先兆子痫和子痫病人的麻醉处理ppt课件.pptx
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1、先兆子痫和子痫病人的先兆子痫和子痫病人的麻醉处理麻醉处理 李俊李俊先兆子痫:流行病学先兆子痫:流行病学发病率一般为 5-7%.不同人群可有很大变化依然是母亲死亡的主要不同人群可有很大变化依然是母亲死亡的主要原因原因.母亲死亡的主要原因.U.S.(1987-90).U.S.(1987-90).PIH:17.6%PIH:17.6%母亲死亡母亲死亡,死亡原因的第三位死亡原因的第三位 先兆子痫先兆子痫 9.4%;9.4%;子痫子痫 7.4%7.4%墨西哥墨西哥 (1990-95).(1990-95).PIH:26%PIH:26%死亡死亡 (2204),(2204),第二位死因第二位死因 在大多数发达地
2、区和医疗条件良好地区在大多数发达地区和医疗条件良好地区:46%:46%死亡死亡2024/1/31 2024/1/31 周三周三先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫和子痫的麻醉处理2 2妊娠期高血压:分类妊娠期高血压:分类妊娠诱发的高血压妊娠诱发的高血压.高血压不伴随蛋白尿高血压不伴随蛋白尿/水肿水肿.先兆子痫先兆子痫.轻度轻度 重度重度 子痫子痫并存高血压并存高血压:原先存在或持续高血压原先存在或持续高血压.因妊娠加重的高血压因妊娠加重的高血压 叠加的先兆子痫(叠加的先兆子痫(superim.posed preeclampsiasuperim.posed preeclampsia)叠加的子痫(叠加
3、的子痫(superimposed eclampsiasuperimposed eclampsia)一过性高血压一过性高血压:发生于妊娠后三月,轻度发生于妊娠后三月,轻度.2024/1/31 2024/1/31 周三周三先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫和子痫的麻醉处理3 3先兆子痫先兆子痫:定义定义高血压.140/90.140/90.相对相对 不再有诊断意义不再有诊断意义.蛋白尿.300 mg/24 hs 300 mg/24 hs 或者或者 1+on urine dipstick1+on urine dipstick对诊断并非必须对诊断并非必须;可能发生较晚可能发生较晚水肿(非体位性的).很常见
4、且难以量化,故很少有确定或否定诊断很常见且难以量化,故很少有确定或否定诊断的意义的意义2024/1/31 2024/1/31 周三周三先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫和子痫的麻醉处理4 4重度先兆子痫的诊断标准重度先兆子痫的诊断标准SBP 160 mm HgSBP 160 mm HgDBP 110 mm HgDBP 110 mm Hg蛋白尿蛋白尿 5 g/24 5 g/24或或3-4+on dipstick3-4+on dipstick少尿少尿 500 cc/24 40 40 岁岁非洲非洲-美洲种族美洲种族糖尿病糖尿病2024/1/31 2024/1/31 周三周三先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆
5、子痫和子痫的麻醉处理6 6病因学及预防病因学及预防1 病因未明.有多种学说:基因说基因说免疫学说免疫学说营养素不足说营养素不足说 (calcium,magnesium,zinc)(calcium,magnesium,zinc)补充营养未能证明有效补充营养未能证明有效胎盘原因说胎盘原因说 (缺血缺血)2024/1/31 2024/1/31 周三周三先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫和子痫的麻醉处理7 7病因学及预防病因学及预防2大多数存在的缺陷是前列环素/血栓素相对不足正常情况下(即非先兆子痫者),前列环素增加8-10倍,而血栓素仅少量增加.前列环素的有益效果占优势前列环素的有益效果占优势.扩血管
6、扩血管,减少血小板凝聚减少血小板凝聚,子宫张力子宫张力在先兆子痫,血栓素的作用占优势.血栓素血栓素 (来自血小板,胎盘来自血小板,胎盘).).前列环素前列环素 (来自内皮,胎盘来自内皮,胎盘).).2024/1/31 2024/1/31 周三周三先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫和子痫的麻醉处理8 8先兆子痫的预防先兆子痫的预防1:Aspirin阿司匹林已广泛用于阿司匹林已广泛用于 血栓素产生为目的的治疗血栓素产生为目的的治疗.CLASP CLASP 研究研究,1994,1994,多中心多中心r,r,随机随机.CLASP CLASP 协作组协作组,Lancet 1994;343:619-29,L
7、ancet 1994;343:619-29 9364 9364 妇女妇女,PIH or IUGR,PIH or IUGR,or or 有有 PIH or IUGR PIH or IUGR 危险因危险因素素 每日每日60 mg ASA.vs.60 mg ASA.vs.安慰剂安慰剂 PIHPIH的发生轻度减少的发生轻度减少 (12%)(12%)早产轻度减少早产轻度减少:20 vs 22%:20 vs 22%新生儿结局无差别新生儿结局无差别2024/1/31 2024/1/31 周三周三先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫和子痫的麻醉处理9 9先兆子痫的预防先兆子痫的预防2:AspirinNIH NIH
8、 高危病人研究高危病人研究,随机随机,60 mg/,60 mg/日日 aspirin aspirin 与与 安安慰剂慰剂.Caritis,et al.,N Engl J Med 1998;338:701-5Caritis,et al.,N Engl J Med 1998;338:701-5 孕前孕前 DM(471 patients)DM(471 patients)慢性高血压慢性高血压 (774 patients)(774 patients)多胎妊娠多胎妊娠 (688 patients)(688 patients)既往先兆子痫历史既往先兆子痫历史 (606 patients)(606 patie
9、nts)任何小组或小组的集合,先兆子痫的发展均无减少任何小组或小组的集合,先兆子痫的发展均无减少.围产期死亡,早产围产期死亡,早产,IUGR,IUGR,母亲或胎儿出血并发症母亲或胎儿出血并发症均无差别均无差别 .2024/1/31 2024/1/31 周三周三先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫和子痫的麻醉处理1010先兆子痫:机理先兆子痫:机理时下被最接受的先兆子痫的发病机理是:全内皮细胞功能障碍全内皮细胞功能障碍Redman:内皮细胞功能障碍正是广泛血管内炎症反应的表现之一.(Redman,et al.,Am J Obstet Gynecol 1999;180:499-Redman,et al
10、.,Am J Obstet Gynecol 1999;180:499-506506)存在于正常妊娠存在于正常妊娠先兆子痫时更为严重先兆子痫时更为严重认为炎性刺激的来源是认为炎性刺激的来源是:胎盘胎盘2024/1/31 2024/1/31 周三周三先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫和子痫的麻醉处理1111病理生理学:心血管病理生理学:心血管1在严重先兆子痫,有典型循环高动力状态:正常-高 CO,正常-中.高 SVR,正常的 PCWP 和 CVP.尽管充盈压正常,血管内容量仍然减少(在严重 PIH,30-40%).其表现的变异取决于既往的治疗和疾病的严重程度与病程.身体总含水量增加(全身水肿).20
11、24/1/31 2024/1/31 周三周三先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫和子痫的麻醉处理1212病理生理学:心血管病理生理学:心血管2先兆子痫病人因胶渗压先兆子痫病人因胶渗压(COP)(COP)降低而有发生肺水肿降低而有发生肺水肿倾向倾向,产后进一步降低产后进一步降低:胶渗压胶渗压胶渗压胶渗压:产前产前产后产后正常妊娠正常妊娠:22 mm Hg22 mm Hg17 mm Hg17 mm Hg先兆子痫先兆子痫:18 mm Hg18 mm Hg14 mm Hg14 mm Hg2024/1/31 2024/1/31 周三周三先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫和子痫的麻醉处理1313病理生理学病理生
12、理学呼吸:气道水肿气道水肿;应用较小的气管导管应用较小的气管导管 (6.5)(6.5)肺水肿危险肺水肿危险;70%;70%产后产后肾:肾血流肾血流&GFR&GFR 下降下降由于由于 血浆容量或肾动脉痉挛,可导致肾衰血浆容量或肾动脉痉挛,可导致肾衰由于肾小球病变可导致蛋白尿由于肾小球病变可导致蛋白尿 小球毛细血管内皮肿胀小球毛细血管内皮肿胀 w/sub w/sub 内皮蛋白沉积内皮蛋白沉积(endothelial(endothelial protein deposits)protein deposits)产后肾功能迅速恢复产后肾功能迅速恢复2024/1/31 2024/1/31 周三周三先兆子痫
13、和子痫的麻醉处理先兆子痫和子痫的麻醉处理1414病理生理学:肝脏病理生理学:肝脏RUQ 疼痛严重.重要表象重要表象,尤其是当伴随肝酶升高时尤其是当伴随肝酶升高时由肝脏肿胀、由肝脏肿胀、periportal periportal 出血、包膜下血肿肝出血、包膜下血肿肝破裂破裂(占死亡率的占死亡率的30%)30%)约 20%严重先兆子痫发生HELLP综合征.2024/1/31 2024/1/31 周三周三先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫和子痫的麻醉处理1515病理生理病理生理凝血过程:全身高凝状态,伴血小板激活和纤溶增强全身高凝状态,伴血小板激活和纤溶增强.血小板减少常见血小板减少常见,但仅但仅 1
14、0%10%不到病人血小板计数不到病人血小板计数 100,000.100,000.可发生可发生DIC,DIC,特别是伴有胎盘剥脱时特别是伴有胎盘剥脱时.神经病学:症状症状:头痛,视觉改变,抽搐头痛,视觉改变,抽搐 .通常存在反射过强通常存在反射过强 .可发生子痫性抽搐可发生子痫性抽搐 even w/out even w/out BP.BP.可能原因可能原因:高血压脑病,脑水肿,脑内血栓形成,出血,血管痉高血压脑病,脑水肿,脑内血栓形成,出血,血管痉2024/1/31 2024/1/31 周三周三先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫和子痫的麻醉处理1616产科处理产科处理经典“镇静和分娩”(stabi
15、lize and deliver).待产期间的医学处理:当胎儿当胎儿 34 wks 34 wks:应用激素:应用激素 48 hours48 hours 抗高血压,维持抗高血压,维持 DBP 105-110DBP 155mmHg,仅12%舒张压105mmHg.极少需要使用有创监测2024/1/31 2024/1/31 周三周三先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫和子痫的麻醉处理1818抗高血压治疗抗高血压治疗急性期控制最常用:肼苯哒嗪,拉贝洛尔.Nifedipine 可以使用,但当与硫酸镁同时使用时可能意外地发生低血压.对于难以控制的高血压:可以使用硝酸甘油或硝普钠.硝普钠硝普钠;用量和时程应予以限
16、制用量和时程应予以限制,以防止致命的以防止致命的氢氰酸盐中毒氢氰酸盐中毒通常需要有创动脉压监测通常需要有创动脉压监测ACE抑制剂对胎儿有不利影响,为禁用.2024/1/31 2024/1/31 周三周三先兆子痫和子痫的麻醉处理先兆子痫和子痫的麻醉处理1919抽搐的预防和治疗抽搐的预防和治疗硫酸镁与苯妥英钠用于先兆子痫的预防的比较硫酸镁与苯妥英钠用于先兆子痫的预防的比较.Lucas,et al.,N Engl J Med 1995;333:201-5.Lucas,et al.,N Engl J Med 1995;333:201-5.2138 2138 病人病人(75%(75%有轻度有轻度 PIH
17、).PIH).母亲和胎儿后果相似母亲和胎儿后果相似 ,但苯妥英钠组有,但苯妥英钠组有10 10 例抽搐例抽搐 (MgSO(MgSO4 4组为组为0).0).Mg Mg 与安定与安定&Mg&Mg 与苯妥英钠用于预防癫痫伴反复与苯妥英钠用于预防癫痫伴反复抽搐病人的比较抽搐病人的比较 .Eclampsia Trial Eclampsia Trial Collaborative Group,Lancet 1995;345:1455Collaborative Group,Lancet 1995;345:1455 Mg Mg 组病人比安定组或苯妥英钠组病人抽搐发作的可能组病人比安定组或苯妥英钠组病人抽搐发
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