吞咽障碍.docx

言语治疗学
吞咽障碍
正常吞咽过程的分期

1.认知期
2.口腔准备期
3.口腔期
4.咽期
5.食管期

分期
正常生理
1.认知期

2.口腔准备期

3.口腔期
• 将食团送至咽部的过程 （Ⅴ.Ⅶ.Ⅺ.Ⅻ）
• 食团在口腔传递的时间应在1～1.25 s
• 将食物磨碎
在唾液分泌的帮助下，唇、舌、颊将食物形成食团
4.咽期

• 标志着吞咽反射的开始 （Ⅴ.Ⅸ.Ⅹ）
• 无折返 ：一旦开始，就会继续
• 两个基本的生理条件 ：
咽腔是吞咽和呼吸共用的通道，因此这一期必须快速、有效，使呼吸仅有短暂的中断 ：1/3～2/3 s
必须保护气道，防止食团进入肺
5.食管期
• 食团通过食道上１/３处平滑肌 （Ⅸ.Ⅹ）
和横纹肌的收缩产生的蠕动波
• 食道下２/３平滑肌的收缩送入胃内
• 不受吞咽中枢控制
• 3～20 s

吞咽障碍定义
——由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。

分期
障碍表现
1.认知期

2.口腔准备期
• 咀嚼障碍
• 食团的准备障碍
• 食物或液体会从口中流出
• 食物堆积在口腔前部或一侧面颊
• 口腔残留

流涎

夹食/漏食
3.口腔期
• 舌无力、吞咽后有口内食物残留
• 分次吞咽 、仰头吞咽 、吞咽延迟
• 吞咽启动不能 、软腭麻痹 、低头吞咽 、咽反射异常
4.咽期
• 一口量减小 、吞咽延迟 、喉上抬降低、无效吞咽
• 重复吞咽 、用力吞咽、咽下困难
• 喉部梗阻感 、鼻反流
5.食管期
• 食管反流 、堵塞感 、喉上抬降低、无效吞咽
• 重复吞咽 、用力吞咽、咽下困难
• 喉部梗阻感 、鼻反流

吞咽障碍的评价

1、筛选试验 ：
（1）任意程度的意识水平下降； （2）饮水之后声音变化；
（3）自主咳嗽减弱；
（4）饮一定量的水时发生咳嗽； （5）限时饮水实验有阳性表现。
有一种异常即认为有吞咽困难存在。
2、联合吞咽筛查方案
“Any Two”吞咽筛查方案：
失音、构音障碍、咽反射异常、自主咳嗽异常、饮水后咳嗽、饮水后声音改变
患者出现6项征象中2项或2项以上则提示存在吞咽障碍
灵敏度为86%，特异度为30%，
阳性预测值为50%，阴性预测值为73%
3、反复唾液吞咽测试
被检查者原则上应采用坐姿，若患者卧床则采用放松体位
检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽
观察在30秒内患者吞咽次数和活动度
口腔干燥时可在舌面注1ml水
高龄患者30秒内完成3次即可
反复唾液吞咽测试：
喉部上抬： 正常 不充分 无
呛咳： 无 有（吞咽前 吞咽中 吞咽后）
4、Burke吞咽筛查试验
①双侧大脑半球卒中； ②脑干卒中；
③卒中急性期发生肺炎； ④进食饮水试验时出现咳嗽；
⑤不能进食正常食量的一半； ⑥进食时间延长；
⑦正常进食程序改变。
患者出现上述指标中1项或1项以上即为阳性。 灵敏度为88%

吞咽障碍临床检查（CED）
Ⅰ．主述
A．吞咽困难的持续时间
B．吞咽困难的频度
C．间断与连续的吞咽困难
D．加重与缓解因素
1. 固体、半固体和流食
2. 热冷的影响
E．症状
1. 梗阻感
2. 口与咽喉痛
3. 鼻腔反流
4. 口腔气味
5. 吞咽时伴噎和咳嗽
6. 既往肺炎史
7. 其他呼吸系统症状（慢性咳嗽、呼吸短促、哮喘）
8. 胃食管反流（烧心感）
9. 胸痛
F．继发症状
1. 体重减轻
2. 饮食习惯改变
3. 食欲改变
4. 味觉变化
5. 口腔干燥或唾液粘稠
6. 言语和嗓音异常
7. 睡眠不好
Ⅱ．既往史
A．一般状况
B．家族史
C．以前的吞咽检查
D．神经病学状况
E．肺部情况
F．外科情况
G．X-线检查
H．精神/心理病史
I．目前的治疗
J．服药情况
1. 现在和既往服药情况
2. 处方药
3. 非处方药
Ⅲ．临床观察
A．胃管
B．气管切开术（管的种类）
C．营养/脱水情况
D．流涎
E．精神状态
1. 注意力
2. 定向
3. 接受/表达语言
4. 视知觉-运动功能
5. 记忆障碍
Ⅳ．临床检查
A．言语功能（噪声、共鸣、发音）
B．体重
C．吞咽肌和结构
1. 面部表情肌
2. 咀嚼肌
3. 病理反射
4. 口腔黏膜
5. 牙齿
6. 腭咽肌
7. 舌
8. 感觉
9. 喉内肌
10. 喉外肌
11. 吞咽测试

吞咽障碍的临床评估
吞咽功能筛查
1、饮水试验（日本学者洼田氏提出）灵敏度为42%~92%，特异度为9%~91%。
具体操作：患者取坐位，以水杯盛温水30ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水过程，并记录饮水所用时间。
洼田饮水试验分级
表现 30ml温开水
I级（优）
II级（良）
III级（中）
IV级（可）
V级（差）
• 5秒钟内，顺利地1次咽下
• 5 秒钟以上，或分2次不呛地将30 ml温水咽下
• 5秒钟以上，能1次咽下，但有呛咳
• 5秒以上，分2次以上咽下，但有呛咳
• 频繁呛咳，10秒钟内全程咽下困难
配制方法
1.稀流质：100ml水+1匙凝固粉 2.微稠流质：100ml水+2匙凝固粉 3.少稠流质：100ml水+3匙凝固粉
4.中稠流质：100ml水+4匙凝固粉 5.特稠流质：100ml水+5匙凝固粉
糊餐试验：
• 1、检查患者的状况是否适合测试(神志、精神、合作能力、口腔情况等)
• 2、让病人坐直或抬高床头30度
• 3、向病人解释试验的目的以取得配合.
• 4、准备一杯100ml的水,5ml的汤匙一个,增稠剂和血氧饱和度测量仪.
• 5、把4平汤匙的增稠剂加入到一杯100ml的水中.
• 6、搅拌成匀称特稠糊状物.
• 7、监测患者的SaO2,注意观察喂食前、喂食中及喂食后2分钟SaO2有无下降
• 8、每次用5ml的汤匙给病人喂食，至喂食完毕.
• 9、观察患者有无吞咽困难的症状.
• 10、糊餐测试通过者，进食糊餐，将流质改为特别粘稠状
• 11、糊餐测试失败者，给予留置胃管，行吞咽功能训练

吞咽障碍的问题：能经口进食吗？ 吃什么？ 体位的要求？

摄食—吞咽功能等级评定
Ⅰ.重度
无法经口腔进食
完全辅助进食
1.吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练
2.误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练
3.条件具备时误咽减少，可进行摄食训练
Ⅱ.中度
经口腔和辅助混合进食
4.可以少量，乐趣性进食
5.一部分（1~2餐）营养摄取可经口腔进行
6．三餐均可经口腔摄取营养
Ⅲ.轻度
完全口腔进食，需辅以代偿和适应等方法
7.三餐均可经口腔摄取吞咽食品
8.除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取
9.可以吞咽普通食物，但需要临床观察和指导
Ⅳ.正常
完全口腔进食，无需代偿和适应等方法
10.摄食—吞咽能力正常
吞咽造影检查（MBSS）的内容
• 观察食物在吞咽五个期的运送状况
– 滞留
– 残留
– 溢出
– 时序及协调性
– 渗漏、误吸
– 环咽肌功能障碍
– 吞咽启动
• 选择有效治疗措施
– 进食姿势
– 进食的体位
不同吞咽功能障碍对应的食物形态
吞咽障碍异常情况
适合的食物质地
舌运动受限
开始时吃浓稠液体，以后再喝稀液体
舌的协调性不足
浓稠液体
舌的力量不足
稀液体
咽部期吞咽延迟
浓稠液体和食物
呼吸道闭合不足
布丁和糊状食物
喉上抬不足/环咽肌功能紊乱
稀液体
咽壁收缩不足
稀液体
舌根部后缩不足
稀液体

吞咽器官运动训练
感觉促进综合训练
u 下颌、面部及腮部练习
u 唇部练习
u 舌训练
u 腭咽闭合训练
u 咽喉部功能的训练
u 呼吸训练

u 时机：进食吞咽前
u 多种感觉刺激
u 压力刺激
u 温度刺激
u 动作刺激
u 混合刺激
u 鼓励自主进食

特定吞咽异常采用的姿势与作用原理
采用的姿势
吞咽造影检查所见异常
作用的机制
仰头吞咽
食团口内运送慢（舌的后推力差）
利用重力使食团移动
低头吞咽
咽期吞咽启动迟缓（食团已过下颌，咽吞咽尚未启动）
使会厌食谷增宽，防止食团进入呼吸道；呼吸道入口变窄；将会厌后推
低头吞咽；多次吞咽；从仰头至点头吞咽
舌根部后推运动不足（会厌谷残留）
推舌根部向后靠近咽壁
头转向患侧；低头吞咽
一侧声带麻痹或手术切除（吞咽时发生误吸）
向甲状软骨后推、施压；促使声带接近，呼吸道入口变窄；使食团移向健侧
低头吞咽
呼吸道闭合不全（吞咽时误吸）
使会厌推后处于更好的保护呼吸道位置；呼吸道入口变窄；借助外压使声带闭合
侧卧吞咽，空吞咽、多册吞咽
咽收缩无力（残留物分布全咽）
利用重力作用消除咽残留物
头转向健侧
单侧咽麻痹（单侧咽有残留）
使食团向健侧通过
头侧向患侧
同一侧口腔和咽的无力（同侧口腔和咽有残留）
使患侧吞咽通道解剖结构变得狭窄或关闭把食团挤压下去
左、右转头
环咽段功能紊乱（梨状窦残留）
牵拉环状软骨致后咽壁向外，降低环咽段的静止压

清除残留物的吞咽方式
①空吞咽与交互吞咽
• 当咽部已有食物残留时，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。
• 亦可每次进食吞咽后饮极少量水(1ml～2ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。
②侧方吞咽。
• 咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让病人下颏分别左、右转，做侧方吞咽，可除去隐窝内的残留食物。
③点头样吞咽
• 会厌谷是另一处容易残留食物的部位，当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。
标准喂食
喂食前准备:
• 进食姿势—正确进食姿势“四”要素
– 桌子不能过高--最佳高度：坐位时餐桌面平脐
– 前倾姿势
– 足跟着地
– 坐椅有靠背
喂食前准备:
Ø 物品准备:5ml汤匙、垫布、宁静环境
Ø 食物准备:糊餐、糊饭、碎饭、正常餐等
喂食时：
Ø 喂食者姿势:与患者视线在同一水平。
Ø 速度与份量：每次5ml ，审查吞咽后才喂下一汤匙
Ø 检查口腔有无残余食物。
Ø 指导进食吋不可谈话。
Ø 观察有否吞咽困难的情况
Ø 出现吞咽困难症状时，立即停止喂食。
喂食后：
Ø 清洁口腔
Ø 指导/协助病人坐起30分钟~１小时
Ø 记录进食的份量、进食的情况

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馨雨晴