《三基培训》冠心病的现代治疗PPT课件.ppt
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1、冠心病的现代诊治1泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化动脉粥样硬化纤维纤维斑块斑块复合病变破裂复合病变破裂 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 动脉粥样硬化(动脉硬化动脉硬化)的进程 主要脂肪积聚主要脂肪积聚平滑肌细胞平滑肌细胞和胶原增生和胶原增生栓塞栓塞 出血出血 内皮功能不全Modified from Pepine,CJ,Am J Card,19982心脏-冠状动脉心脏:心脏:n n动脉及静脉网动脉及静脉网n n将血液输送到将血液输送到n n身体各重要器官身体各重要器官冠状动脉冠状动脉n n心脏本身的动脉心脏本身的动脉3冠心病(狭义):冠状动脉粥样硬化冠脉各种内皮激活因子冠脉各种
2、内皮激活因子n n高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、炎症、感染、衰高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、炎症、感染、衰老等老等n n损害内皮损害内皮内皮损伤及内皮的修复能力下降内皮损伤及内皮的修复能力下降n n促发了内皮下血栓形成、炎症、单核细胞聚集并形成促发了内皮下血栓形成、炎症、单核细胞聚集并形成泡沫细胞泡沫细胞n n粥样斑块粥样斑块(机化了的血栓,并非真正的粥样斑块机化了的血栓,并非真正的粥样斑块)冠脉管腔狭窄或阻塞冠脉管腔狭窄或阻塞n n不稳定不稳定(ACS)(ACS)n n稳定稳定 4什么是冠心病?胆固醇嵌入动脉内壁冠状动脉狭窄动脉狭窄心脏的血流减少心肌供血不足 心绞痛动脉粥样斑块破裂形成血
3、栓并堵塞管腔心肌完全失去供血心梗/猝死最常见的死亡(WHO)冠状动脉斑块5冠状动脉粥样硬化二种类型不稳定(易损)不稳定(易损)相对相对薄薄较较大大较较少少较较多多较较少少稳定稳定相对相对厚厚较较小小较较多多较较少少较较多多斑块斑块纤维帽纤维帽脂核脂核平滑肌细平滑肌细巨噬细胞巨噬细胞胶原蛋白胶原蛋白6讲课内容?急性心肌梗死急性心肌梗死?(AMIAMI)诊断?治疗和)诊断?治疗和预防?预防?AMI与外科手术的关系?AMI的相关误区?AMI:松江区中心医院能做?冠状动脉粥样硬化性冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病心脏病(冠心病WHO1979WHO1979)无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血心绞痛心绞痛心
4、肌梗死心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病(最常最常见心肌病见心肌病)猝死猝死7冠心病-心肌梗死由冠状动脉闭塞致心肌由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死急性缺血性坏死急性心肌梗死急性心肌梗死AMIAMI陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病WHO1979)n无症状性心肌缺血n心绞痛n n心肌梗死心肌梗死n缺血性心肌病n猝死8冠心病-急性心肌梗死由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死。n n急性心肌梗死AMIn陈旧性心肌梗死冠状动脉病变冠状动脉病变血供急剧减少或中断血供急剧减少或中断相应的心肌严重而持久地急相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死性缺血导致心肌坏死临床临床n n产生
5、心律失常产生心律失常n n休克或心衰休克或心衰n n严重的冠心病严重的冠心病9CK-MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation10冠心病冠状动脉冠状动脉粥样硬化粥样硬化冠状动脉冠状动脉栓塞栓塞冠状动脉冠状动脉炎症炎症冠状动脉冠状动脉先天性畸形先天性畸形冠状动脉冠状动脉痉挛痉挛冠状动脉冠状动脉口阻塞口阻塞11冠心病冠状动脉粥样硬化冠状动脉栓塞冠状动脉炎症冠状动脉先天性畸形冠状动脉痉挛冠状动脉口阻
6、塞粥样硬化最多见粥样硬化最多见栓塞、炎症、先天性畸形、栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和动脉口阻塞的病因较痉挛和动脉口阻塞的病因较少少通常通常n n“冠心病冠心病”粥样硬化粥样硬化冠心病冠心病12急性心肌梗死(AMI)发病状况美国美国AMI 90AMI 90万万/年,其中年,其中22.522.5万人死亡。至少万人死亡。至少5050死死于症状发作后于症状发作后1h1h内和到达急诊科之前。内和到达急诊科之前。2000.1.12000.1.12001.12.312001.12.31上海市住院期间上海市住院期间死亡率为死亡率为15.215.224小时内心律失常是早期主要死因13急性心肌梗死-病理演变冠脉闭
7、塞后冠脉闭塞后n n20203030分钟分钟n n1 12 2小时小时n n2 2小时后小时后n n2 2小时小时n n6 68 8周周心肌病变心肌病变n n少数坏死少数坏死n n绝大部分凝固性坏死绝大部分凝固性坏死+间质充血间质充血,炎性细胞浸润炎性细胞浸润n n肌溶解肌溶解肉芽形成肉芽形成n nQQ波心肌梗死波心肌梗死n n心室破裂或室壁瘤心室破裂或室壁瘤n n纤维化纤维化n n陈旧或愈合陈旧或愈合,瘢痕愈合瘢痕愈合14急性心肌梗死-病理生理血流动力学变化血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍:EF值、SV、CO、Bp、各种心律失常 心室重构心室重构 梗死区心室壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚
8、至心源性休克泵衰竭泵衰竭 (KillipKillip分级分级 )(急性心梗导致的心衰)(急性心梗导致的心衰)级:无明显心衰;级:左心衰,肺部啰音50肺野;级:急性肺水肿;级:心源性休克15急性心肌梗死-病理生理血流动力学变化心室重构心室重构 梗死区心室壁变薄心腔扩大心脏形态变异收缩力和电活动异常心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭16急性心肌梗死-病理生理血流动力学变化心室重构 泵衰竭(Killip分级)(急性心梗导致的心衰)级:无明显心衰 级:左心衰,肺部啰音50肺野 级:急性肺水肿 级:心源性休克17心肌梗死的定义现有的技术已能识别重量1克的心肌坏死灶。ESC Committee for Scie
9、ntific and Clinical Initiates 2000.4.15现有的技术已能识别重量20(20分)分)休息或含化硝酸甘油无效休息或含化硝酸甘油无效不安和大汗或濒死不安和大汗或濒死2.2.全身症状全身症状:发热、心动过速发热、心动过速3.3.胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛4.4.心律失常心律失常:最多见,尤其室性早搏;房室传导阻滞最多见,尤其室性早搏;房室传导阻滞5.5.低血压和休克低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。在疼痛期间未必是休克。休克约休克约20%20%6.6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿主要是急性左心衰竭。严
10、重者可发生肺水肿临床表现部分患者:无疼痛来院时为休克或急性心衰,上腹痛23心脏心脏:心界轻至中度增大、心率多增快,少数可减慢心界轻至中度增大、心率多增快,少数可减慢第一心音减弱;第一心音减弱;可出现第四心音奔马律;心包摩擦音可出现第四心音奔马律;心包摩擦音收缩期杂音收缩期杂音(多伴有二尖瓣脱垂多伴有二尖瓣脱垂)血血 压压:一般都降低,且可能不再恢复一般都降低,且可能不再恢复其其 他他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征 体征24急性心肌梗死诊断明确诊断明确诊断典型典型临床表现(缺血性胸痛)临床表现(缺血性胸痛)心肌坏死性标记物的动态变化心肌
11、坏死性标记物的动态变化特征性心电图特征性心电图25心肌坏死性标记物-不排除心梗必检项目心脏肌钙蛋白(心脏肌钙蛋白(TNITNI/TNT/TNT)n n第一个第一个24h24h,心脏特异性,心脏特异性9999,敏感性,敏感性9393n n第二个第二个24h24h,均,均100%100%n n急性心肌梗死急性心肌梗死4 4小时内小时内升高升高n n可待续存在可待续存在1-21-2周周CK-MBCK-MBn n特异性和敏感性略低于肌钙蛋白特异性和敏感性略低于肌钙蛋白n n急性心肌梗死急性心肌梗死4 4小时后小时后升高升高26急性心肌梗死诊断明确诊断明确诊断典型典型临床表现(缺血性胸痛)临床表现(缺血
12、性胸痛)心肌坏死性标记物的动态变化心肌坏死性标记物的动态变化特征性心电图特征性心电图272007年急性心肌梗死诊断新定义1.1.心肌坏死标记物明显增加心肌坏死标记物明显增加1.1.TNI TNI 、TNT TNT 、ck-MB ck-MB 2.2.心肌缺血证据心肌缺血证据(如下一项如下一项)1.1.缺血症状缺血症状:持续持续2020分钟以上分钟以上,弥漫性胸痛弥漫性胸痛1.1.多伴休克多伴休克/晕厥晕厥/气急气急/大汗大汗/恶心恶心2.2.ECGECG示新的缺血:新的示新的缺血:新的ST-TST-T(抬高(抬高/下移)改变下移)改变/新新的的LBBBLBBB3.3.ECGECG示新出现病理性示
13、新出现病理性QQ波波4.4.影像学影像学1.1.存活的心肌丧失存活的心肌丧失2.2./新出现的局部室壁运动异常新出现的局部室壁运动异常28ECGECG示新的缺血:新的示新的缺血:新的ST-TST-T改变改变/新的新的LBBBLBBB新发生的新发生的STST段抬高段抬高 0.2 mV 0.2 mV(0707年以前是年以前是 0.3 mV 0.3 mV?)?)V2V2V3V3导联(男性)或导联(男性)或 0.15mV0.15mV(女性)(女性)0.1 mV 0.1 mV其他导联其他导联两个相邻导联新出现的两个相邻导联新出现的STST段压低段压低0.05 mV0.05 mV两个相邻导联两个相邻导联T
14、 T波倒置波倒置 0.1mV0.1mV相邻导联:相邻导联:R R明显和明显和/R/S1/R/S129B BR R0 04 4A AE E1 10 03031M61025M6102532Unstableanginavs.non-QwaveUnstableanginavs.non-Qwavemyocardialinfarctionmyocardialinfarction2:Unstableanginavs.non-Qwavemyocardial2:Unstableanginavs.non-Qwavemyocardialinfarction.STsegmentdepressioninleadsinf
15、arction.STsegmentdepressioninleadsV2throughV5supportsacuteischemicV2throughV5supportsacuteischemicsyndrome.syndrome.33AnteriormyocardialAnteriormyocardialinfarctioninfarction3:Anteriormyocardialinfarctionin3:Anteriormyocardialinfarctioninsettingofrightbundlebranchblock.settingofrightbundlebranchbloc
16、k.STsegmentelevationintheanteriorSTsegmentelevationintheanteriorprecordailleadsaswellasprimaryTprecordailleadsaswellasprimaryTwavechangessupportacuteanteroseptalwavechangessupportacuteanteroseptalMI.MI.34Acuteinfero-posteriormyocardialAcuteinfero-posteriormyocardialinfarctioninfarction4:Acuteinfero-
17、posteriormyocardial4:Acuteinfero-posteriormyocardialinfarcton.NoteSTsegmentelevationininfarcton.NoteSTsegmentelevationinleads2,3andaVFwithSTdepressioninleads2,3andaVFwithSTdepressioninleadsV1andV2.leadsV1andV2.35心肌梗死心电图检查特异性特异性100%100%,敏感性,敏感性78%78%心肌梗死第一份心肌梗死第一份ECGECGn n50%50%确诊、确诊、40%40%不能确诊(需结合心肌
18、坏死标记物)不能确诊(需结合心肌坏死标记物)n n10%10%正常正常系列追踪系列追踪90%90%确诊确诊心电图检查无明显异常或正常心电图检查无明显异常或正常不能排除不能排除AMIAMI但怀疑但怀疑AMIAMI均应检查心电图!均应检查心电图!36多择期进行多择期进行急性心肌梗死鉴别诊断胸痛鉴别胸痛鉴别n n急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞n n急性主动脉夹层急性主动脉夹层n n急性心包炎急性心包炎n n急性胸膜炎急性胸膜炎n n不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛37主动脉夹层诊断有下例情况要考虑有下例情况要考虑n n急起胸背部撕裂样剧烈急起胸背部撕裂样剧烈n n有虚脱而血压下降不明显有虚脱而血压下降不明
19、显n n脉速弱脉速弱/两侧肢体血压明显不等两侧肢体血压明显不等n n突然新发主闭突然新发主闭/心脏压塞征心脏压塞征/急腹征急腹征n n/神经系统障碍急性肾衰伴血栓现象神经系统障碍急性肾衰伴血栓现象完成完成n n超声、超声、CTCT、MRIMRI三项可确诊三项可确诊n nX X线胸片和线胸片和ECGECG必检必检38 保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌挽救濒死的心肌防止梗死扩大防止梗死扩大 及时处理及时处理严重心律失常严重心律失常泵衰竭泵衰竭各种并发症各种并发症心肌梗死治疗原则 增加生存率增加生存率39心肌梗死的再灌注治疗-最重要的进展 原则:原则:尽早恢复尽早恢复梗死相关冠脉
20、的血流量梗死相关冠脉的血流量挽救受损心肌挽救受损心肌减少梗死面积和保护心功能减少梗死面积和保护心功能 方法:方法:1.1.溶栓治疗溶栓治疗 (thrombolysis therapy)(thrombolysis therapy)2 2.介入治疗介入治疗 (percutaneous coronary(percutaneous coronary intervention/PCI)intervention/PCI)40监护和一般治疗监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理休息、吸氧、监测、护理解除疼痛解除疼痛n n吗啡吗啡/硝酸制剂硝酸制剂n n心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛心肌再灌注疗法可有效地解除
21、疼痛抗血小板和抗凝抗血小板和抗凝(阿斯匹林(阿斯匹林+氯吡格雷氯吡格雷+肝素)肝素)再灌注疗法再灌注疗法:n n积极的治疗措施;积极的治疗措施;3 36 6小时内小时内,疗效最佳疗效最佳消除心律失常消除心律失常控制低血压、休克控制低血压、休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭一个都不能少一个都不能少41溶栓治疗STST抬高抬高AMIAMI的患者的患者无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症尽早尽早溶栓溶栓同时进行同时进行抗栓抗栓同时抗心肌缺血同时抗心肌缺血 42诊断更深层次-意义-溶栓ST段抬高心肌梗死n n尽量尽快溶栓尽量尽快溶栓非ST段抬高心肌梗死n n不溶栓,其它治疗相同不溶栓,其它治疗相同注:所有急性心肌梗死都
22、可行急诊PCI43溶栓治疗时间窗口起病时间起病时间1212小时小时最佳时间最佳时间6 6小时小时溶栓时间越早溶栓时间越早冠脉再通率越高冠脉再通率越高44溶栓禁忌证-绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇孕妇活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡血压血压200/120mmHg200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病或其他出血性眼疾病45溶栓常用药物及用法尿激酶尿激酶静脉,静脉,100100150150万万U
23、U,30min30min1h1h滴注完滴注完重组重组组织型组织型纤溶酶原激活剂(纤溶酶原激活剂(rtPArtPA)静静脉脉,先先推推注注10mg10mg,继继而而50mg 50mg 1h1h滴滴完完,再再40mg 40mg 2h2h滴滴完完46冠状动脉再通指标 2h2h内胸痛迅速缓解或消失内胸痛迅速缓解或消失 2h 2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h 2h内出现再灌注心律失常内出现再灌注心律失常 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流冠状
24、动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流47心肌梗死的再灌注治疗-最重要的进展 原则:尽早恢复梗死相关冠脉的血流量,挽救受损心肌,减少梗死面积和保护心功能。方法:1.溶栓治疗(thrombolysis therapy)2.2.介入治疗介入治疗 (percutaneous coronary(percutaneous coronary intervention/PCI)intervention/PCI)48介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术percutaneous coronary intervention/PCIpercutaneous coronary intervention
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