妇科腹腔镜手术后出血7 例分析.pdf

表2 两组治疗后血尿UV变化(mol/L,xs)组别例数治疗前治疗后1周2周4周治疗组37429863 3888233257931468对照组3443068421874198041298注:治疗后11周与治疗前比较,P0105;治疗后4周与治疗前比较,3P01013 讨论肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)在高血压的发病机制中起着重要的作用,其主要活性物质血管紧张系(Ang)可与AT1亚型受体结合而引起强烈的收缩血管作用,引起醛固酮分泌、水钠潴留、交感神经及平滑肌细胞增生等作用。氯沙坦是一种非肽类的特异性竞争性AT1受体拮抗剂,通过与跨膜区的氨基酸相互作用并占据其螺旋空间而阻止Ang 与血管紧张素(AT1)受体的结合,在受体水平阻断了Ang通过AT1介导的生物学效应3。氯沙坦能减弱脂质过氧化反应,减轻内皮细胞损伤4。氯沙坦可减轻肾小管间质损害5。氯沙坦除降压作用外,还具有促进尿酸排泄的作用,其机制是:通过抑制肾脏近曲小管中尿酸重吸收,增加尿酸排出,称之为丙磺舒样作用。这种再吸收作用是OH-依赖的,在近曲小管刷状缘膜上进行,并不依赖于血管紧张素(A)与AT1的结合的阻断。通过碱化尿液,增加尿酸在肾小管的分泌。由于氯沙坦母体化合物比其他的AT1对肾小管尿酸/氨交换部位有更强的亲和力,故降低血尿酸是氯沙坦在AT1类降压药中独特的生化表现,这种作用只与氯沙坦本身有关,而不涉及氯沙坦的代谢物 6,7。氯沙坦与依那普利在降压方面比较差异无统计学意义,而氯沙坦在发挥降压作用的同时具有明显的促进UA排泄的作用,使UA浓度下降,从而有效防止心脑血管事件的发生。因此,治疗高血压合并高尿酸血症时,更适合选用氯沙坦。参考文献1Nishikibe M I,Kemoto F.Pharmacological properties and its significancein clinical practice.Nippo Rinsho,1999,57(5):11241129.2 金宏义,唐新华.高血压危险因素及预测因子.中国高血压联盟教育网临床医师高级研修班教材,1999.S1S5.3 龚兰生,唐树德.血管紧张素II受体拮抗剂 治疗心血管病的新型药物.中华内科杂志,1997,36(9):641.4 晁银霞.氯沙坦对冠心病患者血浆氧化修饰低密度脂蛋白的影响.中国医院医学杂志,2004,6(13):329.5 杨爱成,贾汝汉.氯沙坦对糖尿病大鼠肾小管间质血管内皮生长因子和CD68表达的影响.中国中西医结合肾病杂志,2002,3(9):504.6Neaton JD,Grimm RU,Jr Prineas RJ,et al.Treatment of mild hyperten2sion study,final results,treatment of mildHypertension study researchgroup.JAMA,1993,270:713.7Kaplon NM,Gifford RWJr.Choice of initial therapy for hypertension.JA2MA,1996,275:1577.(收稿日期:2006-05-08)(本文编辑:傅利霞)妇科腹腔镜手术后出血7例分析路永新 王 冲 施鑫锋(江苏省南通瑞慈医院妇产科,南通 226010)【摘要】目的 探讨妇科腹腔镜手术后出血的预防和处理。方法 回顾性分析我院2002年10月 2005年6月7例妇科腹腔镜手术后出血的病例。结果 7例患者术后出血量4001800ml,其中腹腔内出血4例,腹壁穿刺孔3例。4例腹腔内出血病例中,1例行剖腹探查术止血,3例保守治疗。3例腹壁穿刺孔出血中,1例局部压迫止血,2例行切口缝合止血。结论 妇科腹腔镜手术止血是防止术后出血的关键。【关键词】妇科;腹腔镜手术;出血Analysis of seven cases of hemorrhage after gynecological laparoscopic operationsLU Yongxin,WANG Chong,SHI X infeng.Depart m ent of Obstetrics and Gynecology,Nantong R ichs Hospital,N antong226010,Jiangsu【Abstract】ObjectiveTo study the prevention and management of the hemorrhage after gynecological lapa2roscopic operations.M ethodsSeven caseswith hemorrhage after gynecological laparoscopic operation from Oct,2002 to Jun,2005 in Nantong RichsHospitalwere analysed retrospectively.ResultsThe bleeding of the 7casesranged from 4001800 ml.Fourof the 7 cases had intraperitoneal hemorrhage,while 3 of the 7 cases had hemor2rhage wound in the abdominalwall.One of the 4casesmentioned above were cured by abdominal exploring oper2aton,the other 3 cases were cured by a conservation therapy.One of the 3 cases with wound hemorrhage werecured by pressing the place of bleeding,and the restwere theated by suture.ConclusionGynecological laparo2scopic operation is the main measure to prevent hemorrgage after gynecological laparoscopic operations.【Key words】Gynecology;Laparoscopic operation;Hemorrhage72中原医刊2006年11月第33卷第21期 Central PlainsM edical JournalNov.2006,Vol 33,No.21 腹腔镜手术创伤小,疼痛轻,恢复快,住院时间短,深受患者及医生的欢迎。随着腹腔镜技术的普及,发生在手术中的出血能够及时妥善处理,而发生在术后的出血则会给患者及家属带来痛苦和经济上的损失,容易造成医疗纠纷,故腹腔镜术后出血的预防十分重要。本文对妇科腹腔镜术后出血的病例进行总结,并探讨其处理及预防,现报告如下:1 临床资料111 临床资料:2002年10月 2005年6月我院行妇科腹腔镜手术568例,年龄1876岁,平均(3416614)岁,已婚510例,未婚58例。异位妊娠168例,卵巢囊肿93例,卵巢子宫内膜异位囊肿90例,子宫肌瘤161例,子宫腺肌瘤26例,多囊卵巢综合征18例,黄体破裂12例。有盆腔手术史56例。全身麻醉316例,联合麻醉252例。腹腔镜下附件手术381例,子宫手术187例。术后出血7例(112%),其中腹腔内出血4例,出血量5001800ml。腹壁穿刺孔出血3例,出血量4001500ml。术后6h发现3例,12h发现3例,24h发现1例。112 处理方法及结果:腹腔内出血4例。例1:左输卵管壶腹部妊娠,术中大网膜粘连于子宫及输卵管,术后6h出现腹胀,贫血加重,心率110次/min,血压80/50mm Hg,盆腔引流管引流出180ml新鲜血。立即行剖腹探查术,可见大网膜的粘连创面一直径约2mm小动脉出血,未发现其他出血点,结扎该动脉后止血。腹腔内出血及血块约1600ml,输血800ml。例2:腹腔镜辅助的阴式子宫切除术后阴道出血,持续性出血6h,约200300ml,患者生命体征平稳,床边B超提示盆腔液性暗区4cm。经输液,输血、止血药保守治疗24h后出血逐渐停止。例3:腹腔镜下黄体破裂电凝止血术,术后24h盆腔引流管引流出鲜红色液体400ml,患者生命体征平稳,立止血1ku静脉注射q6h,引流逐渐减少,72h拔除引流管。例4:腹腔镜筋膜内子宫切除,术后6h盆腔引流管引流出鲜红色血性液体300400ml,心率100次/min,血压90/60mm Hg,输液,立止血1ku静脉注射q6h,抗感染治疗,第2天引流出鲜红色液体150ml,第3天50ml,第4天拔除引流管,输血600ml。腹壁穿刺孔出血3例。3例均为腹腔镜筋膜内子宫切除术后,穿刺孔周围皮下淤血斑,紫蓝色。术后24h右下腹穿刺孔周围皮下淤血斑2例,面积约15cm15cm,波及下腹部及右侧腰部;穿刺孔出血1例,导致下腹部、左侧腰部、阴阜、大腿根部皮下淤血斑。分别行局部加压包扎止血,床边皮肤皮下缝合及局部加压包扎止血,腹腔镜下穿刺孔重新缝合止血,同时输血400800ml。第3、4天淤血斑开始消退,45周完全消退。术后住院时间514d。2 讨论211 腹腔内出血的预防与处理:分离粘连时,对于致密粘连带、大网膜切缘有明显血管时,需要单极电凝、双极电凝后电切或剪切,这种炭化止血方法血痂易脱落,尤其单极电凝使用不当时,组织表面结痂面内层未能确切凝固,止血不确切,必要时可上钛夹确切止血。本组例1盆腔有积血,分离大网膜粘连后,由于头低臀高位,大网膜移向上方,未能确切止血的大网膜被忽视。术后盆腔引流管血液不多,但病人贫血加重,呈休克表现,急行剖腹探查术,因出血量多时容易形成血凝块堵塞引流管,不能仅靠引流量的多少判断出血量。例3黄体破裂,术中仅将卵巢黄体破口表面的出血点双极电凝,封闭了破口暂时止血,由于黄体组织较脆,黄体内的出血随压力的增加将原封闭的破口冲破导致术后出血。因此术中应将黄体破口稍扩大到1cm,双极电凝黄体的深层确切止血,或镜下缝合止血。腹腔镜下组织的切割需要先电凝使组织脱水凝固,这样切割时不出血。例2术中仅用单极混切电流电切双侧卵巢固有韧带,未将组织确切电凝发白后再电切,术中韧带断端稍渗血,术后腹压下降导致卵巢固有韧带断端出血,经保守治疗止血。在腹腔镜子宫切除术中分离宫旁组织损伤子宫动静脉时,易导致术中出血,止血不彻底可发生术后出血。例4在分离子宫旁组织至阔韧带基底部时,损伤右侧子宫动静脉出血,术中双极电凝止血,因惧怕损伤输尿管,未充分电凝致组织发白,术后引流管出血量多,床边B超提示右侧子宫旁和前方片状中低回声,盆腔片状液性暗区回声。保守治疗后血止。术中靠宫颈双极电凝充分凝固后电切,或将子宫动脉分离,钛夹夹闭,可减少处理宫旁时的出血及术后出血。212 腹壁穿刺孔出血的预防与处理:腹壁穿刺孔出血是腹腔镜手术特有的并发症,操作穿刺时导致的腹壁动脉血管破裂出血1。首先选择穿刺部位,妇科腹腔镜手术穿刺位置常常选择在下腹部两侧,避开腹壁下动脉和旋髂深动脉,注意其在体表的投影位置2。在穿刺时借助腹腔镜的光照可避免腹壁浅层血管的损伤。切开皮肤时,切至真皮即可,以免过深导致肌肉血管损伤出血。穿刺时穿刺针应与腹壁垂直,若穿刺道斜行,在腹壁的路径延长,则会增加损伤血管的机会,器械活动时可使穿刺内口撕裂导致腹膜层血管破裂出血。本组1例术中切开皮肤过深,损伤深层血管,由于气腹的压力及麻醉的作用,术中穿刺孔出血不多而术后出血明显。根据出血的多少,行局部加压包扎止血或穿刺孔缝合止血。本组1例再次腹腔镜下检查见腹膜壁层未缝合,有活动性出血,立即拆开切口缝线,提起腹膜,钩针7号丝线皮下至腹膜的8字缝合两针,缝82中原医刊2006年11月第33卷第21期 Central PlainsM edical JournalNov.2006,Vol 33,No.21合皮肤,既可确切止血,又可防止切口疝的发生3。在以后的腹腔镜手术中,术毕检查5mm穿刺孔有出血时,腹腔镜监视下长直针行穿刺口的全层缝合,10mm以上的穿刺孔钩针行皮下至腹膜的缝合,再缝合皮肤,未再发生穿刺孔出血。腹腔镜手术人员的协调配合,避免术中穿刺套管的滑出,避免因器械的进出而带动穿刺套管移退至皮下损伤腹壁血管 4。随着腹腔镜医疗器械的进步和操作技术的提高,熟练掌握腹腔镜操作技能和多种器械的特点及相关知识,丰富临床经验,术中认真操作,确切止血,术毕仔细检查,可预防和减少术后出血的发生,有助于妇科腹腔镜手术在临床推广。参考文献1刘彦.妇科内镜手术常见的并发症及其预防.中华妇产科杂志,2005,40(7):493495.2 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.北京:科学技术文献出版社,2000.4647.3 李全生,杨和清,杜景平,等.腹腔镜胆囊切除术后出血的预防和处理.中国内镜杂志,2004,10(5):1112.4 黄海玲,侯利环,钱玉秀.腹腔镜筋膜内子宫切除手术的配合体会.中国内镜杂志,2004,10(8):103107.(收稿日期:2006-03-03)(本文编辑:崔长征)幼年强直性脊柱炎骶髂关节病变的CT诊断岳松伟 谭洪宇 高剑波 康 江 杨学华 陈学军 周志刚 郭 华(郑州大学第一附属医院放射科,郑州 450052)【摘要】目的 总结幼年强直性脊柱炎患者骶髂关节的CT影像特征,探讨CT对该病的诊断价值。方法 搜集43例强直性脊柱炎患儿,年龄818岁,病程3个月 7年,所有病例均行骶髂关节CT检查。结果 骶髂关节面的主要改变为:髂骨面的改变包括关节面的模糊、不规则,骨皮质的不连续、变薄、增厚;关节面下囊变,骨破坏和骨硬化。骶髂关节间隙的CT表现为正常、增宽及狭窄,未见强直征象。骶骨面的改变明显较髂骨面少。按国际标准分级,本组病例为0 级。结论 幼年强直性脊柱炎骶髂关节病变具有一定特征性,病变程度与病程有关。CT对该病具有较高的诊断价值。【关键词】强直性脊柱炎;骶髂关节;幼年CT diagnosis of sacroiliac joint i n juven ile ankylosing spondylitisYUE Songwei,TAN Hongyu,GAO Jianbo,et al.Departm ent of Radiology,the First Affiliated Hospital,Zhengzhou University,Zhengzhou450052,Henan【Abstract】ObjectiveTo summarize the CT features of sacroiliac joint in juvenility with ankylosing spondyli2tis.MethodsCT scanning of sacroiliac jointwasperfor med in 43 children(aged 818)with ankylosing spondyli2tis.ResultsOn CT scaning,the articular surface of sacroiliac joint became indistinct,irregularwith discontinued,thinned or thickened cortex.Subchondral cystic degeneration,bony destruction and sclerosiswere seen.The width ofthe sacroiliac joint space showed nor mal,widened or narrow.The above changeswere less severe on sacral side thanon iliac side.According to the international grading,the patients in this group belonged to grade 0.ConclusionThe CT featuresof sacroiliac joint in juvenilitywith ankylosing spondylitis are typical,and the degree of lesion is re2lated to the course of the disease.CT scaning is a valuable technique to diagnose this disease.【Key words】Ankylosing spondylitis;Sacroiliac joint;Juvenility近年来幼年强直性脊柱炎(juvenile ankylosingspondylitis,JAS)的发病有上升趋势,CT扫描能较早发现骶髂关节的异常改变,从而提示强直性脊柱炎的诊断。目前有关JAS骶髂关节的CT诊断国内外报道较少,笔者通过总结其CT表现特点,旨在提高对该病的认识及CT对该病的诊断价值。1 资料与方法111 一般资料:搜集20022005年我院诊断为强直性脊柱炎的患者43例,所有病例均符合1984年美国纽约强直性脊柱炎修订标准。43例中男40例,女3例,男女之比约为131。年龄最大18岁,最小8岁,平均1513岁。病程3个月 数年,最长达7年。112 分级标准:依据美国纽约强直性脊柱炎的修订标准对幼年强直性脊柱炎骶髂关节病变进行分级:0级:正常;级:可疑改变;级:轻度异常,可见局限性侵蚀、硬化,但关节间隙无改变;级:明显异常,为中度或进展性骶髂关节炎,伴有以下1项或多项变化:侵蚀,硬化,关节间隙增宽或狭窄,部分强直;级:严重异常,完全性关节强直。113 扫描方法:使用GE Hispeed Advantage RP22型CT机。斜冠位扫描,扫描时间为1s,层厚、层距均为5mm,扫描范围自骶髂关节上缘向下连续扫描91292中原医刊2006年11月第33卷第21期 Central PlainsM edical JournalNov.2006,Vol 33,No.21