第七章多器官功能障碍综合症-ppt课件.ppt
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1、多器官功能障碍综合症 multiple organ dysfunction syndrome MODSMODS的概念和内容 急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或续贯发生功能障碍MODS在高危人群中的发病率约在高危人群中的发病率约6%7%,发病急,进展快,死亡率,发病急,进展快,死亡率高,从高,从30%100%不等,平均约不等,平均约70%,呼衰和肾衰对死亡率的影响较,呼衰和肾衰对死亡率的影响较大,死亡率随衰竭器官的数量增加而增加。大,死亡率随衰竭器官的数量增加而增加。单个器官衰竭的死亡率为单个器官衰竭的死亡率为15%30%2个器官衰竭的死亡率为个器官衰竭的死亡率为45%55%3个器官
2、衰竭的死亡率为个器官衰竭的死亡率为80%4个以上器官衰竭很少存活。个以上器官衰竭很少存活。MODS是监护病房、外科和创伤病人死亡的重要原因,占外科是监护病房、外科和创伤病人死亡的重要原因,占外科ICU死死亡病例的亡病例的50%80%。MODS的内容l 急性呼吸窘迫综合症(ARDS)l 急性肾功衰竭(ARF)l 应激性溃疡、肠麻痹l 急性心衰l 急性肝衰 l 弥漫性毛细血管内凝血(DIC)l 急性脑功能衰竭l 休克历史概况历史概况年年 代代 作作 者者 命命 名名 1973 Tilney等等 序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭多发、进行性或序贯性系
3、统或器官衰竭 1976 Eiseman等等 多器官衰竭(多器官衰竭(MOF)1976 Border等等 多系统器官衰竭多系统器官衰竭(MSOF)1986 Schieppati等等 多器官系统不全综合征多器官系统不全综合征 1988 Demling等等 创伤后多系统器官衰竭创伤后多系统器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 (MODS)1995 全国危重病学术会议全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征多器官功能失常综合征 MODS的病因各种外科感染引起的脓毒症严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水各种原因的休克或心跳、呼吸骤停复苏后 MODS的病因各种原
4、因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤合并脏器坏死或感染的急腹症输血、输液、药物或机械通气患某些基础疾病如糖尿病、免疫功能低下等MODS的发病机制全身炎症反应综合症(SIRS)多器官功能障碍综合症(MODS)肠道屏障功能受损 细菌或毒素易位细菌或毒素 内皮细胞活化 炎症介质、细胞因子释放肠道屏障 机械屏障化学屏障生物屏障免疫屏障炎性介质、细胞因子肿瘤坏死因子(TNF-A)白介素-1(IL-1)补体片段一氧化氮花生四烯酸衍生物(PGE2)抗炎性介质转化生长因子B(TGF-B)IL-4、IL-10、IL-11、IL-13集落刺激因子(CSF)发病机制炎性介质 抗炎性介质 SIRS CAIS
5、免疫功能瘫痪MODS全身炎症反应综合征(全身炎症反应综合征(SIRS)概念:概念:指感染或非感染病因(创伤等)作用于机体而引指感染或非感染病因(创伤等)作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。临床判断标准临床判断标准:1991年年ACCP/SCCM讨论会上提出讨论会上提出 T380C或或T360C HR90次次/分分 R20次次/分或分或PaCO24.0kPa(32mmHg)WBC12109/L或或WBC 4109/L具备以上具备以上4项中项中2项或以上即可判断发生了项或以上即可判断发生了SIRS。主要病理生理变化:主要病理生理变化
6、:全身持续高代谢状态全身持续高代谢状态 高动力循环(高动力循环(CO,R)以细胞因子为代表的各种炎症介质的失控性释放以细胞因子为代表的各种炎症介质的失控性释放发生机制:发生机制:感染、创伤、休克感染、创伤、休克内毒素、激活补体内毒素、激活补体中性、单核、巨噬中性、单核、巨噬C激活激活炎症介质大量释放炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤器官组织细胞广泛损伤 发生机制:发生机制:代偿性抗炎反应综合症(代偿性抗炎反应综合症()概念:概念:指创伤、休克和感染等因素作用于机体时,体内释放抗炎介质过量指创伤、休克和感染等因素作用于机体时,体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性
7、抗炎反应综合征。而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。MODS的类型速发型:原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍迟发型:先发一个器官或系统功能障碍,经过一段较稳定的维持时间,继发更多的器官或系统功能障碍MODSMODS的初步诊断的初步诊断熟悉MODS的发病基础,警惕存在MODS的高危因素 及时做更详细的检查危重病人应进行生命体征的动态监测当某一器官出现功能障碍时,要注意观察其它器官的变化熟悉MODS的诊断指标MODS的初步诊断肺:(ARDS)呼吸加快、窘迫、发 绀,需吸氧和辅助呼吸l肾:(ARF)无血容量不足而尿少l胃肠:(应激性溃疡)呕血、便
8、血l心:(急性心衰)心动过速、心率失常l肝:(急性肝衰竭)黄疸、肝昏迷l凝血功能:(DIC)皮下出血瘀斑、呕 血、咯血 MODS的初步诊断ARDS:血气分析血氧降低,呼吸功能失常ARF:尿比重持续在1.010,尿钠、血肌酐增加l应激性溃疡:胃镜检查胃黏膜病变MODS的初步诊断l急性心衰:心电图失常l急性肝衰竭:肝功能失常,胆红素增多lDIC:DIC指标异常MODS的预防和治疗积极治疗原发病重点监测病人的生命体征防治感染改善全身情况和免疫调理治疗保护肠粘膜的屏障作用及早治疗首先发生功能障碍的器官,阻断连锁反应急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)定定 义义 是指各种原因引起的肾功能损害是指各种原
9、因引起的肾功能损害,在短时间内在短时间内(几小几小时或几天时或几天)内出现血中氮质代谢产物积聚,水电解质和内出现血中氮质代谢产物积聚,水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症酸碱平衡失调及全身并发症,是一种严重的临床综合征。是一种严重的临床综合征。病病 因因 与与 分分 类类肾前性肾前性:血容量绝对减少血容量绝对减少 大出血、休克、脱水等未纠正大出血、休克、脱水等未纠正肾后性:逆行性肾小球灌注不足肾后性:逆行性肾小球灌注不足 双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正 腹腔高压综合症腹腔高压综合症(ACS)肾性:肾小球直接受损肾性:肾小球直接受损 肾缺血(大出血、感染性休克、血清过
10、敏反应)肾缺血(大出血、感染性休克、血清过敏反应)肾中毒(氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质、多粘菌素)肾中毒(氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质、多粘菌素)机机 理理肾血流动力学改变肾血流动力学改变肾小管功能障碍肾小管功能障碍肾缺血肾缺血-再灌注损伤再灌注损伤非少尿型急性肾衰非少尿型急性肾衰部分肾单位血流正常部分肾单位血流正常临临 床床 表表 现现急性肾功能衰竭(ARF)(少尿期)水、电解质和酸碱平衡失调高钾血症 水中毒高镁血症 酸中毒高磷血症低钠血症低氯血症低钙血症急性肾功能衰竭(ARF)(少尿期)蛋白质代谢产物积聚 氮质血症 尿毒症l全身并发症 高血压 肺水肿 脑水肿 心律紊乱、心肌病变
11、 出血倾向、DIC急性肾功能衰竭(ARF)(多尿期)早期多尿阶段:血BUN、CR、K+,尿毒症 未改善恢复阶段:低血K+Na+Mg2+Ca2+脱 水,易感染后期多尿阶段:血BUN、CR ,病情好转诊诊 断断病史及体检病史及体检病因病因有无肾前性因素有无肾前性因素有无肾后性因素有无肾后性因素尿液检查尿液检查留置导尿,记录每小时尿量留置导尿,记录每小时尿量肾前性尿浓缩,肾性尿比重稳定于肾前性尿浓缩,肾性尿比重稳定于1.010-1.0141.010-1.014尿镜检尿镜检大量红细胞及肾小管上皮(肾皮质和髓质坏死)大量红细胞及肾小管上皮(肾皮质和髓质坏死)宽大棕色管型(肾衰竭管型)宽大棕色管型(肾衰竭
12、管型)嗜酸性细胞增加(间质性肾炎)嗜酸性细胞增加(间质性肾炎)红细胞管型(肾小球肾炎)红细胞管型(肾小球肾炎)无明显异常(肾前性或肾后性肾衰早期)无明显异常(肾前性或肾后性肾衰早期)血液检查血液检查血常规血常规血尿素氮和血肌酐血尿素氮和血肌酐血清电解质血清电解质血酸碱度血酸碱度治治 疗疗少尿或无尿期少尿或无尿期限制水分和电解质:每日使病人体重减轻限制水分和电解质:每日使病人体重减轻0.5kg0.5kg量出为入、宁少勿多量出为入、宁少勿多量出为入、宁少勿多量出为入、宁少勿多 每日补液量显性失水非显性失水内生水每日补液量显性失水非显性失水内生水每日补液量显性失水非显性失水内生水每日补液量显性失水非
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