症介质、内毒素等)。膜吸附。膜吸附蛋白质后可使溶质扩散去除率降低。蛋白质后可使溶质扩散去除率降低。吸附吸附crrt机制与模式完整机制与模式完整第第7页页各种溶质去除机制各种溶质去除机制 代表物质代表物质去除机制小分子溶质小分子溶质(MW
6、300MW50000MW50000)白蛋白白蛋白 对流对流crrt机制与模式完整机制与模式完整第第8页页原理与机制原理与机制:小分子物质小分子物质氯化钠氯化钠SodiumChloride58.5尿素尿素Urea60磷酸磷酸PhosphateAcid96肌酐肌酐Creatinine113尿酸尿酸UricAcid168葡萄糖葡萄糖Glucose180crrt机制与模式完整机制与模式完整第第9页页原理与机制原理与机制:中分子物质中分子物质多肽多肽PeptideA778维生素维生素B12VitaminB121355菊糖菊糖Inulin5200微球蛋白微球蛋白B2-microglobulin11800肝
7、素肝素Heparin11200肌球蛋白肌球蛋白Myoglobin17000因子因子DFactorD24000白介素白介素1Interleukin-131000蛋白酶蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000-225000crrt机制与模式完整机制与模式完整第第10页页原理与机制原理与机制:大分子物质大分子物质前白蛋白前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白白蛋白Albumin66000血红蛋白血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原凝血酶原Prothrombin680
8、00转铁蛋白转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白纤维连接蛋白Fibronectin(dimer)450000crrt机制与模式完整机制与模式完整第第11页页C3a C3a 25002500;TNF-TNF-17,500317,5003C5a C5a 28002800;IL-6 IL-6 21-25,00021-25,000IL-1 IL-1 17,00017,000;IL-8 IL-8 9,0009,000IL-1Ra IL-1Ra 14,00014,000;IL-10 IL-10 1
9、8,000 18,000 PAF PAF 450450;Factor D Factor D 23,00023,000LPS LPS 10,000010,0000;炎症介质去除受两大原因影响炎症介质去除受两大原因影响 介质本身理化特征介质本身理化特征 +血液净化方式血液净化方式各种致炎介质分子量各种致炎介质分子量crrt机制与模式完整机制与模式完整第第12页页各种致炎介质分子量各种致炎介质分子量crrt机制与模式完整机制与模式完整第第13页页溶质去除主要机制溶质去除主要机制弥散弥散弥散弥散对流对流对流对流吸附吸附吸附吸附500500500050005000050000 调整及维持患者血液中水分调
10、整及维持患者血液中水分调整及维持患者血液中水分调整及维持患者血液中水分,电解质电解质电解质电解质,酸硷及游离状态溶质等平衡酸硷及游离状态溶质等平衡酸硷及游离状态溶质等平衡酸硷及游离状态溶质等平衡,去除个别对身体有害成份体外血液净化治疗去除个别对身体有害成份体外血液净化治疗去除个别对身体有害成份体外血液净化治疗去除个别对身体有害成份体外血液净化治疗HDHFHF+HP透析器透析器透析器透析器高通高通高通高通透析器透析器透析器透析器滤器滤器滤器滤器灌流器灌流器灌流器灌流器crrt机制与模式完整机制与模式完整第第14页页溶质去除原理溶质去除原理溶质转运:溶质转运:质量转运系数(质量转运系数(Ko,Ko
11、,决定于溶质大小、通透性)决定于溶质大小、通透性)膜面积膜面积血流量血流量增加增加TMPTMP、膜超滤系数、膜面积、血流量都能够增加对、膜超滤系数、膜面积、血流量都能够增加对流去除溶质能力流去除溶质能力crrt机制与模式完整机制与模式完整第第15页页滤器特点滤器特点“浓度极化浓度极化”现象:尤其超滤率大,中大分子和蛋白现象:尤其超滤率大,中大分子和蛋白质浓缩形成阻力层质浓缩形成阻力层筛选指数(筛选指数(s s):物质经过膜能力,取决于膜特点、溶):物质经过膜能力,取决于膜特点、溶质大小、血流量及滤器形状,小分子:质大小、血流量及滤器形状,小分子:1 1小分子超滤率低于弥散去除率,故小分子超滤率
12、低于弥散去除率,故HFHF较较HDHD效率低,而效率低,而大分子大分子HFHF(对流和吸附)去除多,而小分子去除少,(对流和吸附)去除多,而小分子去除少,渗透压改变不大,故心血管功效影响小。渗透压改变不大,故心血管功效影响小。crrt机制与模式完整机制与模式完整第第16页页水去除后,胶体渗透压上升,在滤器某一点渗透压水去除后,胶体渗透压上升,在滤器某一点渗透压与静水压平衡,超滤停顿与静水压平衡,超滤停顿;滤过分数滤过分数25%42.8mL/(kg.h)42.8mL/(kg.h)42.8mL/(kg.h)42.8mL/(kg.h)为大剂量为大剂量为大剂量为大剂量 BellomoBellomo()
13、超滤量超滤量超滤量超滤量60L/d60L/d60L/d60L/d定义为定义为定义为定义为HVHFHVHFHVHFHVHF 高高高高通通通通透透透透血血血血液液液液滤滤滤滤过过过过(high(high(high(high permeabi1ity permeabi1ity permeabi1ity permeabi1ity hemofiltrationhemofiltrationhemofiltrationhemofiltration,HPHF)HPHF)HPHF)HPHF)高容量血液滤过高容量血液滤过crrt机制与模式完整机制与模式完整第第31页页ISNISN()提议:)提议:)提议:)提议:
14、极低容量血液滤过极低容量血液滤过极低容量血液滤过极低容量血液滤过 35mL/(kg.h)35mL/(kg.h)35mL/(kg.h)100mL/(kg.h)100mL/(kg.h)100mL/(kg.h)100mL/(kg.h)极极极极低低低低容容容容量量量量血血血血液液液液滤滤滤滤过过过过对对对对于于于于ICUICUICUICU病病病病人人人人是是是是不不不不充充充充分分分分剂剂剂剂量量量量,低低低低容容容容量量量量血血血血液液液液滤滤滤滤过过过过是是是是“ICUICUICUICU肾肾肾肾脏脏脏脏剂剂剂剂量量量量”,而而而而高高高高容容容容量量量量血血血血液液液液滤滤滤滤过过过过是是是是“I
15、CUICUICUICU脓脓脓脓毒毒毒毒症症症症剂剂剂剂量量量量”高容量血液滤过高容量血液滤过crrt机制与模式完整机制与模式完整第第32页页 RatanaraRatanara与与与与BrendolanBrendolan():PHVHFPHVHF,治治治治疗疗疗疗方方方方案案案案为为为为:24h24h连连连连续续续续性性性性血血血血液液液液滤滤滤滤过过过过治治治治疗疗疗疗,其其其其中中中中HVHF(85HVHF(85mL/kg.h)mL/kg.h)治治治治疗疗疗疗6 68h8h后后后后,续续续续行行行行CVVHCVVH治治治治疗疗疗疗(35ml/kg.h)(35ml/kg.h),24h24h平平
16、平平均治疗剂量约均治疗剂量约均治疗剂量约均治疗剂量约(48mL/kg.h)(48mL/kg.h)HonoreHonore PMPM():提提提提 出出出出 两两两两 种种种种 HVHFHVHF定定定定 义义义义:连连连连 续续续续HVHFHVHF(置置置置换换换换液液液液量量量量要要要要到到到到达达达达50-7050-70ml/kg.h)ml/kg.h)和和和和间间间间断断断断进进进进行行行行高容量血液滤过(置换液量高容量血液滤过(置换液量高容量血液滤过(置换液量高容量血液滤过(置换液量100100120ml/kg.h)120ml/kg.h)高容量血液滤过高容量血液滤过crrt机制与模式完整机
17、制与模式完整第第33页页 去除炎症介质:组织炎症介质去除炎症介质:组织炎症介质去除炎症介质:组织炎症介质去除炎症介质:组织炎症介质 RoncoRoncoRoncoRonco及及及及BellomoBellomoBellomoBellomo等等等等年提出峰浓度假说年提出峰浓度假说年提出峰浓度假说年提出峰浓度假说 HonoreHonoreHonoreHonore阈值免疫调整假说阈值免疫调整假说阈值免疫调整假说阈值免疫调整假说 介质传递假说介质传递假说介质传递假说介质传递假说(Alexander(Alexander(Alexander(Alexander假说假说假说假说)改进内皮细胞功效改进内皮细胞功
18、效改进内皮细胞功效改进内皮细胞功效 调整免疫反应调整免疫反应调整免疫反应调整免疫反应 crrt机制与模式完整机制与模式完整第第34页页血液透析滤过血液透析滤过HemodiafiltrationHemodiafiltration(HDF)为弥散去除(血液透析)和对流去除(血液滤为弥散去除(血液透析)和对流去除(血液滤过)二者结合。滤器液腔需要透析液流动,而血液过)二者结合。滤器液腔需要透析液流动,而血液管路需要置换液输注。管路需要置换液输注。CVVH基础上加做透析以填补对小分子去除,基础上加做透析以填补对小分子去除,对流加弥散,有效去除小中大分子物质对流加弥散,有效去除小中大分子物质crrt机制
19、与模式完整机制与模式完整第第35页页ReplacementReplacement(preorpostdilutionpreorpostdilution)DialysateDialysatePRISMAAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentCVVHDFCVVHDFcrrt机制与模式完整机制与模式完整第第36页页血浆置换血浆置换血浆置换是将患者血液抽出,分离血血浆置换是将患者血液抽出,分离血浆和细胞成份后,弃血浆,再将细胞与等浆和细胞成份后,弃血浆,再将细胞与等量置换液一起返回患者体内。量置换液一起返回患者体内。crrt机制与模式完整机制与模式完整第第37
20、页页血浆置换血浆置换TPE 血浆置换(血浆置换(血浆置换(血浆置换(PEPEPEPE)是弃掉含有致病因子全血)是弃掉含有致病因子全血)是弃掉含有致病因子全血)是弃掉含有致病因子全血浆,然后输入新鲜血浆浆,然后输入新鲜血浆浆,然后输入新鲜血浆浆,然后输入新鲜血浆 膜式血浆分离膜式血浆分离膜式血浆分离膜式血浆分离 血管通路同血管通路同血管通路同血管通路同CVVHDFCVVHDFCVVHDFCVVHDF 抗凝剂:同抗凝剂:同抗凝剂:同抗凝剂:同CVVHDFCVVHDFCVVHDFCVVHDF,但维持量稍高,但维持量稍高,但维持量稍高,但维持量稍高 总量总量总量总量1-1.51-1.51-1.51-1
21、.5血浆量血浆量血浆量血浆量=0.065 kg=0.065 kg=0.065 kg=0.065 kg(1 1 1 1 HCTHCTHCTHCT)等量置换,血浆滤出速度与置换液输入速等量置换,血浆滤出速度与置换液输入速等量置换,血浆滤出速度与置换液输入速等量置换,血浆滤出速度与置换液输入速度大致相同,防止血容量波动度大致相同,防止血容量波动度大致相同,防止血容量波动度大致相同,防止血容量波动 ReplacementReplacement(preorpostdilutionpreorpostdilution)AccessAccessReturnReturnEffluentplasmaEffluen
22、tplasmaPRISMAcrrt机制与模式完整机制与模式完整第第38页页血浆置换置换液血浆置换置换液置换液可由白蛋白、新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、生理盐水、林格氏液共同置换液可由白蛋白、新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、生理盐水、林格氏液共同组成。蛋白胶体液占组成。蛋白胶体液占50%50%左右,非蛋白胶体液占左右,非蛋白胶体液占20%20%,晶体液占,晶体液占30%30%。若血浆。若血浆总蛋白低于总蛋白低于50g/L50g/L,只能予胶体液。每次血浆置换量:,只能予胶体液。每次血浆置换量:V=V=(1-Hct1-Hct)()(b+CWb+CW)V V为所需血浆置换量(为所需血浆置换量(L L););Hct
23、Hct为红细胞压积(为红细胞压积(%););W W为体重(为体重(kgkg););b b是常数,男为是常数,男为15301530,女为,女为864864;C C为常数,男为为常数,男为4141,女为,女为47.247.2。白蛋白溶液:常见浓度为白蛋白溶液:常见浓度为4%5%4%5%,可造成凝血因子和免疫球蛋白缺乏,可在,可造成凝血因子和免疫球蛋白缺乏,可在治疗最终补充总置换量治疗最终补充总置换量20%20%新鲜血浆,不易造成感染和过敏反应新鲜血浆,不易造成感染和过敏反应新鲜血浆:是最符合生理需要置换液,但易造成感染和过敏反应,须注意新鲜血浆:是最符合生理需要置换液,但易造成感染和过敏反应,须注
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