食管癌根治手术.ppt

一、手术的适应症及禁忌症手术适应证外科手术是食管癌首选治疗方法，疗效最为确切其外科手术是食管癌首选治疗方法，疗效最为确切其外科手术是食管癌首选治疗方法，疗效最为确切其外科手术是食管癌首选治疗方法，疗效最为确切其适应症主要包括：适应症主要包括：适应症主要包括：适应症主要包括：早期食管癌早期食管癌早期食管癌早期食管癌中期（中期（中期（中期（）、中下段食管癌病变在）、中下段食管癌病变在）、中下段食管癌病变在）、中下段食管癌病变在5cm5cm5cm5cm内，上段在内，上段在内，上段在内，上段在3cm3cm3cm3cm内，全身情况好者内，全身情况好者内，全身情况好者内，全身情况好者中期（中期（中期（中期（）、病变在）、病变在）、病变在）、病变在5cm5cm5cm5cm以上，无明显远处转移，全以上，无明显远处转移，全以上，无明显远处转移，全以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者全身情况良好者全身情况良好者全身情况良好者 手术禁忌证临床及临床及临床及临床及X X X X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者官如气管、肺、纵隔等者官如气管、肺、纵隔等者官如气管、肺、纵隔等者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者有严重心、肺或肝功能不全者有严重心、肺或肝功能不全者有严重心、肺或肝功能不全者有严重心、肺或肝功能不全者严重恶病质者严重恶病质者严重恶病质者严重恶病质者二、食管手术的概述1 1、概述 食管癌是指由食管鳞状上皮异常增生所形成的恶性食管癌是指由食管鳞状上皮异常增生所形成的恶性食管癌是指由食管鳞状上皮异常增生所形成的恶性食管癌是指由食管鳞状上皮异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，发展成癌变一般需要几年甚至十的重要癌前病变，发展成癌变一般需要几年甚至十的重要癌前病变，发展成癌变一般需要几年甚至十的重要癌前病变，发展成癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。目前国际上最有效的治疗方法是以手术完全治愈。目前国际上最有效的治疗方法是以手术完全治愈。目前国际上最有效的治疗方法是以手术完全治愈。目前国际上最有效的治疗方法是以手术为主加放疗、化疗的综合性治疗。为主加放疗、化疗的综合性治疗。为主加放疗、化疗的综合性治疗。为主加放疗、化疗的综合性治疗。2 2、手术方式一、一、食管癌根治术食管癌根治术食管癌根治术食管癌根治术：适于早期病例，可彻底切除适于早期病例，可彻底切除肿瘤，常用的代食管器官是肿瘤，常用的代食管器官是胃胃胃胃，其次是，其次是结肠结肠结肠结肠或或空空空空肠肠肠肠。二、二、食管癌姑息切除术食管癌姑息切除术食管癌姑息切除术食管癌姑息切除术：多为中晚期病例，虽然多为中晚期病例，虽然可切除肿瘤，但不易彻底切净。可切除肿瘤，但不易彻底切净。三、三、姑息手术姑息手术姑息手术姑息手术：适于晚期肿瘤不能切除的病例，适于晚期肿瘤不能切除的病例，为减轻病人的吞咽困难，可采用食管腔内置管术、为减轻病人的吞咽困难，可采用食管腔内置管术、胃造口术。胃造口术。3 3、手术路径左侧开胸术：适合下段食管癌及大部分中段癌，为左侧开胸术：适合下段食管癌及大部分中段癌，为主要的术式。主要的术式。手术路径右侧开胸术：适合于上段食管癌及部分中右侧开胸术：适合于上段食管癌及部分中段段食管癌。食管癌。手术路径胸腹联合切口：胸腹联合切口：适合中段、中下段食管癌 多用于消化道重建术，损伤相对较大。颈、胸、腹三切口：颈、胸、腹三切口：适合于 上段、中段食管癌。三切口手术是目前治疗食道癌比较有效的一种手术方式，但也是食管手术中难度最高的一种，比起其他食管手术耗时长，术后并发症多且并发症多愈后不良。三、食管的解剖及手术步骤1 1、食管的血液供应 食管的血液供应较丰富。食管的血液供应较丰富。颈段食管由颈段食管由甲状腺下动脉甲状腺下动脉的分支供应；胸段食管的的分支供应；胸段食管的动脉由动脉由支气管动脉支气管动脉、降主降主动脉支动脉支、胸主动脉胸主动脉及及肋间肋间动脉支动脉支供应；腹段则由供应；腹段则由腹腹主动脉支主动脉支供应。供应。食管本身的静脉有：食管本身的静脉有：黏膜黏膜下静脉下静脉丛及丛及周围静脉丛周围静脉丛，。，。食管上段静脉通过甲状腺食管上段静脉通过甲状腺下静脉汇入上腔静脉，食下静脉汇入上腔静脉，食管下段静脉直接汇入管下段静脉直接汇入奇静奇静脉脉系统。系统。食管的毗邻关系食管的毗邻关系:食管的前方由上而下有气管气管、气管隆嵴气管隆嵴、左喉返神经、主左喉返神经、主动脉弓、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房和横膈动脉弓、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房和横膈。后方有颈椎、胸颈椎、胸椎及食管后隙椎及食管后隙，隙内有奇静脉、半奇静脉、胸导管和右肋间后动脉奇静脉、半奇静脉、胸导管和右肋间后动脉。食管的两侧为胸腔。食管右侧有奇静脉弓奇静脉弓及右迷走神经右迷走神经。食管左侧由上到下有左颈总动脉，左锁骨下动脉、主动脉弓末段、胸主动脉、胸导管上段及左左颈总动脉，左锁骨下动脉、主动脉弓末段、胸主动脉、胸导管上段及左迷走神经迷走神经。食管旁淋巴结颈部、锁骨上颈部、锁骨上颈部、锁骨上颈部、锁骨上 气管旁气管旁气管旁气管旁 隆突下隆突下隆突下隆突下 肺门肺门肺门肺门 肺下韧带肺下韧带肺下韧带肺下韧带 主动脉旁主动脉旁主动脉旁主动脉旁 食管旁食管旁食管旁食管旁 贲门贲门贲门贲门 胃左血管旁胃左血管旁胃左血管旁胃左血管旁2 2、食管切除及消化道重建的选择食管与胃吻合食管与胃吻合食管与结肠吻合食管与结肠吻合 胃代食管吻合结肠代食管吻合3 3、中段食管癌根治术手术步骤中段食管癌根治术手术步骤 （经左胸食管癌切除及食管胃吻合术经左胸食管癌切除及食管胃吻合术经左胸食管癌切除及食管胃吻合术经左胸食管癌切除及食管胃吻合术）用手指掏出食管中下段，套以纱布条牵引用手指掏出食管中下段，套以纱布条牵引探查肿瘤的部位、大小；与前方有无浸润有无淋巴结的转移等探查肿瘤的部位、大小；与前方有无浸润有无淋巴结的转移等探查肿瘤的部位、大小；与前方有无浸润有无淋巴结的转移等探查肿瘤的部位、大小；与前方有无浸润有无淋巴结的转移等于肝左叶和脾之间切开膈肌于肝左叶和脾之间切开膈肌于肝左叶和脾之间切开膈肌于肝左叶和脾之间切开膈肌。切开时应注意止血，同时避免损伤膈神经切开时应注意止血，同时避免损伤膈神经切开时应注意止血，同时避免损伤膈神经切开时应注意止血，同时避免损伤膈神经分离胃结肠韧带，用止血钳逐步切断及结扎胃网膜左动脉及胃短动脉分离胃结肠韧带，用止血钳逐步切断及结扎胃网膜左动脉及胃短动脉分离胃结肠韧带，用止血钳逐步切断及结扎胃网膜左动脉及胃短动脉分离胃结肠韧带，用止血钳逐步切断及结扎胃网膜左动脉及胃短动脉游离胃小弯，分离出胃左动脉，钳夹后切断结扎并缝扎。游离胃小弯，分离出胃左动脉，钳夹后切断结扎并缝扎。清除周围淋巴结，处理以上胃血管时，注意保护胃大小弯侧的边缘血管弓清除周围淋巴结，处理以上胃血管时，注意保护胃大小弯侧的边缘血管弓清除周围淋巴结，处理以上胃血管时，注意保护胃大小弯侧的边缘血管弓清除周围淋巴结，处理以上胃血管时，注意保护胃大小弯侧的边缘血管弓 距离肿瘤边缘距离肿瘤边缘5cm5cm以远使用一次性直线闭合器切断胃。切面呈斜形，保留胃大弯以远使用一次性直线闭合器切断胃。切面呈斜形，保留胃大弯因胃大弯延展性极大，断胃后，保留胃远端大弯侧切因胃大弯延展性极大，断胃后，保留胃远端大弯侧切因胃大弯延展性极大，断胃后，保留胃远端大弯侧切因胃大弯延展性极大，断胃后，保留胃远端大弯侧切口口口口3 3 3 34cm4cm4cm4cm暂不缝合，作为吻合口。暂不缝合，作为吻合口。暂不缝合，作为吻合口。暂不缝合，作为吻合口。使用闭吻合器食管与胃大弯行端端吻合。使用闭吻合器食管与胃大弯行端端吻合。使用闭吻合器食管与胃大弯行端端吻合。使用闭吻合器食管与胃大弯行端端吻合。（吻合过程）（吻合过程）（吻合过程）（吻合过程）（吻合过程）（吻合过程）（吻合过程）（吻合过程）（吻合过程）（吻合过程）缝合膈肌，间断缝合胃壁与膈肌切缘。注意勿损伤或压迫胃壁血缝合膈肌，间断缝合胃壁与膈肌切缘。注意勿损伤或压迫胃壁血缝合膈肌，间断缝合胃壁与膈肌切缘。注意勿损伤或压迫胃壁血缝合膈肌，间断缝合胃壁与膈肌切缘。注意勿损伤或压迫胃壁血管弓。冲洗胸腔，安置闭式引流管，清点，缝合切口管弓。冲洗胸腔，安置闭式引流管，清点，缝合切口管弓。冲洗胸腔，安置闭式引流管，清点，缝合切口管弓。冲洗胸腔，安置闭式引流管，清点，缝合切口。1 1、弓上吻合、弓上吻合：食管癌切除胃主动脉弓上吻合术食管癌切除胃主动脉弓上吻合术食管癌切除胃主动脉弓上吻合术食管癌切除胃主动脉弓上吻合术：术：术中将食管游离至主动脉弓上方，避开胸导管，切除食管中中将食管游离至主动脉弓上方，避开胸导管，切除食管中下段即广泛切除病变区食管，在胃底部缝标志线，将胃经下段即广泛切除病变区食管，在胃底部缝标志线，将胃经主主主主动脉弓后动脉弓后动脉弓后动脉弓后或或主动脉弓前主动脉弓前主动脉弓前主动脉弓前上提，胃底部达主动脉弓上方，上提，胃底部达主动脉弓上方，在胃底部血运良好区圆口切开胃壁与食管进行全层胃食管在胃底部血运良好区圆口切开胃壁与食管进行全层胃食管吻合，此时吻合口置于主动脉后上方。如果胃较大者可将吻合，此时吻合口置于主动脉后上方。如果胃较大者可将胃缝缩成管状，以减轻胃对心脏和肺的压迫。胃缝缩成管状，以减轻胃对心脏和肺的压迫。弓上吻合较为常见，其优点是吻合口位于胸腔内胃上行的弓上吻合较为常见，其优点是吻合口位于胸腔内胃上行的距离短，不会受到颈部吻合那样胸廓入口的压迫，血供好，距离短，不会受到颈部吻合那样胸廓入口的压迫，血供好，吻合口瘘发生率低，只需要开一个切口，患者不需要翻身。吻合口瘘发生率低，只需要开一个切口，患者不需要翻身。但其缺点是食管切除的长度不如颈部吻合充分，一旦发生但其缺点是食管切除的长度不如颈部吻合充分，一旦发生胸内吻合口瘘，患者病情较重，处理不如颈部吻合简单。胸内吻合口瘘，患者病情较重，处理不如颈部吻合简单。吻合法的选择吻合法的选择吻合法的选择2 2 2 2、弓下吻合、弓下吻合、弓下吻合、弓下吻合：适合下段食管癌的患者，在能保证：适合下段食管癌的患者，在能保证充分上切缘的情况下可以行弓下吻合术。对于绝充分上切缘的情况下可以行弓下吻合术。对于绝大多数食管中下段患者不主张弓下吻合。由于弓大多数食管中下段患者不主张弓下吻合。由于弓下吻合时，游离食管长度有限，故而清扫淋巴结下吻合时，游离食管长度有限，故而清扫淋巴结较差，易导致术后吻合口复发。所以对于下段食较差，易导致术后吻合口复发。所以对于下段食管癌患者切勿为图省事，而行弓下吻合，应严格管癌患者切勿为图省事，而行弓下吻合，应严格掌握适应证。一旦发生吻合口瘘，容易导致引流掌握适应证。一旦发生吻合口瘘，容易导致引流不畅，出现较严重的症状，处理起来也比较困难，不畅，出现较严重的症状，处理起来也比较困难，所以对于下段食管癌患者尽量还是行弓上吻合。所以对于下段食管癌患者尽量还是行弓上吻合。闭合器的使用（钉仓）（钉仓）一次性直线切割缝合器（闭合器）一次性直线切割缝合器（闭合器）环形吻合器（胸腔闭式引流瓶）（胸腔闭式引流瓶）