疾病查房11月(1).doc

2010年11月护理疾病查房
日期：2010-11-25 床号：14 姓名：张紫明
住院号： 诊断：直肠癌术后，造瘘口还纳术后直肠膀胱瘘
主查者：张若主管护师  中心发言者：何秋月护师
记录者：何秋月护师 参加者：全体护士
张若（护士长）主持：今天晚上我们查房的病历 :14床 , 张紫明，直肠癌术后，造瘘口还纳术后直肠膀胱瘘，乙肝。患者的病情比较复杂，曾是急诊病人入住我科，行经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭术（Hartmann手术），直肠及乙状结肠息肉摘除术，行过一次的化疗，这次患者要求行造瘘口还纳，遂来我院，行了乙状结肠造瘘口回纳、阑尾切除、腹腔冲洗引流术，患者11月11日留置导尿管内引流出了黄色浑浊液体，考虑直肠膀胱瘘，予11月23日行“横结肠单筒造瘘+膀胱造瘘术”，现由何秋月护师汇报下病史
何秋月护师汇报病史：大家晚上好，现在我来汇报一下病史，还请大家多多指教。
患者，张紫明 男 26岁
患者因“直肠癌术后半年，拟行造瘘口还纳术”。
2010-10-26以“直肠癌术后”收住我科。
病史：患者系“直肠癌术后半年，拟行造瘘口还纳术”入院。患者半年前因“便稀一月，腹胀呕吐肛门停止排便排气三天”急诊入住我科。后行行肠镜加病理诊断直肠癌，予2010.04.15在我院行“经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭术（Hartmann手术），直肠及乙状结肠息肉摘除术”，术后病理示“直肠高分化腺癌（Duke C1期）。术后患者一般情况恢复良好，造瘘口通畅，住院期间化疗一次后出院。今患者要求行造瘘口还纳，遂来我院，拟“直肠癌术后”收住我科。于11.03 在全麻下行“乙状结肠造瘘口回纳、阑尾切除、腹腔冲洗引流术”，患者术后生命体征稳定，肛门已排气，于11月11日发现患者肛管及留置导尿管内引流出黄色浑浊液体，患者无诉腹痛、腹胀等不适，考虑为直肠膀胱瘘，予膀胱持续冲洗，予夹闭留置导尿管，肛管持续引流出黄色浑浊液体，于11月23日在全麻下行“横结肠单筒造瘘+膀胱造瘘术”，术后患者膀胱造瘘管接生理盐持续膀胱冲洗，现患者精神软，已进食少许稀饭，主诉有腹部胀痛不适，腹软，创口敷料干燥，主诉创口疼痛不适，横结肠造瘘已开放，造口粘膜红润，排较多气体及黄色水样便，周围皮肤清洁、干燥，陶氏窝引流管已拔除，膀胱造瘘管今日已接袋，三腔导尿管一条，肛管一条，无液体引流出，患者生命体征平稳
治疗 患者10.30予“庆大＋灭滴灵”等行肠道准备，11.3术后予“头孢地嗪2.0bid+灭滴灵200mlqd”抗感染、丽枝雪抑制腺体分泌，奥西康抑酸，参附补液，卡文针营养支持治疗。术后第三天诉有咳嗽咳痰，无畏寒寒战，无恶心呕吐，肛门已排气，予停奥西康抑酸，予雾化吸入，继续营养支持治疗，11.08患者无诉咳嗽咳痰，无畏寒寒战，无恶心呕吐，予停雾化吸入，营养支持治疗，11.10予停卡文针及丽枝雪，予百朴素1袋分次口服， 11月11日发现患者肛管及留置导尿管内引流出黄色浑浊液体，考虑为直肠膀胱瘘，予三腔导尿管接NS500ml+庆大霉素80万 4支持续膀胱冲洗，并予丽枝雪抑制腺体分泌，11月12日予禁食，3L袋营养支持治疗，11月13日开始每日临时NS1000ml+庆大霉素80万4支膀胱冲洗，11月23日术后患者予奥西康抑酸，抗炎，营养支持治疗，患者今日已进食半流
化验检查：结肠镜（2010-04-14本院）： 直肠新生物（Ca？）伴梗阻。
病理报告（2010.4.22本院）：直肠高分化腺癌。
病理报告（2010.4.16本院）：直肠癌根治术标本：直肠高分化腺癌，浸润型，大小4.5cm×3cm×2.2cm，浸润肠壁深肌层及浆膜伴脉管侵犯；两端切缘均未见癌累及；肠旁淋巴结见癌转移（1/28）；肠系膜下动脉根部淋巴结未见癌转移（0/3）；（距肛缘4cm处息肉）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变；（乙状结肠息肉）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。
膀胱镜检查（2010.11.12本院）：直肠膀胱瘘
CT检查报告示：（2010.11.17本院）：直肠癌术后复查：膀胱内密度不均，建议直肠造影排除直肠膀胱瘘
化验室检查：10.27乙肝表面抗原 63.36(阳性)IU/ml，抗-HBe 0.02(阳性)S/CO，抗-HBc 14.19(阳性)S/CO
总胆红素 5.2μmol/L，直接胆红素 0.2μmol/L，
11.3总蛋白 47.3g/L，空腹血糖 7.52mmol/L，尿素 2.37mmol/L，血清钙 2.00mmol/L，血清镁 0.61mmol/L，白细胞计数 12.57×10^9/L ：
11.9白细胞计数 10.50×10^9/L，血小板计数 346×10^9/L，钠 133.3mmol/L
11.22血小板计数 406×10^9/L
术前护理问题：
一.直肠膀胱瘘 于手术创伤等有关
1、观察病人的留置导尿管的量、色、质的变化，发现保留导尿尿液中混合脓絮状物或粪样物，冲洗膀胱时肛门有液体流出，疑有肠瘘，及时遵医嘱予相关辅助检查与措施
2遵医嘱予以营养支持，增强机体抵抗力，促进机体康复。
二 、焦虑 与病程时间长、担心疾病预后等有关
1、经常与患者进行沟通交流，给予心理疏导，取得患者理解并配合治疗。
2、指导家属多与患者聊天，分散注意力
三、知识缺乏 缺乏有关术前准备知识
1、关心体贴病人，及时解答病人提出的问题，尽量满足病人提出的合理要求
2、指导病人和家属通过各种途径了解疾病的发生、发展和治疗的护理进展
3、与病人讲解手术方式等，让病人了解手术过程
术后护理问题：
一.直肠膀胱瘘 于手术创伤等有关
1、观察病人的引流液的量、色、质的变化，发现保留导尿尿液中混合脓絮状物或粪样物，冲洗膀胱时肛门有液体流出，疑有肠瘘，及时遵医嘱予相关辅助检查与措施
2、准确评估、记录病人皮肤损伤情况，保持床单位清洁、干燥，随时更换污染的衣物、被服。 定时协助病人变换体位，保持皮肤清洁、干燥、无异味，定时进行床上擦浴
3保持瘘口周围皮肤清洁、干燥，观察瘘口周围及组织的情况
4 遵医嘱予以营养支持，增强机体抵抗力，促进机体康复。

二、疼痛：与手术、（多条引流管）有关。
1、 给患者创造安静、舒适的休息环境。
2、 （评估病人的疼痛的性质、时间、程度）镇痛泵使用缓解疼痛，心理疏导。
3、 协助患者取舒适体位，指导深呼吸、分散注意力以缓解疼痛。
4、 妥善固定管道，以防管道牵拉痛。
三、有体液不足的危险：与禁食、引流等有关。
1、建立两条静脉通路，补液，增加血容量。
2、严密观察患者生命体征，监测尿量、中心静脉压等情况。
3、待胃肠功能恢复，开始进少量全流质饮食，逐步过度到半流质饮食。饮食应以高维生素、高蛋白、低脂、易消化、少量多餐，避免过饱造成腹部不适。
四、营养失调，低于机体需要量：与禁食、机体消耗等有关。
1、患者禁食遵医嘱静脉高营养支持治疗。
2、观察与营养有关的指标，如白蛋白，皮肤弹性、面色等。
五、潜在并发症：电解质、酸碱平衡紊乱、感染。
1、电解质、酸碱平衡紊乱注意监测病人的血电解质、尿量、尿比重、尿电解质等。特别要注意有无低钾血症、低钠血症和代谢性酸中毒，及时遵医嘱予补液治疗
2、感染: 术后监测患者体温，体温升高并出现畏寒、寒战是感染的现象。术后各种操作都严格遵守无菌操作原则，严密观察病人观察引流液颜色、量、性质、气味等，若出现浑浊，坏死脱落组织较多，则提示膀胱内有感染，应立即通知医生。术前可预防性使用抗生素，术后予以足量敏感的抗生素来预防感染。术后患者不敢深呼吸和用力咯痰，不能有效自主排痰，经常翻身、叩背、保护切口，协助病人排痰，预防肺部感染。
六、有皮肤完整性受损的危险：于长期卧床，营养失调有关
1、保持皮肤清洁干燥，勤更换衣物，保持床单位整洁。
2、卧床指导床上活动及翻身等。
3、遵医嘱予静脉高营养支持治疗，观察与营养有关的指标，如白蛋白，皮肤弹性、面色等，待胃肠功能恢复，开始进少量全流质饮食，逐步过度到半流质饮食
七．焦虑：与病程时间长、担心疾病预后等有关。
1、经常与患者进行沟通交流，给予心理疏导，取得患者理解并配合治疗。
2、指导家属多与患者聊天，分散注意力。
八、自我形象紊乱 于排便、排尿方式改变有关
1、尊重病人的隐私，更换引流袋，换药时应加屏风保护
2、针对性的进行心理疏导，对他们给予理解、尊重，要富有同情心，责任心，耐心，主动热情的提供帮助
3、家属及朋友要有一个端正的态度，正视现实，振作精神，给病人以关心爱护，通过精心的照顾，建 立起治疗信心
张若（护士长）评价：何秋月已经汇报完了，大家看看有没有补充？在病史汇报的过程中，患者现存的心里活动方面缺少，还有病人的活动情况等，谁来补充一下？
余慧茜（主管护师）补充：由于患者从进院到现在已经是第二次的手术，担心疾病的发展，而且患者是一个普通的工人，在经济方面也比较担心，虽然患者较其他患者乐观，但还是会有心理负担，患者是术后的第二天，还是卧床休息。
张若（护士长）评价接着在护理问题方面大家有什么异议吗？
胡梅（护师）回答：直肠膀胱瘘应该是一个并发症，不能单单作为一个护理问题来提出，还有就是患者术后有两个造瘘口，一个是横结肠造瘘口，还有一个是膀胱造瘘口，患者在这方面的知识是缺乏的，所以我们在术后还可以提一个知识缺乏，缺乏造瘘口护理的知识，关心体贴病人，及时解答病人提出的问题，指导病人和家属通过各种途径了解造瘘口护理的知识，与病人讲解造楼口有关的知识等。
张若（护士长）评价患者在第一次手术后肛管及留置导尿管内引流出黄色浑浊液体，考虑为直肠膀胱瘘，那么直肠膀胱瘘的病因和诊断有哪些？
金益曼（护师） 回答：在病因方面，膀胱直肠瘘是指膀胱与直肠出现异常的通道,肠内容物进入膀胱经尿道排出,并引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良等改变，直肠膀胱瘘是由医源性因素以及病人因素造成的，而前者更为重要。主要的病因是术后腹腔感染，吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。诊断方面，当保留导尿尿液中混合脓絮状物或粪样物，冲洗膀胱时肛门有液体流出，结合膀胱造影即明确诊断。造影同时可明确瘘口位置、形态、大小。关键是早期及时发现肠管吻合口亚临床漏极为重要。吻合口漏一般发生在术后14d以内，4~8 d最常见。术后不明原因低热、肛门下坠感、"里急后重"、引流袋内少量充气均为应注意的临床迹象，此时腔内直肠超声、CT以及MRI检查了解有无盆腔脓肿的存在，有助于早期诊断并及时处理
张若（护士长）评价 在了解了病因及诊断后，对于我们来说如何及早发现膀胱直肠瘘是至关重要的，那么我们来了解下膀胱直肠瘘的主要临床表现有哪些？
胡梅（护师） 回答1 瘘口形成与肠内容物漏出　患者出现肠内容物随尿液或者从阴道排出，或者尿液随大便排出。
2营养不良 消化吸收障碍，加上感染、进食减少以及原发病的影响，人大多出现不同程度营养不良，可有低蛋白血症、水肿、消瘦等相应的临床表现
3水电解质和酸碱平衡紊乱 不恰当的营养支持及营养补充，感染所致的高分解代谢，消化液的丢失，常见的是低钾、低钠和代谢性性酸中毒
4感染 体温的升高等
5多器官功能衰竭严重时，病人全身情况迅速恶化，多个器官受累，危及生命。
张若（护士长）评价 很好，这个患者在发现直肠膀胱瘘后持续的进行膀胱冲洗，对于膀胱冲洗我们观察要点及注意事项有哪些
叶雪薇（主管护师） 回答 在持续冲洗过程中，观察患者的反应及冲洗液的量及颜色。评估冲洗液入量和出量，膀胱有无憋胀感。
1. 严格执行无菌操作，防止医源性感染。
2. 冲洗时若患者感觉不适，应减缓冲洗速度及量，必要时停止冲洗，密切观察，若患者感到剧痛或引流液中有鲜血时，应停止冲洗，通知医生处理。
3. 冲洗时，冲洗液瓶内液面距床面约60厘米，以便产生一定的压力，利于液体流入，冲洗速度根据流出液的颜色进行调节。一般为80-100滴/分钟；如果滴入药液，须在膀胱内保留15-30分钟后再引流出体外，或根据需要延长保留时间。
4. 寒冷气候，冲洗液应加温至38－40℃，左右，以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痉挛。
5. 冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。 冲洗时，注意观察引流液性状，出现鲜血、导管堵塞或病人感到剧痛不适等情况，应立即停止冲洗，报告医生。

张若（护士长）评价 在膀胱冲洗方面这里提到了温度，在各个文献上提到的都不太一样，不能在寒冷的季节冷水冲洗，防止刺激膀胱，另一个讨论的问题是患者在长期的输注生长抑素，那么在输注生长抑素时有哪些注意事项
季雪甄（护师） 回答胰瘘、胆瘘和肠瘘的辅助治疗：以每小时0.25mg的速度静脉连续滴注，直到瘘管闭合(2～20天)，这种治疗可以用作全胃肠外营养的辅助措施。当瘘管闭合后，应继续用药l～3天，而后逐渐停药，以防反跳作用，由于本品抑制胰岛素及胰高血糖素的分泌，在治疗初期会导致血糖水平短暂的下降，胰岛素依赖型糖尿患者使用本品后，每隔3-4小时应测试一次血糖浓度，同时给药中，尽量避免使用葡萄糖，必要的情况下应同时使用胰岛素。在连续的给药中，应不间断的注入，换药间隔不超过3分钟，有可能时，可通过输液泵给药。
张若（护士长）评价 患者行了膀胱造瘘，我们碰到的较少，我们学习下膀胱造瘘术后的护理要点？
何莹（护师）回答（1）为保持导尿管清洁通畅，每日应常规进行冲洗，每次40～60毫升，如膀胱内感染较重时，可短期应用抗感染溶液冲洗，如1∶5000呋喃西林溶液或庆大霉素。
（2）注意造瘘口清洁干燥，每日应清洁造瘘口。
（3）引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成感染。
（4）每2天更换引流袋一次，每20天更换引流管一次。
（5）保持造瘘管的通畅，如发生导尿管梗阻时，应请医生处理。
（6）加强病情观察 观察引流液颜色、量、性质、气味等，若出现浑浊，坏死脱落组织较多，则提示膀胱内有感染，应立即通知医生。
（7）心理护理，膀胱造瘘的患者讲改变原有的排尿途径和生活习惯，需要承受巨大的心理压力，护士应耐心的宣教，鼓励患者以乐观的心态面对现实。
张若（护士长）介绍新进展刊登在《胃肠病学》的一篇研究报告中指出：经Mayo临床中心的研究者与Mass的Maynard公司的EXACT实验室的科学家的共同努力，发现了一种非侵入性的检测结直肠癌的新方法，其灵敏度可达91%。 应用EXACT检测法时，取患者粪便标本，分析其中结直肠肿物表面脱落物的DNA，由于癌前期息肉及早期癌的DNA异常具有高度特异性，因此该检验方法的精确性极高。这种非侵入性的新检查方法可安全、精确地检测出可治疗期的结直肠癌。

张若（护士长）总结：今天晚上通过这次查房提高了对此病人的观察及护理措施落实是否到位的认识，学习了直肠膀胱瘘的病因、诊断及临床表现。重点的是观察内容及护理措施，希望今后我们遇到同样的疾病知道自己需要观察的内容并进行相应的护理。