危重患者感染控制课PPT课件.ppt
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1、重症监护病房感染的监护重症监护病房感染的监护 湖州市第一湖州市第一人民医院人民医院 沈丽娟沈丽娟 什么叫医院感染?什么叫医院感染?住院病人在医院内获得的感染包括住院期间发生的感染包括住院期间发生的感染在医院内获得但出院后发生的感染在医院内获得但出院后发生的感染不包括入院前已开始或入院时已存在的感染不包括入院前已开始或入院时已存在的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染 一、危重症患者感染的危险因素:一、危重症患者感染的危险因素:ICU的医院感染发生率一般在40-80%,其高低依疾病与住院日的长短而不同,外科监护病房高于内科监护病房,综合监护病房高于专科监护病房。1.基础疾病严重:以下
2、疾病感染发生率高。休克、严重的多发性创伤、器官功能衰竭等。免疫功能低下。老年人、长期住院病人。2.内源性感染(自身感染)是指由患者本身存在的细菌引起的感染。占医院感染率的70%。3.侵入性操作 ICU医院感染中侵入性操作引起相关感染约占30%-40%,其中呼吸道侵入性操作占50%,留置导尿占30%,动静脉插管占14%,其它占6%。4.细菌耐药性 ICU病人几乎100%使用抗生素,并广谱联合大剂量。大量使用抗生素会导致:直接抑制固有厌氧菌群,机体抗细菌定植力下降。杀死敏感菌株,细菌内毒素大量释放促使内源性感染产生。不敏感耐药菌株大量繁植并分泌毒素。产生大批多重耐药菌株。5.外源性感染(交叉性感染
3、)医务人员与病人频繁接触。医务人员缺乏无菌观念选择不合适的消毒方法和消毒液,医务人员操作程序不规范。操作前后不洗手。空气污染。二、危重症患者感染的特点和护理:二、危重症患者感染的特点和护理:我国危重症患者常见感染部位依次是下呼吸道、泌尿道、消化道、血液、伤口。下呼吸道感染和血源性感染成为最严重的医院感染,病死率高,预后差。引起感染的微生物种类很多,包括细菌、真菌、支原体、衣原体和病毒等。不同感染部位病原体分布存在差异,按照病原微生物进行分类:1.革兰阳性菌 手术和创伤部位感染多见于此种类型2.革兰阴性菌 呼吸道感染多见3.真菌 最常见于念珠菌属真菌感染(一)引起感染的病原体引起感染的病原体(二
4、)细菌侵入的途径细菌侵入的途径 危重症患者医院感染病原体主要源于自身菌危重症患者医院感染病原体主要源于自身菌群的易位和定植,部分由于工作人员、其他病群的易位和定植,部分由于工作人员、其他病人、消毒灭菌不严格的器具和污染环境造成的。人、消毒灭菌不严格的器具和污染环境造成的。按照感染途径进行分类按照感染途径进行分类1.1.内源性感染的途径内源性感染的途径 近年研究证实,危重症患者胃肠近年研究证实,危重症患者胃肠道犹如道犹如“未经引流的脓肿未经引流的脓肿”,其间的细菌四处定位转移,是导致,其间的细菌四处定位转移,是导致ICUICU患者多部位感染的贮菌库。肠内细菌转移的速度:兼性革兰患者多部位感染的贮
5、菌库。肠内细菌转移的速度:兼性革兰阴性菌革兰阳性菌专性厌氧菌阴性菌革兰阳性菌专性厌氧菌2.2.外源性感染的途径外源性感染的途径 ICUICU内医务人员经常巡回于各种内医务人员经常巡回于各种危重病人之间;选择不适当的消毒方法和消毒液导致各种内置导危重病人之间;选择不适当的消毒方法和消毒液导致各种内置导管和器械未达到消毒灭菌的要求;医护人员操作不合理;管和器械未达到消毒灭菌的要求;医护人员操作不合理;(三)感染难以控制感染难以控制 危重患者一旦合并感染则治疗难度大,预后差。据北京某医院报道,其ICU死亡人数中有45%甚至更高比例是由医院感染的直接或间接因素造成的。按照感染部位进行分类1.1.呼吸道
6、感染呼吸道感染2.2.泌尿道感染泌尿道感染3.血液感染4.消化道感染5.其他部位感染三、危重症患者常见感染的监测护理:三、危重症患者常见感染的监测护理:40%-60%40%-60%三、危重症患者常见感染的监测护理:三、危重症患者常见感染的监测护理:1 1、ICUICU医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎(医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumoniahospital-acquired pneumonia,HAPHAP)是指入院时不存在、也不处于潜伏期,而于入院是指入院时不存在、也不处于潜伏期,而于入院4848小时或小时或以后发生的肺内感染,是危重症患者最常见的医院
7、内感染。以后发生的肺内感染,是危重症患者最常见的医院内感染。呼吸机相关性肺炎(呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated ventilator-associated pneumoniaVAPpneumoniaVAP)是指在气管插管机械通气是指在气管插管机械通气48-7248-72小时后发生的肺内感染,小时后发生的肺内感染,其病死率超过其病死率超过50%50%,使用人工呼吸机的危重患者最多见的,使用人工呼吸机的危重患者最多见的一种医院获得性肺炎一种医院获得性肺炎。致病因素致病因素(1 1)口咽部细菌定植或误吸:)口咽部细菌定植或误吸:是医院内肺炎最主要致病原因,吞咽和咳嗽反射减
8、弱是医院内肺炎最主要致病原因,吞咽和咳嗽反射减弱 或消失,如意识障碍、食道疾患、鼻胃管等易发生误吸。或消失,如意识障碍、食道疾患、鼻胃管等易发生误吸。气管插管病人,口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害,气管插管病人,口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害,误吸发生率极高。误吸发生率极高。(2 2)胃液酸碱度降低和细菌定植:)胃液酸碱度降低和细菌定植:22%22%的危重病人住院前已有口咽部的危重病人住院前已有口咽部G-G-杆菌定植,入住杆菌定植,入住ICUICU一一 周内唾液或胃内容物潜在病原菌浓度高达周内唾液或胃内容物潜在病原菌浓度高达108cfu/ml108cfu/ml。正常胃液呈酸性,正常胃液呈
9、酸性,PHPH为为1 1,细菌极少,细菌检出率,细菌极少,细菌检出率13%13%。胃液胃液PH4PH4,细菌检出率高达,细菌检出率高达90%90%。经研究。经研究ICUICU病人胃液病人胃液PH3.4,PH541%,PH 5时时,肺炎患病率达肺炎患病率达69%69%。说明说明PHPH值与肺炎患病率有相关性。值与肺炎患病率有相关性。(3 3)插管:气管插管增加气道细菌寄植和)插管:气管插管增加气道细菌寄植和感染。感染。其不利影响包括:其不利影响包括:破坏上呼吸道屏障。损伤气道上皮和引起炎症反应,增加细菌粘附和 定植。削弱纤毛清除能力和咳嗽反射。刺激气道分泌,促进细菌繁殖,气囊上方分泌物 滞留和下
10、漏。抑制吞咽活动。恶化口腔卫生,鼻插管妨碍鼻窦液外流,增加呼 吸道吸入机会。(4)呼吸治疗器械污染)呼吸治疗器械污染湿化器:污染来自气源、手、水、冷凝水倒湿化器:污染来自气源、手、水、冷凝水倒 流、消毒不严。流、消毒不严。呼吸机螺纹管:螺纹管连接后呼吸机螺纹管:螺纹管连接后2h污染率污染率33%,12h增至增至67%。据测定,在近气管插管。据测定,在近气管插管 一端有一端有71%的螺纹管的螺纹管G-杆杆1000cfu/ml;冷凝水中平均细菌浓度达冷凝水中平均细菌浓度达2*10 5cfu/ml。正确的呼吸机管道的管理?正确的呼吸机管道的管理?呼吸机的管理:呼吸机的管理:1 1、频繁更换呼吸机管路
11、(小时)不仅无益于减、频繁更换呼吸机管路(小时)不仅无益于减 少污染,而且可增加少污染,而且可增加A A的发生率,小时天更的发生率,小时天更 换为宜,有明显分泌物污染时则应及时更换;冷凝液是换为宜,有明显分泌物污染时则应及时更换;冷凝液是 高污染物应避免流入肺部,应定期排空收集瓶,湿化器高污染物应避免流入肺部,应定期排空收集瓶,湿化器 添加水可使用蒸馏水,每天更换;螺纹管冷凝水应及时添加水可使用蒸馏水,每天更换;螺纹管冷凝水应及时 做为污水清除,不可直接倾倒在室内地面,不可使冷凝做为污水清除,不可直接倾倒在室内地面,不可使冷凝 水流向患者气道。水流向患者气道。2 2、呼吸环路串联雾化器是机械通
12、气病人的重要治疗装置、呼吸环路串联雾化器是机械通气病人的重要治疗装置、每小时更换一次以避免交叉感染;每次治疗后应冲每小时更换一次以避免交叉感染;每次治疗后应冲 洗。消毒,室温干燥雾化瓶,病人间不能混用同一雾化洗。消毒,室温干燥雾化瓶,病人间不能混用同一雾化 器,必要时严格消毒器,必要时严格消毒 。3 3、正确进行呼吸机及相关配件的消毒:、正确进行呼吸机及相关配件的消毒:消毒呼吸机外壳、按钮、面板,使用消毒呼吸机外壳、按钮、面板,使用75%75%酒精擦酒精擦 拭,每天拭,每天1 1次。次。耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接 头、湿化罐等,首选清洗
13、消毒机清洗消毒,干头、湿化罐等,首选清洗消毒机清洗消毒,干 燥封闭保存。燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾 化器等,应选择高水平消毒方法,如化器等,应选择高水平消毒方法,如2%2%戊二戊二 醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸 泡消毒,蒸馏水冲洗、晾干密闭保存。泡消毒,蒸馏水冲洗、晾干密闭保存。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。病原菌分布及耐药性病原菌分布及耐药性1.危重症患者下呼吸道感染病原菌主要是G-杆菌,其中又以铜绿假单胞菌(PA)所占比例最高(40%)
14、,其次是不动杆菌(20%);第三是肺炎克雷白菌属(10%)。2.危重症患者下呼吸道感染病原菌居第二位的是G+细菌,近十年达5%-10%,特别指出要MRSA引起的占G+细菌90%以上;3.真菌感染近年来也是威胁危重症患者生命的重要因素。预防监测和护理预防监测和护理(1 1)减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸)减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸 入。入。控制胃内容物的反流。控制胃内容物的反流。持续营养泵入的病人?持续营养泵入的病人?改进营养支持治疗方法。改进营养支持治疗方法。肠内营养肠内营养改进应激性溃疡的防治方法。改进应激性溃疡的防治方法。硫糖铝硫糖铝声门下分泌物引流。声门下分泌物引流。
15、合理使用抗生素。合理使用抗生素。减少误吸的重要性?如何预防?减少误吸的重要性?如何预防?减少误吸:减少误吸:1 1、正确管理病人体位:取半卧位(、正确管理病人体位:取半卧位(30-45 30-45)可将可将 胃内容物误吸降到最低限度。胃内容物误吸降到最低限度。2 2、声门下分泌物引流(、声门下分泌物引流(SSDSSD):使用气囊上方带侧腔):使用气囊上方带侧腔 的气管插管,有利于积存于声门下气囊上方分泌的气管插管,有利于积存于声门下气囊上方分泌 物的引流;连续或间断地进行口咽部分泌物吸物的引流;连续或间断地进行口咽部分泌物吸 引,可避免插管病人的分泌物通过气囊造成慢性引,可避免插管病人的分泌物
16、通过气囊造成慢性 误吸。气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上误吸。气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上 方的分泌物已被清除。气囊压力要求方的分泌物已被清除。气囊压力要求CPCP18.5 mmHg(25cmH mmHg(25cmH2 2O)O)有研究显示:气管粘膜的毛细血有研究显示:气管粘膜的毛细血 管灌注压为管灌注压为20-30mmHg20-30mmHg,压力,压力37mmHg37mmHg时可完全时可完全 阻断血流。阻断血流。目前研究:气囊不需要定时放气目前研究:气囊不需要定时放气 3 3、鼓励手术后患者(尤其胸部和上腹部手术)早期下床活、鼓励手术后患者(尤其胸部和上腹部手术)早期下床活 动。
17、动。4 4、指导患者正确咳嗽,必要时予以翻身、拍背,以利于痰液、指导患者正确咳嗽,必要时予以翻身、拍背,以利于痰液 引流。引流。5 5、震荡床和转动床的使用:目的在于最大限度的减少体位不、震荡床和转动床的使用:目的在于最大限度的减少体位不 变时造成的肺不张,同时促进分泌物引流及痰液排出,减变时造成的肺不张,同时促进分泌物引流及痰液排出,减 少口咽部、胃内容物误吸而致肺炎。少口咽部、胃内容物误吸而致肺炎。6、注意纠正鼻胃管和胃肠营养所带来的误吸:鼻胃管可增加、注意纠正鼻胃管和胃肠营养所带来的误吸:鼻胃管可增加 口咽部细菌的定植及分泌物的滞留,降低食管下端括约肌口咽部细菌的定植及分泌物的滞留,降低
18、食管下端括约肌 功能而增加反流和误吸,可选用小号鼻胃管或小孔径导管功能而增加反流和误吸,可选用小号鼻胃管或小孔径导管 进行胃肠喂养,或使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、进行胃肠喂养,或使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管;同时检查残留胃容积,防止胃过度扩张,最后为空肠管;同时检查残留胃容积,防止胃过度扩张,最后为 容积增加容积增加150ml则终止胃肠营养。则终止胃肠营养。(2)切断外源性传播途径)切断外源性传播途径勤洗手。勤洗手。共用器械消毒灭菌:呼吸机螺纹管、湿共用器械消毒灭菌:呼吸机螺纹管、湿 化器、喉镜、气管导管等。化器、喉镜、气管导管等。病人及病原体携带者的隔离。病人及病原体携带者
19、的隔离。MRSAMRSA引起感染者引起感染者保护性隔离保护性隔离:病人进层流室或反向隔离。器官移植病人进层流室或反向隔离。器官移植者者(3)提高机体免疫力)提高机体免疫力营养支持。营养支持。维持内环境平衡。维持内环境平衡。合理使用糖皮质激素及细胞毒性药物。合理使用糖皮质激素及细胞毒性药物。尽早拔除气管导管尽早拔除气管导管/气管套管。气管套管。美国目前推行的预防VAP bundle 床头抬高至少床头抬高至少3030度度 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机 尽早停用应激性溃疡预防药物尽早停用应激性溃疡预防药物 口腔护理:用洗必泰冲洗每口腔护理:用洗必泰冲洗每2
20、 26 6小时小时 深静脉血栓预防深静脉血栓预防 插管气囊上方分泌物的吸引插管气囊上方分泌物的吸引VAP预防措施新证据预防与胃管给食有关的吸入,如果无返流指征,预防与胃管给食有关的吸入,如果无返流指征,预防与胃管给食有关的吸入,如果无返流指征,预防与胃管给食有关的吸入,如果无返流指征,将头部的床摇高形成将头部的床摇高形成将头部的床摇高形成将头部的床摇高形成30304545度角度角度角度角仰卧位与半卧位仰卧位与半卧位VAP发病率发病率仰卧仰卧 23半卧半卧5 尿路感染是常见的医院感染之一,而且是尿路感染是常见的医院感染之一,而且是G G一杆一杆菌败血症最主要来源。国外尿路感染占医院感染的菌败血症
21、最主要来源。国外尿路感染占医院感染的40%40%以上,我国占以上,我国占20%-30%.20%-30%.仅次于呼吸道感染。尿路仅次于呼吸道感染。尿路感染的发生感染的发生80%-90%80%-90%与使用导尿管有关,与使用导尿管有关,5%-10%5%-10%与其与其它泌尿道的操作有关。它泌尿道的操作有关。2 2、ICUICU获得性尿路感染获得性尿路感染致致 病病 因因 素素主要与插管方法、导尿管留置时间长短、集尿系统类型有关主要与插管方法、导尿管留置时间长短、集尿系统类型有关多因素研究显示:多因素研究显示:糖尿病。糖尿病。女性患者、老年患者。女性患者、老年患者。反复打开密闭式引流系统,或引流袋高
22、于膀胱耻反复打开密闭式引流系统,或引流袋高于膀胱耻 骨联合水平。骨联合水平。慢性消耗性疾病,或长期使用糖皮质激素及免疫慢性消耗性疾病,或长期使用糖皮质激素及免疫 抑制剂,机体抵抗力低下。抑制剂,机体抵抗力低下。插管时间:持续留置大于插管时间:持续留置大于14天感染发生率可达天感染发生率可达 100%。导尿管留置时间长,这是最重要的危险。导尿管留置时间长,这是最重要的危险 因素。因素。集尿袋中有细菌定植;尿道周围革兰阳性细菌繁集尿袋中有细菌定植;尿道周围革兰阳性细菌繁 殖。殖。感感 染染 源源内源性:内源性:多数为多数为G G一一杆菌,以肠杆菌和假单胞菌为杆菌,以肠杆菌和假单胞菌为多,以无症状菌
23、尿病人为主。多,以无症状菌尿病人为主。外源性:外源性:1 1、10%20%10%20%病原菌来自于集尿系统和尿袋,此种病原菌来自于集尿系统和尿袋,此种 感染多发生在感染多发生在2448h2448h内。内。2 2、生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染。、生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染。3 3、灭菌不严的膀胱镜、导尿管、冲洗液、消毒液、灭菌不严的膀胱镜、导尿管、冲洗液、消毒液 污染等。污染等。4 4、医护人员的手:流行病学资料证明,病原体是、医护人员的手:流行病学资料证明,病原体是 通过医务人员的手污染导尿管而在留置导尿通过医务人员的手污染导尿管而在留置导尿 管的病人之间传播管的病人之间
24、传播 。感感 染染 途途 径径导尿时无菌操作不严格而污染导尿管或将尿道外导尿时无菌操作不严格而污染导尿管或将尿道外 口周围细菌种植于膀胱;口周围细菌种植于膀胱;细菌沿着导尿管腔内上行于膀胱,细菌主要来自细菌沿着导尿管腔内上行于膀胱,细菌主要来自 于集尿袋及收集系统;几乎所有病人这种病原体于集尿袋及收集系统;几乎所有病人这种病原体 沿尿液引流系统逆行扩散至膀胱都是在沿尿液引流系统逆行扩散至膀胱都是在24-4824-48小时小时 内完成的。内完成的。导尿管与尿道粘膜之间存在空隙,在此间隙间有导尿管与尿道粘膜之间存在空隙,在此间隙间有 一层尿道分泌物,在导尿管壁上形成生物膜,细一层尿道分泌物,在导尿
25、管壁上形成生物膜,细 菌在粘液中生长、繁殖,并上行感染膀胱。而生菌在粘液中生长、繁殖,并上行感染膀胱。而生 物膜内的细菌可逃避抗菌素的作用,缓慢释放细物膜内的细菌可逃避抗菌素的作用,缓慢释放细 菌引起尿路反复感染。菌引起尿路反复感染。CAUTICAUTI的发生率的发生率单次短暂导管插入单次短暂导管插入 15开放留置导尿开放留置导尿4天以上天以上 100密闭式导尿密闭式导尿 20预防监测与护理预防监测与护理1 1、除非有强烈指征,应避免插入导尿管。、除非有强烈指征,应避免插入导尿管。2 2、如果必须插入导尿管,限制引流的持续时间。、如果必须插入导尿管,限制引流的持续时间。3 3、在导尿管插入和其
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