腰腿痛腰椎间盘突出症中医诊疗方案.doc
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1、腰腿痛(腰椎间盘突出症)中医诊疗方案(2023)一、 概述 腰痛又称腰脊痛,是指以腰部疼痛为重要症状的一类病证,可表现在腰部的一侧或两侧,部分患者伴有下肢疼痛。六淫之气,客于经脉,气血阻滞,经脉不通;或年老体衰,纵欲过度,肾精亏损,筋脉失养;以及跌扑损伤,筋脉受损,气血运营不畅,瘀血留置与腰部,均可引起腰腿痛。西医的腰椎间盘突出症属于腰腿痛范畴。二、 诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.9-94)及全国中医药高等院校教材中医正骨学第二版(董福慧、朱云龙主编,人民卫生出版社,1991年)。(1)病史:多有不同限度的腰部外伤及腰
2、肌劳损病史(2)重要症状:腰痛和下肢坐骨神经放射痛(3)重要体征:腰部畸形,腰部压痛和叩击痛,腰部活动受限,直腿抬高实验(+)加强实验(+)屈颈实验(+),根据DR、CT或MRI检查射片即可诊断。2、西医诊断标准:根据临床诊疗指南-骨科学分册(中华医学会编著,人民卫生出版社),外科学(下册)(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社)(1)病史:多有不同限度的腰部外伤及腰肌劳损病史。(2)症状:有腰痛伴下肢坐骨神经放射痛症状:腰痛:腰痛是腰椎间盘突出症最早先出现的症状,并且是多见的症状,发生率约91%,疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。坐骨神经痛:腰椎间盘突出症绝大多数病人发生在L4/5
3、、L5/S 1间隙,故容易引起坐骨神经痛,发生率达97%。疼痛多是放射性痛,由臀部、大腿后侧,小腿外侧到跟部或足背部。腹股沟区或大腿内侧痛:高位的腰椎间盘突出症,突出的椎间盘可压迫L1、L2和L3神经根,出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。马尾神经综合症:向正后方突出的髓核、游离的椎间盘组织,可压迫马尾神经,出现大小便障碍,鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不能自控。尾骨疼痛:腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。因素是突出的椎间盘组织移入骶管,刺激腰骶神经丛。肢体麻木感:有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感,此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉纤维而引发的麻木。(3)
4、体征:腰部畸形:腰椎侧凸,它是一种姿势性代偿畸形,有辅助诊断价值。腰部活动受限:腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现。腰部压痛和叩击痛:腰部压痛及骶骨棘肌痉挛:约89%腰椎间盘突出的病人,在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部骶脊肌痉挛。间歇性跛行:当患者走路时,随着行走距离增多,腰背痛加重,不得不断步下蹲休息。神经系统征象:80%病人出现感觉异常,70%病人出现肌力下降。直腿抬高实验阳性:令病人平卧直腿抬高下肢达60%以内即可出现坐骨神经痛,阳性率约90%。在直腿抬高实验阳性时,缓慢放低患肢高度,待放射痛消失后,再将踝关节被动背屈,如再度出现放射痛,则为加强实验阳性,此为腰椎
5、间盘突出症的重要诊断依据。仰卧挺腹实验:病人仰卧,作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床面,出现患肢坐骨神经痛者为阳性。股神经牵拉实验:病人取俯卧位,患肢膝关节完全伸直,检查者上提伸直的下肢使髋关节处在过伸位,当过伸到一定限度时,出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。压颈实验(屈颈实验):病人取坐位或半坐位,两下肢伸直,此时坐骨神经已处在一定的紧张状态,然后向前屈颈,引起患侧下肢的发射疼痛者为阳性。(4)影像学检查:有椎间盘突出压迫神经根表现。DR射片:侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突,患椎间隙前后等宽,后宽前窄或前后径均变窄,椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯,弯度最大点常与突出间
6、隙一致。CT片:直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影,或为软组织肿块影,硬膜囊受压变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚,椎体后缘骨质增生,小关节增生,侧隐窝狭窄,椎板增厚,中央椎管狭窄等。MRI片:对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘,可以观测病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。腰椎间盘髓核照影:把碘剂直接注入椎间盘内,根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。(二)证候诊断1、风湿痹阻:腰腿痹痛重着,转侧不利,反复发作,阴雨天加重,痛处游走不定,恶风,得温则减,舌质淡红或黯淡,苔薄白或白腻,脉沉紧、弦缓。2、寒湿痹阻
7、:腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不减或反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热痛减,小便利,大便溏,舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。3、湿热痹阻:腰腿痛,痛处伴有热感,或患肢节红肿,口渴不欲饮,烦闷不安,小便短赤,或大便里急后重,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。4、气滞血瘀:近期腰部有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部板硬,俯仰活动艰难,痛处拒按,舌质暗紫,或有瘀斑,苔薄白或薄黄,脉沉涩。5、肾虚腰痛:起病缓慢,隐隐作痛或酸多痛少,绵绵不已,腰痛酸软无力:(1)肾阴虚:腰腿酸痛绵绵,乏力,不耐劳,劳则加重,卧则减轻,形体消瘦,面色潮红,心烦失眠,口干,手足心热,小便黄赤,舌红
8、少津,脉弦细数。(2)肾阳虚:腰腿痛缠绵日久,反复发作,肢冷畏寒(腰腿发凉、喜暖怕冷),喜按喜揉,遇劳加重,少气懒言,面色晄白,自汗,口淡不渴,毛发脱落或早白,齿松或脱落,小便频数,男子阳痿,女子月经后延量少,舌质淡胖嫩,苔白腻,脉沉弦无力。三、治疗方案(一)针刺治疗主穴:肾俞、腰夹脊、委中、阿是穴。随证配穴:风寒湿阻证配关元、腰阳关;气滞血瘀证者配血海;肾虚亏损证配命门、三阴交、太溪。随证配穴:大腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里;外侧痛配环跳、阳陵泉、悬钟;后侧痛配承扶、委中、承山、昆仑。操作:患者取俯卧位或侧卧位,依据病情采用补泻手法。腰夹脊、肾腧为直刺并微斜向椎侧,深1.5寸,使腰部酸胀感
9、或有麻电感向两下肢扩散;关元直刺1-2寸,局部酸胀,有时可扩散至外生殖器;环跳穴直刺,针尖向外生殖器方向,深2寸,使局部酸胀或麻电感向下肢放散;承扶穴直刺2寸,使局部酸胀或麻电感向下肢放散;伏兔穴直刺1-2寸,酸胀感可扩散至膝部;血海穴直刺1-1.5寸,局部酸胀,有时向髋部扩散;委中直刺1-1.5寸,局部酸胀,使局部酸胀或麻电感向足底放散;足三里直刺,(稍偏向胫骨方向)1-2寸,有麻电感向足背扩散,有时可向上扩散至膝部;阳陵泉直刺,向胫骨后缘斜下刺入,深1寸,使酸胀感向下扩散;承山直刺1-2寸,局部酸胀,有时扩散至腘窝;悬钟直刺1-1.5寸,局部酸胀或向足底放散;三阴交直刺1-1.5寸,局部酸
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