ACS患者双抗规范化治疗讲义.ppt
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1、ACS患者双抗规范化治疗患者双抗规范化治疗PCI双抗治疗预处理,术后维持时间,剂量PCI技术不断革新,引领ACS治疗新时代DES时代BMS时代PTCA时代 1983年,直接PTCA术首次应用于AMI 1990s初,PAMI等研究证实PTCA比溶栓疗效更佳 但较高的再狭窄率限制了PTCA的进一步发展1987年,世界首例支架术成功,极大改善了PTCA的再狭窄问题;90年代,冠脉支架置入术取代PTCA成为PCI的主要手段,但再狭窄问题仍残存1999年,药物洗脱支架问世DES基本解决了再狭窄问题,进一步提高了PCI的疗效随着更多新一代DES问世,其疗效和安全性不断提升抗血小板治疗的同步发展是PCI技术
2、进步的重要基石阿司匹林作为第一代抗血小板药物开始进入临床应用噻氯匹定作为第一代噻吩并吡啶类抗血小板药,显示出较ASA更强的疗效,同时为预防PTCA术后再狭窄提供新选择噻氯匹定+ASA双联研究为BMS置入术后血栓形成的预防带来新希望氯吡格雷疗效及安全性获大量循证验证,最终取代噻氯匹定成为临床主流用药新型P2Y12抑制剂出台,带给临床更多选择氯吡格雷+ASA良好的早/长期疗效和安全性极大满足了DES对抗血小板治疗的需求,促进DES进一步普及噻氯匹定上市氯吡格雷上市双联抗血小板起步双抗时代全面开启急性冠脉综合征(ACS)应尽早启动抗血小板治疗血小板活化出现在动脉粥样硬化早期Wolfgang Koen
3、ig,et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol.2007;27:15-26Falk E,Nakano M,Bentzon JF,et al.European Heart Journal 2013;34:719-28Franchi F,Angiolillo DJ.Nat Rev Cardiol.2014 Epub ahead of print动脉粥样斑块形成期动脉粥样斑块形成期(无临床症状无临床症状,血小板已活化血小板已活化)ACS急性期急性期(心绞痛、心梗心绞痛、心梗)斑块破裂,血小板粘附、活化、聚集,血栓形成,导致ACS急性发作2,3动脉粥样硬化病变过程动脉粥样
4、硬化病变过程1血管内皮损伤,血液高切变应力等因素促发血小板活化;血小板活化启动动脉粥样硬化斑块形成2不断积累的证据显示,到达PCI导管室前给予抗血小板药物预处理可带来显著临床获益Drler J,Edlinger M,Alber HF,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2954-61.Koul S,Smith JG,Scherstn F,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2989-97.Bellemain-Appaix A,OConnor SA,Silvain J,et al.JAMA.2012;308(23):2507-16.早期获益长期获益
5、l所谓预处理是指在到达PCI导管室之前给予氯吡格雷等抗血小板药物负荷剂量治疗,包括:急救医生在院前处方或在转诊医院处方或转运至PCI中心途中处方氯吡格雷预处理,实现早期临床获益Tagliabue E,Agresti R,Carcangiu ML,et al.Lancet.2001;358:527-33.Drler J,Edlinger M,Alber HF,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2954-61.奥地利登记研究共纳入5955例行PPCI的STEMI患者,其中1635例在院前或在转诊医院或在转运至PCI中途接受氯吡格雷预处理.两组大出血率无显著差异.*经多变量
6、分析校正RRR=30%P=0.0330天联合终点*1PCI-CURE研究纳入2658例行PCI的NSTMI-ACS患者,其中1313例在院前或在转诊医院或在转运至PCI中途接受氯吡格雷300mg预处理.两组大出血率无显著差异.*心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运重建RRR=40%P=0.048院内死亡*2氯吡格雷预处理降低院内和氯吡格雷预处理降低院内和30天死亡风险天死亡风险氯吡格雷预处理,实现长期临床获益Steinhubl SR,Berger PB,Mann JT,et al.JAMA.2002;288(19):2411-20.Koul S,Smith JG,Scherstn F,et al.
7、Eur Heart J.2011;32(23):2989-97.RRR=27%1年联合终点*1CREDO研究纳入2116例PCI患者,术前氯吡格雷预处理(300mg)或安慰剂治疗;术后,氯吡格雷组继续氯吡格雷维持治疗1年,而安慰剂组则在氯吡格雷维持治疗28天后转换为安慰剂治疗.两组大出血率无显著差异.*联合终点指死亡,心梗和中风RRR=24%SCAAR研究,共纳入13847例直接PCI的STEMI患者,其中9813例在到达导管室前接受了氯吡格雷预处理.随访1年,主要研究终点为1年死亡与MI联合终点.两组大出血率无显著差异.1年死亡2氯吡格雷预处理降低氯吡格雷预处理降低1年死亡、心梗风险年死亡、
8、心梗风险P=0.02P0.05氯吡格雷预处理不增加ACS患者出血风险Bellemain-Appaix A,OConnor SA,Silvain J,et al.JAMA.2012;308(23):2507-16.Sabatine MS,Cannon CP,Gibson M,et al.N Engl J Med.2005;352(12):1179-89.Yusuf S,Zhao F,Mehta SR,et al.N Engl J Med.2001,345:494-502.Sabatine MS,Cannon CP,Gibson M,et al.JAMA.2005;294:1224-32.Chen
9、 ZM,Jiang LX,Chen YP,et al.Lancet 2005;366:1607-21.氯吡格雷相比无预处理/安慰剂疗效终点安全终点荟萃分析1PCI预处理者主要心脏事件风险降低:9.83%vs 12.35%(p0.001)大出血无显著差异(p=0.18)CLARITY2非血运重建者2-8天动脉闭塞/死亡/再梗风险降低:15.0%vs 21.7%(p0.05)CURE3NSTEACS患者12个月心血管死亡/非致死心梗/卒中风险降低:9.3%vs 11.4%(p0.05)PCI-CLARITY4STEMI患者30天心血管死亡/再梗/卒中风险降低:7.5%vs 12.0%(p=0.00
10、1)大或小出血无显著差异(p0.05)COMMIT5中国STEMI患者28天死亡风险降低:7.5%vs 8.1%(p=0.03);28天死亡/再梗/卒中风险降低:9.2%vs 10.1%(p=0.002)无论总体或年龄70岁或接受溶栓治疗者:致命性、输血或颅内出血均无显著差异(p0.05)PCI术后抗血小板治疗探讨治疗时间维持剂量ESC 2014 心肌血运重建指南ESC2014 心肌血运重建指南对PCI术后DAPT治疗,维持剂量及时间的推荐2014 欧洲心脏病学会心肌血运重建指南推荐择期PCI对于支架置入术后的抗血小板治疗,药物洗脱支架(DES)置入术后应给予双联抗血小板治疗6 个月接受第二代
11、DES 置入后的高危出血风险患者应接受双重抗血小板治疗3 个月而对于存在高缺血和低出血风险的患者,或许可以给予双重抗血小板治疗6 个月以上NSTE-ACS&STEMI PCI在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂(氯比格雷,普拉格雷,或替格瑞洛)并维持超过12个月.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016中华医学会心血管病学会分会介入心脏病学组.中华心血管杂志,2016,44(05):382-400n术后阿司匹林100 mg/d维持.n接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少4周(IA),最好持续应用12个月(IB).置入DES的患者双联抗血小板治疗至少6个月(IB),最好持续
12、应用12个月(IB)n对ACS患者,无论置入BMS或DES,双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月(IB)双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血双联抗血小板疗程探索:长程治疗对高危冠心病介入患者尤为重要n高风险患者使用氯吡格雷18个月较12个月更显著地降低了迟发血栓形成危险Jia Dean,et al.Clin.Cardiol.2009,32,3:164168 Am J Caidiol,.2009;104:1357-1361氯吡格雷治疗12个月组(n=160)氯吡格雷治疗18个月组(n=176)迟发支架内血栓形成5.6%1.1%研究纳入的高风险患者为:合并糖尿病、低射血分数(20mm)、
13、小血管病变(12个月)所有血栓0.20.20.20*0.7*00.602300.4000.4-0.030.02*p0.05,BMS vs 12个月DES组+p0.05,BMS vs 12和24个月DES组延长双联抗血小板治疗时间,高危DES患者获益更多n高风险患者使用氯吡格雷18个月较12个月更显著地降低了迟发血栓形成危险Clin.Cardiol.2009,32,3:164168 氯吡格雷治疗12个月组(n=160)氯吡格雷治疗18个月组(n=176)迟发支架内血栓形成5.6%1.1%研究纳入的高风险患者为:合并糖尿病、低射血分数(20mm)、小血管病变(2.5mm)DAPT试验New Eng
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