妊娠高血压综合征(讲义).doc

妊 娠 高 血 压 综 合 征
Pregnancy-Induced Hypertension Syndrome
1、 什么是妊高征？
高血压(hypertension)、蛋白尿(proteinuria)
水肿(edema)
2、 什么原因？
全身细小动脉痉挛
3、 如何治疗？
解痉
【定义】(Definition)
是妊娠期特有的症候群，多发生在妊娠20周后至产后48小时内，以高血压、蛋白尿、水肿为主要表现，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，是孕产妇和胎儿死亡的主要原因。
【发生率】(Incidence)
总发生率：9.4%
轻度：4.7% 先兆子痫：1.7%
中度：2.6% 子痫：0.2%
不同时间子痫的发生频度：产前:产时:产后=49:31:20
【发病的有关因素】(Relative factor)
1、 精神过度紧张
2、 寒冷季节或气温变化过快、高气压
3、 年轻或高龄初产妇
4、 有慢性高血压、肾炎、糖尿病史
5、 营养不良
6、 体形矮胖
7、 子宫张力过高
8、 家族中有高血压史
【病因】(Etiologic factor)
1、 子宫-胎盘缺血学说
2、 神经内分泌学说
3、 免疫学说
4、 DIC学说
5、 其他
【病理变化】(Pathologic changes)
小动脉痉挛 周围阻力增大 血管内皮细胞损伤

IUGR 胎盘小A硬化 高血压 通透性↑
(肝) (心脏) (肾)
胎盘早剥 心肌缺血 蛋白尿、水肿
小A痉挛后松弛 间质水肿

静脉窦内压力↑ 门静脉周围组织出血

【分类】(Classification)
分 类
临 床 症 状

轻度妊高征
血压≥18.7/12kPa(140/90mmHg)，或较基础血压升高4/2kPa(30/15mmHg)，可伴轻度蛋白尿和/或水肿

中度妊高征

血压超出轻度范围，≤21.3/14.6kPa (160/110mmHg)，尿蛋白+，或伴水肿，无自觉症状

重度妊高征
(先兆子痫及子痫)

先兆子痫：血压≥21.3/14.6kPa(160/110mmHg)
尿蛋白++ ~ ++++，和/或伴水肿，
有头痛、视物模糊等自觉症状
子 痫：在先兆子痫基础有抽搐或昏迷
未分类：1、妊娠水肿：水肿延及大腿部及以上，无高血压及蛋白尿
2、妊娠蛋白尿：孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿(+)及以上，
无高血压及水肿
3、慢性高血压合并妊娠：血压≥21.3/14.6kPa，无蛋白尿及
水肿，妊娠前即有高血压史
【临床表现】(Clinical presentation)
一、 轻度妊高征
1、 高血压：1)未孕前或妊娠20周前血压正常
2)妊娠20周后BP≥18.7/12kPa
或较基础BP升高>4/2kPa
2、 蛋白尿：1)迟于血压升高
2)尿蛋白 定量在300~500mg/24h
定性在(±)
3、 水肿：最初为隐性水肿(>0.5kg/w)；若体内蓄
积过多，则导致临床可见的凹陷性水肿
“+”: 踝部及小腿，经休息不消退
“++”: 大腿
“+++”: 外阴及腹部
“++++”: 全身或伴腹水
二、 中度妊高征
1、BP在原有基础上继续发展，但<21.3/14.6 kPa
2、蛋白尿 定量≥500mg/24h，定性 (+)
3、无自觉症状
三、 重度妊高征
1、 BP≥21.3/14.6 kPa
2、 尿蛋白 定量≥5g/24h，定性(++ ~ ++++)
3、 先兆子痫(Preeclampsia)：在以上基础上由于血管痉挛或伴脑水肿，颅压升高，出现头痛、眼花、恶心、呕吐及胃痛
4、 子痫(Eclampsia)：脑部病变进一步加重，可致全身肌肉痉挛，特征为强直性抽搐
1) 侵入期：面肌小收缩，口角抽动，头转向一
侧，眼球固定。持续数秒
2) 强直期：头向后仰，两臂屈曲，手握紧，腿
内转，牙关紧闭，停止呼吸，20’’
3) 阵挛性搐溺期：头向两侧摆动，全身剧烈震
颤，四肢抖动，面色青紫，
咬破舌尖，口吐白沫，60’’
4) 静止期：抽搐停止，全身松弛，呼吸恢复，
出现昏迷
根据第一次抽搐的时间将子痫分为：
1) 产前子痫：妊娠晚期或临产前，>50%
早期子痫：≤28周，预后最差
晚期子痫：> 28周和临产前
2) 产时子痫：临产后或分娩过程中
3) 产后子痫：胎儿胎盘娩出后至产后7天内，常
发生于产后24小时内
重度妊高征往往并发肾衰、DIC、胎盘早剥、IUGR
【诊断】(Diagnosis)
一、 病史
1、 妊娠20周前有无高血压、蛋白尿及水肿
2、 既往有无慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病
3、 有无家族史
二、 查体
1、 高血压：BP≥18.7/12kPa
或较基础血压>4/2kPa(30/15mmHg)
2、 蛋白尿：≥0.5g/24h，反映肾小动脉痉挛造成
肾小管细胞缺氧及其功能受损的程度
3、 水肿：由于多种因素均可造成水肿，因此水肿
的程度不一定反映病情的严重程度。但
体重≥500g/w，应予以重视
4、 自觉症状：一经诊断妊高征，应随时注意自觉
症状，严防子痫
5、 子痫：是本病发展到严重阶段的表现
三、 辅助检查
1、 血液
1) 贫血易发生妊高征
真性贫血：Hgb<100g/L, RBC<3.5×1012/L
血液浓缩：Hgb>150g/L, RBC>5.0×1012/L
2)RBC压积>35%，血浆粘度>1.6，全血粘度>3.6
在极重度妊高征因纤维蛋白原减少，血浆粘度
可不升高。
3)凝血功能
高凝阶段（消耗大量凝血因子）
i. PLT<100×109/L
ii. 纤维蛋白原≤16g/L
iii. 凝血酶原时间≥15’’（正常12’’）
纤溶阶段（产生大量降解产物）
i. FDP>10mg/L
ii. 3P试验（+）
2、 尿
1) 尿蛋白≥500mg/24h
2) 尿比重≥1.020（正常1.003~1.024），或持续在1.010±0.003（比重固定，肾功能异常）
3、 肝肾功能：GPT，BUN，电解质及CO2CP等
4、 眼底：视网膜小动脉可反映体内主要器官小动脉情况，妊高征时
1) A:V=1:2~1:4（正常2:3）
2) 视网膜水肿、剥离、絮状渗出及火焰状出血
5、 胎盘功能：尿E3<35μmol/24h，或突然下降
>50%，提示胎盘功能障碍
【鉴别诊断】(Differential diagnosis)
项目
妊高征
妊娠合并高血压
妊娠合并慢性肾炎
既往史
以往无高血压史
非孕时有高血压史
非孕时有急性肾炎史

现病史

一般在妊娠20周后发病，多为年龄较轻的第一胎

孕前或孕早期发病，多为年龄较大的初产妇

孕前或孕早期发病
辅助检查

高血压
一般<26.6/16kPa (200/120mmHg)，往往伴有自觉症状
>26.6/16kPa (200/120mmHg)而无自觉症状
疾病早期可有或无高血压，晚期多有高血压

水肿

常有不同程度水肿

常无水肿

水肿明显

眼底

小动脉痉挛，视网膜水肿

动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜有动静脉渗出物或出血

动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜有棉絮状渗出物或出血

蛋白尿

量不定，一般无管型

一般无蛋白或管型

尿中蛋白量多，持续，红白细胞可有可无，常有各种管型

血

尿酸增高

无改变

血浆蛋白低，BUN增高，胆固醇增高

产后随访

逐渐恢复正常

减轻至孕前情况

减轻至孕前情况
【对母儿的影响】
一、 孕产妇：胎盘早剥、肺水肿、脑溢血、急性肾衰、产后出血、产后循环衰竭以及HELLP综合征(Haemolysis, H; Elevated Liver enzymes, EL; Low Platelet count, LP)。
二、 胎儿：胎儿宫内窘迫、IUGR、死胎、死产以及新生儿死亡。
【处理】(Treatment)
一、 轻度妊高征
1、 休息，左侧卧位
2、 高蛋白、高维生素、铁及钙剂、适量食盐
3、 安定2.5mg, Tid
二、 中重度妊高征：* 解痉基础上扩容
* 扩容基础上利尿
* 酌情降压
* 适时终止妊娠
（一）解除痉挛
1、 解痉药物：硫酸镁(Magnesium sulfate)作用机理
1) 抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导，使骨骼肌松弛，预防和控制子痫的发生；同时使血管扩张
2) 促进PGI2（前列环素）的释放及增强其活性，抑制TXA2 (血栓素A2) 的作用，使小动脉扩张
3) 阻止Ca++向细胞内流动，降低中枢神经细胞兴奋性，防止抽搐
4) 镁依赖的ATP酶功能恢复，有利于钠泵的运转，消除脑水肿
5) Mg++可提高Hgb对氧的亲和力，改善代谢
6) 对子宫内血管平滑肌的直接解痉作用，使胎盘血流量增加
2、 给药方法
首剂 10%G.S200ml
25%硫酸镁20ml iv drip（全速）
而后 50%G.S1000ml
25%硫酸镁40ml iv drip（6~8h）
最后 25%硫酸镁20ml
2%普鲁卡因2ml im（深部）
滴注速度1g/h，<2g/h，每日用量15~25g
3、 毒性反应
正常孕妇血镁浓度：0.75~1.0mmol/L
治疗浓度：1.70~3.0mmol/L
中毒浓度：3.00~5.0mmol/L
呼吸衰竭：5.00~7.5mmol/L
心跳停止： >7.5mmol/L
中毒表现为：膝腱反射消失 全身肌张力降低
呼吸抑制 心跳停止
4、 注意事项：定时检查以下内容
1) 膝腱反射必须存在
2) 呼吸≥16次/分
3) 尿≥600ml/24h，或≥25ml/h
对于镁中毒应立即静推10%葡萄糖酸钙10ml
（二）合理扩容
１、 为什么要扩容？
１） 低血容量是PIH的主要病生理变化
２） 妊娠后期子宫动脉直径增加了７倍
３） 子宫胎盘循环阻力降低了10倍
４） 血液浓缩及血液粘稠度增加
２、 扩容指征
１） RBC压积≥0.35
２） 全血粘度比值≥3.6
３） 血浆粘度比值≥1.6
４） 尿比重≥1.020
５） 中心静脉压低于正常
３、 禁忌症
１） 心功能不良或心负担过重
２） 肺水肿
３） 肾功不全或已全身水肿
４） 有其他血容量过高指征
４、 扩容的原则
１） 解痉的基础上扩容
２） 首选胶体扩容剂
３） 在扩容的基础上利尿
５、 扩容剂的选择
１） 低分子右旋糖苷
a. 分子量为２～４万
b. 制剂为60%右旋糖苷葡萄糖溶液
c. 每克右旋糖苷可吸收组织间液15ml
d. 90分钟后75%由肾排出，无肾小管重吸收
e. 用法：500~1000ml/d
f. 存在过敏反应
２） 白蛋白
a. 20%水溶液的胶体渗透压相当于血浆的4~5倍
b. 1g白蛋白扩容12ml
c. 5~10g/d
３） 新鲜全血
（三）利尿
　　因加重血液浓缩及电解质紊乱，仅用于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高。
１、 速尿：利尿作用快而强，对心衰及肺水肿效
果较好。20~40mg/次，iv。强力排钠、排钾，导致电解质紊乱及酸中毒。
２、 甘露醇：渗透性利尿剂，由肾小管滤过，极
少在肾小管重吸收，带出大量水分，同时丢钠。用法：20%甘露醇250ml快速静点(15’~20’)。心衰及肺水肿忌用。
（四）降压与镇静
血压轻中度升高的孕妇，改善围产儿预后的关键在于严密监护和正确选择分娩时机。对于血压过高，尤其舒张压≥14.6KPa方应用降压药，但以不影响肾血流和子宫胎盘灌注为宜。
1、肼苯达嗪：α受体阻滞剂，直接作用于血管平滑肌。可降低外周血管阻力60%，增加心排血量80%。增加肾排血量及胎盘血流量。但反射性使心率增快，或使血压骤降，静脉用药时要格外谨慎。
用法：10~20mg，Bid or Tid
40mg + 5%G.S500ml iv. Drip
[使舒张压维持在12~13.3KPa（90~100mmHg）]
副作用：头痛、皮肤潮红或心率加快。可用心得安加以纠正。冠状动脉病及心功能不良者慎用。
2、甲基多巴：干扰儿茶酚胺代谢，并兴奋延脑血管运动中枢的α受体以抑制中枢交感神经冲动外传而产生降压作用。
用法：250mg，Bid or Tid
250mg + 10%G.S500ml iv. drip
3、度非半量：度冷丁50mg + 非那更50mg im.
（四）适时终止妊娠(Termination pregnancy)
1、指征
1）先兆子痫经积极治疗24~48小时无明显好转者
2）先兆子痫，胎龄>36周，经治疗好转者
3）先兆子痫，胎龄<36周，胎盘功能检查提示胎盘功能减退；或胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者
4）子痫控制后6~12小时的孕妇
5）子痫难以控制者
2、方式
1）引产：
a. 宫颈Bishop评分>6’
b. 人工破膜+催产素静点
c. 第一产程保持产妇安静
第二产程产钳助产
第三产程要求胎盘胎膜完整，防止产后出血
2）剖宫产
a. 有产科指征，宫颈评分<6’
b. 引产失败
c. 胎盘功能减退，或已有胎儿宫内窘破
（五）子痫的处理
1、控制抽搐
１） 首选硫酸镁静点，适时应用镇静药物
２） 降压
３） 20%甘露醇静点降低颅内压
４） 应用速尿消除肺水肿
５） 应用抗生素预防感染
2、护理
1）绝对安静，避免声光刺激
2）一切治疗与操作要轻柔
3）加用床挡防止跌落
4）取出义齿
5）上下齿之间放置缠有纱布的压舌板
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