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甲减危象  
一、甲减危象的定义  
粘液性水肿是指严重的甲减，病人往往是长期未得以诊断或未得以治疗的甲减。粘液性水肿昏迷是甲减最严重的情况，为内分泌急症，粘液性水肿昏迷的死亡率过去高达85%，近来由于早期发现和积极的处理，死亡率有所下降，但仍然高达25%。因为多数粘液性水肿昏迷病人的粘液性水肿的表现并不常见，而严重甲减病人也并不都是表现为昏迷，所以现在将粘液性水肿昏迷称为甲减危象。 
二、甲减危象临床表现
（一）诱因
如表1，多数甲减危象发生在冬季，温度降低会减低通气的阈值。其他诱发因素包括肺炎、败血症、卒中、心血管疾病。 感染是第二个主要诱发因素，肺炎是最常见的感染，可能继发于心脑血管意外和气道吸入后，其次为泌尿系感染。 病人也可能在其他疾病住院治疗中而缓慢发生甲减危象，如骨折住院后发生或者因服用了一些抑制呼吸和脑功能的药物，如镇静药、麻醉止痛药、抗抑郁药、安眠药和麻醉剂等，抑制了呼吸动力引起二氧化碳潴留，导致昏迷。
（二）一般表现
1. 粘液性水肿病人表现为代谢减低，包括皮肤干燥、毛发稀疏、声音嘶哑、胫前非可凹性浮肿、舌大、跟腱反射弛张期延迟和低体温。实验室检查异常包括低钠血症、低血糖、贫血、高胆固醇血症、乳酸脱氢酶和肌酸激酶升高和二氧化碳潴留。
2. 甲减危象引起全身多系统、多器官病变，主要症状为神志改变、还包括低体温、心动过缓、低血压、低血糖、低氧血症和高碳酸血症。据一个24例甲减危象报告：80%甲减危象患者表现出低氧血症；54%甲减危象患者表现出低体温（其中多数患者体温<34°C）。
（三） 神经精神表现
1.表现嗜睡、精神活动缓慢、记忆力减退、认知功能紊乱、抑郁甚至精神病，25%病人有局部或全身的癫痫发作，可能和低钠血症、低血糖或低氧血症减少了脑血流量和氧分压低有关。
2．甲减危象可以有各种精神表现，从淡漠、嗜睡、昏睡、木僵到昏迷。 虽然不是所有患者都有上述精神症状，但是甲减危象患者肯定有神志变化。
（四） 低体温
在很多昏迷的病人中，低体温是诊断甲减危象的第一线索。
过去报道几乎所有的甲减危象病人都表现低体温，而且比较明显，80％的甲减危象病人的体温低于35.5摄氏度。虽然体温低，但是病人并没有寒颤。病人治疗预后和低体温程度相关，体温<32°C的病人预后往往不佳。
（五） 心血管表现
甲减危象患者心血管检查常发现舒张压升高，收缩压下降，脉压差低，其原因是心脏收缩力减弱，心每搏量减少，心输出量减少，引起收缩压减低；血管内容量减少，外周血管收缩，阻力增加或心包积液等诸多因素导致舒张压升高。由于血管内容量减少和心血管容量不足引起低血压，进一步导致组织供血不足。心电图异常表现非特异性，心动过缓、低电压和QT延长。
（六） 呼吸系统
甲减危象病人低氧血症对呼吸的动力刺激减低，对高碳酸血症的通气反应减弱。危象病人呼吸抑制是常见的，呼吸肌减弱无力和肥胖又会加剧低通气。呼吸抑制导致肺泡低通气，并进展到低氧血症，最后导致二氧化碳麻醉和昏迷。虽然危象病人的诱发因素是众多的，但是最关键的因素是病人呼吸中枢对二氧化碳的刺激是受抑制的。多数病人需要机械辅助通气。胸腔积液和腹水减少了肺脏容量，由于舌大、鼻咽和喉的水肿，减少了有效开放气道，同时呼吸肌无力，呼吸中枢对低氧和高碳酸反应差，病人的呼吸被抑制。
（七） 胃肠道
粘液性水肿病人有厌食、恶心、腹痛和便秘。病人有腹胀，肠蠕动减少，麻痹性肠梗阻和巨结肠。患者吞咽困难伴随会厌反应延迟，容易发生吸入性肺炎。胃肠动力缺乏会减少对口服药物的吸收。
（八） 感染
以肺部感染为多见，其次为泌尿系感染。甲减危象病人多为老年患者，机体对感染的反应差，缺乏机体对感染出现的发热、出汗、心率快、白血病升高等反应。 
（九） 肾脏和电解质紊乱
病人膀胱低张力，常有尿潴留。远端小管水排泌减少和ADH不恰当分泌是低钠血症的原因，病人的尿钠排泌是正常或者是增多的，尿渗透压高于血浆渗透压。
三、甲减危象的诊断
1. 仔细询问病人即往史，甲减史、甲状腺疾病史、甲状腺手术史、同位素治疗史、甲状腺激素治疗史等有助于我们考虑甲减危象。体检包括颈部有无手术疤痕，有无甲状腺肿；
2. 注意病人的神志，包括嗜睡、昏睡、神志模糊不清、甚至昏迷。注意病人有无低通气、低钠血症。体检尤其注意有无低体温，一旦低体温合并TSH升高，需要立即处理；
3.5%的甲减危象病人为中枢性甲减，TSH低下或正常，需要和甲功正常的低T3、低T4综合征鉴别，后者的T3甚至T4是低的，TSH正常，少数病人的TSH低下，但是他们有原发疾病，原发疾病治愈后，甲状腺功能恢复正常。而前者常常合并其他垂体激素异常或垂体肿瘤；
4.对下列病人需要提高警惕：老年低体温病人用通常方法不能使体温上升；长期心动过缓的病人对阿托品不反应；甲状腺激素替代治疗的病人发生了心梗处于休克状态，但对血管升压药不反应，需要怀疑甲减危象昏迷，需要立即进行处理。
小结：对于甲减危象的诊断临床并没有一个明确的指标，凡是严重甲减患者出现神志障碍，临床上又找不到其他原因时，需要考虑甲减危象的可能，尤其当病人同时有低体温或/和低氧血症或/和低血压时，对甲减危象诊断十分有利。
四、甲减危象的治疗
（一） 通气支持
对甲减危象的病人，治疗的关键是保持呼吸道通畅，维持主动呼吸和充足的循环。低通气或呼吸衰竭是甲减危象死亡的主要原因，因此保持气道通畅是关键。
对患者可以进行体检、血气分析、影像学检查来评估肺功能，除外由于巨舌和喉部水肿引起肺炎和气道梗阻，对低通气或呼吸衰竭病人必须立即进行气管插管或气管切开，保证气道通畅，必要时需要机械通气，缓解和防止低氧和高碳酸血症，一旦气管插管或气管切开，需要同时使用抗菌素治疗。多数需要机械通气为24~48小时，尤其在那些药物致呼吸衰竭引起的低通气和昏迷病人，有的病人需要数周。在通气支持治疗中，需要经常检测动脉血气，在病人恢复自主呼吸后才能拔管。
（二） 低体温
甲状腺激素治疗对恢复体温是必须的，甲状腺激素治疗低体温可能需要数天。只能采取保温的方法来保持体温，如添加被子，而不能用电热毯、热水袋等加热的方法。对低体温病人禁止用外部加热的方法。
（三） 低血压
甲减危象病人的血管内容量是不足的，即使病人没有低血压，也需静脉补液，但是必须衡量补液带来的益处和补液加重心衰和低钠血症的弊处，注意保持液体出入量平衡，可以用中心静脉压进行监测。补充静脉内容量用5%~10%葡萄糖和半张或等张盐水，甲减病人对肾上腺素能不敏感，要避免用a-肾上腺能药物，因为病人有严重的外周血管收缩。肾上腺素合并甲状腺激素(尤其是T3)治疗常常会引起严重的心动过速。血球比积<25%~30%的病人需要输全血。
（四） 低钠血症 
低钠血症是严重甲减常见的电解质异常，原因是增加ADH释放和肾血流减少导致自由水排泌减少。对低钠血症病人补液需要注意钠平衡。当血钠< 115mEq/L，或低钠病人癫痫发作时，需要补充少量高张盐(3%NaCl, 50ml~100ml)，随后速尿40~120 mg静脉注射，促使排水利尿。低钠血症会加重粘液性水肿患者的神志变化。
（五） 低血糖
糖原异生减少和胰岛素清除减少引起低血糖。血糖低可能也是肾上腺功能不足的征象，占甲减危象病人的5%~10%。
（六） 糖皮质激素治疗
1. 虽然95%以上的甲减是原发性的，但是仍然有不足5%的甲减是继发垂体或下丘脑病变引起的，这些病人常常合并肾上腺功能不足；而慢甲炎引起的甲减病人常常合并肾上腺自身免疫病。
2. 临床一些表现可以提示糖皮质激素不足，如低血压、低血糖、低钠血症、高钾血症、高钙血症、淋巴细胞增多和氮质血症。多数甲减危象病人的血浆皮质醇在正常值范围。
3. 由于甲减病人常常合并肾上腺不足，而甲状腺激素治疗又会增加皮质醇清除而加剧肾上腺不足，所以通常需要同时补充糖皮质激素，用氢可50~100mg，IV，q6~8h×数天，然后缓慢减量。短期糖皮质激素治疗是安全的，当病人好转后可以减量直至停药。
（七） 甲状腺激素治疗
1. 甲减危象病人气管插管需要尽快拔掉，尽快恢复自主呼吸，否则极容易出现呼吸道感染，导致全身菌血症，增加治疗难度。甲状腺激素治疗对恢复病人的自主呼吸是十分关键的，对使用甲状腺激素治疗是一个有争论的问题，包括甲状腺激素剂量、剂型和途径等。
2. T3比T4更容易通过血脑屏障，T3比T4更快发挥作用，但是血浓度波动大，对心脏刺激作用大。而T4治疗血浓度稳定，副作用较少，机体根据需要来调节T4—T3的转化，所以目前临床上很少应用T3治疗。
3. 由于甲减病人多为老年病人，甲状腺激素低下引起血清胆固醇升高，所以甲减病人合并冠心病较多，但是由于病人代谢低下，氧耗量低，所以临床上心绞痛很少见，一但给予较大剂量的甲状腺激素，会立刻增加病人的氧耗量，诱发心绞痛或心肌梗死。所以过去临床上对甲减病人的甲状腺激素替代治疗的原则是小剂量开始，缓慢加量。
4. 小剂量开始，缓慢加量治疗，甲减危象治疗的死亡率相当高，有作者开始试用大剂量方法治疗，结果是甲减危象的死亡率明显减低，大剂量甲状腺激素引起心脏并发症虽然有所增多，但是和显著减少死亡率相比，仍然是利大于弊。
5. 甲减危象病人的血液循环不好，药物治疗最佳途径是静脉给药，国内目前没有静脉的甲状腺激素制剂。对甲减危象病人可以用鼻饲管给药，有研究发现鼻饲管给药的吸收较好，还有报道从肛门给药治疗成功。
6. 一个70kg的病人，T4血池约700微克，用大剂量T4治疗，首剂300~500μgT4静脉或口服，随后100μg/天维持。500μgT4对年轻患者是合适的，但是对老年患者剂量应该偏小，首剂为300μg。第二天T4如果<5μg/dL，病人仍然昏迷，则再给300 ~ 200μg。服用T4后8~14小时发挥作用，TSH在24小时内有下降，数天至一周内可以降到正常。大剂量治疗的同时必须进行心电图和心脏监测，一旦出现心律紊乱或心肌缺血表现，T4剂量需要减1/4~1/2。
要点提示：对于甲减危象治疗的关键是治疗的速度和时间，所以只要高度怀疑，就应积极治疗。因为即使病人不是甲减，也无危险性，甲功正常人对大剂量T4的耐受性是很好的。相反，延误治疗会引起死亡。病人需要在ICU仔细观察，注意呼吸和心脏情况，中心静脉压检测容量补充情况，避免补液不足或过多，必要时肺动脉插管监测心脏情况。行心电图和心脏监测，一旦出现心律紊乱或心肌缺血表现，T4剂量需要减1/4~1/2。
五、 甲减危象的预后
1. 常见的合并症是感染，肺炎或泌尿系感染。早期不易发现，白血球不高，病人不发烧，早期应做血尿培养，尽早发现感染灶。其次注意镇静剂应用、注意胃肠出血、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾患。
2. 年龄、病人的心脏功能、神经生理状态、诱发甲减危象的病因和药物剂量等因素都会影响甲减危象治疗的成功率。预后的危险因子包括：年龄大、低T3 、体温<32°C、 低体温治疗3天内不反应、心率<44/分、脓毒症、心梗、低血压等。