围绝经期综合征课件.ppt
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1、围绝经期综合征研究状况及辨治思路围绝经期综合征研究状况及辨治思路 湖南省中医药研究院附属医院湖南省中医药研究院附属医院郑纯郑纯一、围绝经期综合征的定义及流行病学 围绝经期综合征是指妇女自生育旺盛的性成熟逐渐过渡老年的一段时期,由于卵巢功能衰退内分泌变化所引起的一系列躯体和精神、心理症状,以往称更年期综合征。围绝经期过去一直沿用于更年期这个名词,1994年世界卫生组织在日内瓦召开90年代绝经会议上提出更年期的定义欠准确,始改用围绝经期,废除了长期应用“更年期”这一术语,推荐采用了“围绝经期”一词。围绝经期综合征是女性机体内功能减退,细胞老化凋亡过程中的生理改变反映出来的某些症状。围绝经期分为绝经
2、前期、绝经期、绝经后期三个阶段。年龄在40-65岁时期,一般绝经前5-10年,生殖功能开始减退,绝经后6-8年,可以认定已进入老年,可见围绝经期近达20年之久。本病为妇科常见病,其发病率为87.6(疑难病),因此研究和防治围绝经期综合征,对保障妇女身心健康、提高妇女生命质量,发挥妇女的社会竞争力具有重要的医学和社会意义。近10年来,国际上围绝经期医学发展很快,对围绝经期的研究重点,已从围绝经期综合征等自限性疾病转移向心血管病、骨质疏松症和老年痴呆症三大病症上。西医对围绝经期综合征的研究,国内外有较多的报道,认为其症状主要由卵巢功能减退及雌激素不足所引起,因此采用激素替代疗法是目前防治该病的首选
3、疗法。中医古籍中并无此病名,但对妇女绝经前后有关生理、病理、临床症状的记载论述较多,可散见于“百合病”“脏燥”“崩漏”“心悸”“郁证”“不寐”“眩晕”等病中。如素问.上古天真论曰:“七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”金匮要略中有:“妇人年五十所”“妇人脏燥”及“百合病”的记载。女科百问云:“妇人卦数已尽”“七七则卦数以终,终则经水绝止,任脉虚衰,天癸竭”。妇人良方曰:“况男子六十四岁而精绝,女子四十九岁经断”,明确指出,女子四十九岁是肾气由盛至竭一个分界线。明代景岳全书.妇人规:“妇人于四旬外,经水将断之年.”张景岳认为:“渐见阻隔经期不至者,若气血平和,素无他疾,此
4、因渐止而然,无足虑也,若素多忧郁不调之患,而见过期阻隔,便有崩决之兆。”认为此期因肾气渐衰,冲任脉虚,天癸将绝,若妇女禀赋虚弱不能耐受这一过渡阶段,则必导致诸多疾病的发生,因而此期是疾病的高发阶段,故“最易防察”。傅青主女科:“夫妇人至五十岁之外,天癸匮乏,.”指出妇女在此期,调摄房室,固护肾气的重要性。二、发病机制 中医学对病因病机认识 围绝经期综合征的发生与此年龄阶段的生理、病理基础以及患者体质情况、生活环境、疾病史、家庭.社会、心理诸因素有关。人体自然盛衰过程是由肾气所主,肾气为五脏六腑之本,也是维持阴阳之根本。景岳全书.命门余义云:“五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发”,女性一
5、生经、孕、产、乳,数伤于血,易处于“阴常不足,阳常有余”的状态,所以临床以肾阴虚为多见。临床上常见分型:肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳俱虚。1、肾阴虚 、阴虚内热:肾阴不足,阳失潜藏,虚热内生,可出现阴虚内热证。若热伏冲任,扰动血海,血海不宁,可致月经紊乱,甚则崩中漏下。、精亏血枯:肾主骨生髓,开窍于耳,其主骨生髓功能,是以肾精为物质基础的。肾阴不足,肾精亏虚,不能养骨生髓,出现肾精亏损证。精血同源,精亏血枯,血海空虚,无血可下,致月经过早停闭。、阴虚血燥:肾阴不足,精亏血少,化燥生风,肌肤失于濡养,出现阴虚血燥证。血海燥涩干涸,可致月经断绝。、阴虚肝旺:肝藏血,肾藏精,精血互生,肝肾同源,肾阴不足,
6、肝阴亦亏,水不涵木,肝阳亢盛,导致阴虚肝旺。、肾虚肝郁:肝肾同源,肾阴亏虚,肝血不足,肝失柔养,疏泄失调,故导致肾虚肝郁证。肝郁气滞,气滞血瘀,阻于冲任胞脉,可致月经紊乱。、心肾不交:心为君火,肾主元阴,肾水不足,不能上济于心,心火独亢,热扰心神,神明不安,从而出现心肾不交证。2、肾阳虚 、肾阳虚弱:肾阳不足,命门大衰,失于温煦,虚寒内生,出现肾阳虚。肾虚封藏失职,冲任不固,可致月经紊乱,崩中漏下。、脾肾阳虚:肾阳亏虚,不能温煦脾阳,或饮食劳倦损伤脾阳,或饮食劳倦损伤脾阳,“四脏相移,必归于肾”导致脾肾阳虚,从而运化失职,水湿内停,出现脾肾阳虚证。脾虚统摄失职,冲任不固,故见崩中漏下。3、肾阴
7、阳俱虚 肾为水火之宅,内藏元阴元阳,阴平阳秘,阴阳互根。故肾阳不足,日久阳损及阴;肾阴不足,日久也可阴损及阳,从而导致肾阴肾阳两虚之证。因此,中医认为肾虚是主要病机,肾为人体先天之本,藏元阴,寓元阳,静顺润下,为五脏六腑之本,十二经脉之根。妇女在绝经前后,机体由健康均衡逐步向衰老的老年过渡,随着肾气日衰,天癸将竭,冲任二脉亏虚,精血日趋不足,肾的阴阳失调,导致脏腑功能失调,出现阴阳俱虚之证。综上所述,本病的病因病机责之于肾,肾虚为致病之本。肾虚导致多脏器的病理改变,肾是五脏六腑之本,肾阴阳平衡失调,必然影响到心、肝、脾多脏器发生病理改变,从而出现心肾不交、心火独亢、肝肾阴虚、肝阳上亢、脾肾阳虚
8、、火不暖土等诸证。西医学对病因及发病机制的认识 卵巢功能衰退是引起围绝经期综合征症状的主要因素。西医学研究证明,绝经前期(多始于40岁后)卵巢功能开始减退,多无排卵及黄体形成,卵巢仅能分泌一定的雌激素而无孕激素,故临床上表现月经紊乱及生育能力减退,可持续1-5年,绝经期的主要体征为月经停闭。但其病因也可因为卵巢病变而引起,如感染、肿瘤、手术切除卵巢.或损伤卵巢血管,放射化疗、均可造成人工绝经。另外先天性发育异常,亦可导致卵巢功能早衰,还与个人体质、健康状况或社会家庭环境变化、精神、神经因素等密切相关。其发病机制:内分泌:许多研究资料表明绝经妇女的低雌激素状态是发病的基础。妇女进入绝经期后,由于
9、卵泡功能减退,血中雌孕激素水平降低,使下丘脑-垂体-卵巢轴之间平衡失调,而出现一系列自主神经功能失调的症状。神经递质:近年来许多研究发现绝经妇女下丘脑的肽类神经递质和单胺类神经递质活性和含量都有明显改变。研究发现绝经妇女体内雌激素减退,中枢神经递质P物质(SP)升高、-内啡呔(-EP)下降、五羟色胺(5-HT)对性腺激素(GnRH)的分泌有抑制作用。5-HT缺乏时,可以导致其对神经内分泌调解作用发生紊乱。免疫功能:在人老化过程中,机体各种功能会发生明显变化,其中变化最突出的是免疫功能下降,研究表明绝经综合征患者白细胞介素-2(IL-2)活性水平明显低于正常绝经妇女,并与E2水平的下降呈相关性。
10、血管舒缩因子:降钙素基因相关肽(CGRP)是一种强有力的血管收缩因子,会引起皮肤潮红。一氧化碳(NO)和内皮素是目前发现的一对作用最强的血管收缩因子,研究证实对下丘脑-垂体-卵巢轴有重要的调解作用。绝经综合征患者体内ET、NO的异常,导致了血管舒缩功能的改变,可能是潮热汗出的主要因素。自由基:自由基可与体内物质(如核酸、蛋白质、脂质等)发生反应,生成氧化物或过氧化物,对机体造成损害,导致生物体衰老死亡。卵巢内自由基的产生和抗氧化酶活性的下降可能是卵巢衰老的原因之一。细胞凋亡:目前“细胞凋亡”已成为医学界最为活跃的研究领域之一,人们把它和妇女卵巢功能的衰退联系起来,认为卵巢颗粒细胞凋亡,触发卵泡
11、闭锁,且颗粒细胞产生雌激素减少,促性腺激素受体减少,从而引发本病。还有研究表明,颗粒细胞凋亡,是受基因调控的,BcI-2基因是许多生理和病理凋亡的关键因素。其他:还有种族特点,遗传因素,神经类型,性格特征等.三、诊断与鉴别诊断 诊断要点 1、病史:年龄在40岁以上,可有月经不调病史,或因手术切除双侧卵巢,或因放射治疗或化疗而引起人工绝经。2、症状:月经改变,月经周期紊乱,延长或缩短、减少或停止;周期紊乱,经量增多,或淋沥不净,或出现崩漏;也有突然停闭而不再潮者。血管舒缩症状:烘热,汗出,面色潮红,头晕,耳鸣,心悸等。精神神经症状:烦躁易怒,或情绪波动,抑郁,失眠健忘或喜怒无常。泌尿生殖系统症状
12、:绝经后期可出现尿频尿急或尿失禁,阴道干涩,灼热,阴痒,性欲减退。皮肤症状:皮肤干燥,瘙痒,感觉异常,或如蚁行感。骨、关节症状:绝经后期(一般在绝经后10年左右可出现骨质疏松症)可出现肌肉、关节疼痛、腰背酸痛等。3、检查:、绝经后期:外阴及阴道萎缩,阴道皱襞消失,宫颈子宫可萎缩。、实验室检查:阴道细胞涂片显示底中层细胞为主。激素水平测定:血中雌二醇水平低于20pg/ml或150pmol/L,但围绝经期妇女血E2也可不低,FSH、LH升高,FSH10u/L,提示卵巢储备功能下降;FSH40u/L,提示卵巢功能衰竭。鉴别诊断 1、原发性高血压病:舒张压及收缩压持续升高,(大于140/90mmHg)
13、常合并有心、脑、肾等器官病变,围绝经期综合征患者血压不稳定,呈波动状态。2、冠状动脉粥样硬化性心脏病:心电图异常,胸前区疼痛服用硝酸甘油可缓解,而围绝经期综合征患者胸闷、胸痛时服用硝酸甘油无效。3、子宫内膜癌:阴道不规则出血,诊断性刮宫病理可与围绝经期综合征之月经紊乱鉴别。4、子宫癌:阴道不规则出血,通过妇科检查,宫颈涂片,阴道镜及宫颈组织活检病理可鉴别。5、眩晕耳鸣相鉴别:严重应与梅尼埃病相鉴别,该病特点是突然发作剧烈头晕,伴恶心呕吐,视力减退及耳鸣,发作有规律性,水平性的眼球震颤,并有明显的缓解期,前庭试验减弱或迟钝,电测听力可有重震现象。6、甲亢相鉴别:潮热、汗出等应与甲状腺功能亢进患者
14、所出现的类似症状相鉴别。7、蛋白质缺乏骨质疏松症鉴别。一般通过病史和实验室检查可协助诊断。8、精神和神经症状:临床上鉴别围绝经期综合征精神病或围绝经期综合征的精神、神经症状是比较容易的,如有雌激素治疗作观察,若症状明显改善、多属围绝经期综合征的症状。9、尿路感染:在围绝经期出现尿道症状,主要与尿路感染相鉴别。围绝经期盆底松弛,尿道缩短,粘膜变薄,括约肌松弛,常有尿失禁。当了解病史,分析症状,辅以必要的检查进行本病的鉴别。四、治疗 西医治疗激素治疗:1.适应症:主要包括老年性阴道炎、泌尿道感染、血管舒缩症状,预防骨质疏松。2.禁忌症:已知或怀疑妊娠原因不明的阴道出血或子宫内膜增生已知或怀疑患乳腺
15、癌已知或怀疑患与性激素相关的恶性肿瘤严重的肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症、红斑狼疮与孕激素相关的脑膜瘤。慎用:子宫肌瘤子宫内膜异位症尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓栓塞疾病史或血栓形成倾向胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、高催乳素血症乳腺良性疾病乳腺癌家族史。3.治疗方法:原则上尽量选用天然雌激素以取最小有效量为佳。雌激素:从化学结构可分为天然和合成两大类,临床常选用补佳乐、倍美力。孕激素:黄体酮针剂、黄体酮胶囊(丸)、地曲孕酮片、微粉黄体酮。雄激素:有睾酮,雄烯二酮、双氧睾酮、后者常用甲基睾丸酮。应用:单用雌激素,适用于已切除子宫、不需要保护子宫内膜,有子宫的妇女若单用雌激素,应仔细监测子宫内
16、膜。单用孕激素,有周期用及连续两种,前者多用于绝经过渡期,改善卵巢功能衰退过程中伴随症状。后者可短期用于绝经症状严重、需要HRT又存在对雌激素禁忌证的。雌孕激素合用,适应于有完整子宫的妇女,合用孕激素的目的在于对抗雌激素促子宫内膜的过渡生长。雌孕雄激素合用,适用于完整子宫,并需加用雄激素的目的主要是促进蛋白质合成,增强肌肉力量,增强骨密度,改善对事物的兴趣,如利维爱(替勃龙)具有雌孕雄三种激素的活性。每次2.5mg每日1次或隔日一次,用于绝经1年以上者。中医治疗1、辨证分型 .肝肾阴虚:绝经前后,月经紊乱,月经提前,或多或少,经色鲜红,烘热汗出,眩晕耳鸣,五心烦热,口燥咽干,失眠多梦,健忘,腰
17、膝酸痛,阴部干涩,或皮肤干燥瘙痒,感觉异常,舌红少苔,脉细数.治以滋养肝肾、育阴潜阳,以杞菊地黄丸加减。枸杞15g 菊花15g 熟地15g 山药15g 山萸15g 牡丹皮10g 茯苓10g 蒺藜10g,头晕头痛加 天麻15g 双勾15g 白芍15g平肝潜阳加 珍珠母30g 石决明15g,五心烦热加 知母10g 地骨皮10g,阴虚火旺加 龟板15g 鳖甲15g .肾虚肝郁:经期前后月经紊乱,烘热汗出,精神抑郁,胸闷叹息,烦躁易怒,睡眠不安,大便时溏,舌红、苔薄白或薄黄,脉沉弦。治以滋肾养阴、疏肝解郁,以一贯煎合逍遥散加减。生地15g 沙参15g 麦冬15g 当归15g 枸杞15g 淮山15g 白
18、术15g 柴胡10g 白芍15g 女贞15g 熟地15g 香附10g 郁金10g 合欢皮15g .心肾不交:绝经前后,月经紊乱,烘热汗出,心悸怔忡,心烦不宁,失眠健忘,多梦易惊,腰膝酸软,精神涣散,思维迟缓,舌红少苔,脉细或细数,治以滋阴降火、补肾宁心,以六味地黄汤合黄连阿胶汤加减。生地15g 熟地15g 山萸15g 淮山15g 天冬15g 麦冬10g 五味子10g 丹皮10g 黄连5g 莲子心6g 阿胶10g 白芍15g 百合15g 远志10g 若彻夜不眠加龙齿30g(先煎)珍珠母30g(先煎)以镇静安神,若情志异常加炙甘草10g、浮小麦30g、大枣甘以滋养心脾、除烦安神。.肾虚脾弱:经断前
19、后,腰背冷痛,肢冷畏寒,倦怠乏力,纳米便溏,甚五更泄泻,面浮肢肿,或经行量多,崩中漏下。舌淡嫩,苔白润,脉沉迟。治以滋肾健脾,以右归丸合理中汤加减。山茱萸15g 枸杞子15g 怀山药15g 菟丝子15g 杜仲10g 肉桂5g 制附片5g 党参15g 白术15g 炙甘草5g 干姜5g 陈皮10g,若泄泻不止,可加伏龙肝60g煎汤代水,健脾固涩止泻,若月经量少,崩中漏下,加补骨脂15g、赤石脂15g、鹿角霜15g、以温阳固冲止血。.肾阴阳两虚:绝经前后月经紊乱,经色暗或淡红,时而烘热,时而畏寒,自汗,盗汗,头晕耳鸣,失眠健忘,腰背冷痛,足跟痛,浮肿便溏,小便频数,舌淡苔薄白,脉沉细弱。治以以二仙汤
20、合二至丸加减。仙茅10g 仙灵脾15g 巴戟天10g 当归10g 旱莲10g 女贞15g 菟丝子15g 何首乌20g 生龙牡(先下)各30g 知母10g 黄柏10g,若便溏去当归加白术10g、茯苓10g,以健脾止泻,若腰背冷痛,加寄生、川断、杜仲,以温肾强腰。2、各家治疗经验1)罗元恺教授分为两个证型,分肾阴虚型合肾阴阳两虚型。2)夏桂成经验:将本病病机归纳为肾阴不足,心肾失济,滋肾宁心为调治本病常用大法,分为三个常见证型。3)李汉明经验:将本病分为四个证型。3、中成药治疗 六味地黄丸:滋肾养阴,可用于肾阴亏损型更年期综合征。知柏地黄丸:滋阴降火,可用于阴虚内热型更年期综合征。杞菊地黄丸:滋补
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