完整鼓室的乳突开放式鼓室成形术与开放式鼓室成形术的比较.pdf

1 9 0 C h i n e s e J o u r n a l o f O t o l o g y Vo 1 6，No 2，2 0 0 8 临床研究 完整鼓室的乳突开放式鼓室成形术与开放式 鼓室成形术的比较 王文 周 勤 伍 春 霞 刘 少峰 皖南医学院附属弋矶 山医院耳鼻咽喉科(安徽芜湖 2 4 1 0 0 1)【摘要】目的探 讨慢性中耳炎和胆脂瘤中耳炎手术方式及适应症 的选择，比较完整鼓室 的乳突开放式鼓室 成形术 与开放式鼓室成形术二种术式治疗慢性 中耳炎的疗效。方法 回顾性分析 2 0 0 5年 1月一 2 0 0 7年 5月期 间 9 7例(9 9耳)，其 中胆脂瘤 中耳炎 7 l 耳，慢性 中耳炎 2 8耳，根据病 灶范围选用完整鼓室的乳突开放式鼓室成形 术【A组1 2 2例(2 2耳)与开放 式鼓室 成形术(B组)7 5例(7 7耳)。对二组 病例术 前和术后 纯音测 听平均值 P A T(5 0 0、1 k H z、2 k H z、4 k H z)、气骨导差(AB G)等进行统 计与 比较。结果 术后随访 6个 月 3 4个月，总 干耳 率 9 3 9 f 9 3 9 9 1，胆 脂瘤 复 发率 为 7 0 (5 7 1)；术 后 气导(A C)提 高值 1 0 d B为 6 0 6，气骨 导差 f A B G 12 0 d B为 2 9 3；其 中 A组术后 A C提高值 1 0 d B为 9 0 9，AB G2 0 d B为 5 4 5；B组术后 A C提高 值 1 0 d B为 5 1 9。A B G2 0 d B为 2 2 1。慢性 中耳 炎两组 术后 A C提 高值及 A B G经独 立样本 t 检验，P0 0 5，可 以 认 为 两 样 本 方 差 相 等。t=一0 4 3 6，P=0 6 6 7(0 0 5)，差 异无 统 计 意 义。术 后 A C提 高 值：I T M 式 为 1 3 1 9 3 1 1，O C T式 为 1 0 2 7 3 1 5 二 组 比较 方差 齐性 检验 F=0 0 0 5，P=0 9 4 6(0 0 5)，可 以 认 为 两 样 本 方 差 相 等，t=2 4 1 5，P=0 0 2 3(0 0 5)，可 以 认 为 两 样 本 方 差 相 等，t=一2 4 5 0，P=0 0 2 1(0 0 5)，差异 有统 计学 意 义。l 4例术 中发现面神经骨管有破坏，其 中 2例 术前 伴有面瘫 患者，分别经随访 1 8、2 4个月，1 例恢复，1 例无明显改善。8例术 中发现胆脂瘤侵 蚀 破 坏致迷 路 瘘管 者术 后 眩晕 明显 改 善：l 例 术 前 骨 导 消 失，7例 术后 骨 导 变 化 不 明 显 或轻 度 改 善。术 后并 发症：1例术 后 出现轻 度 不 完全 性 面瘫，系 术 中损 伤 面神 经 所 致，随访 1 0个 月后 恢 复：3例 出现术后耳呜经神经营养药治疗好转：术后无眩 晕并 发症 出现 3讨论 随着耳显微外科 的迅速发展和人们对生活质量 要求的不断提高，关于慢性中耳炎和脂瘤中耳炎的 外科治疗，在彻底清除病灶的同时，最大限度地保 留或改善中耳及外耳道的生理结构和听觉功能 已成 共 识。鼓 室 成形 术 的要 旨在 于 形 成 闭 合 的含 气 中 耳，提供蜗窗保护及重建听骨，恢复鼓膜至前庭窗 的声压转换功能。由于中耳炎病变程度差异较大、手术方式亦较多，主要有开放式和闭合式。开放式 的优点是手术野宽敞，便于彻底清除病灶，缺点是 重建的鼓室矮小，使鼓膜有效振动面积变小，听力 提高不理想；闭合式与其正好相反，优点是可维持 原有外耳道形态及鼓室容积、并在此基础上二期行 听骨链重建可获得较好的术后听力，缺点是闭合式 有较高 的胆脂瘤复发率(2 9 3 6，转引 自参考 文献 2和 3)，且 常需 要两 次手 术。我 们将 慢 性 中耳 炎 中 I T M 术 式 与 O C T术 式 术 后听力效果比较，无论是气导听力提高值还是气骨 导差 的值，差 异 都具 有统 计学 意 义。我们认 为 I T M 术式 时保 留完 整 的上鼓 室及鼓 窦入 口外 壁 即面 神经“骨桥”，并将 鼓窦 入 口封 闭，使 之形 成与 咽鼓 管交 通、与开放乳突不连通的完整鼓室，从而保障鼓室 的有 效 震 动 容 积：而 O C T术 式 的鼓 室 只包 含 中鼓 室和下鼓室，所形成的鼓室是 比较短、窄、扁的气 腔，使鼓膜有效振动面积变小，降低声传导效率，损 失 51 0 d B E 1。完 整鼓 室 的乳 突 开 放 式鼓 室 成 形术正是结合了开放式和闭合式的各 自优缺点，既 使鼓室壁保持完整，鼓膜有效振动面积没有减少，又使乳突开放于外耳道，以免术后乳突腔形成高负 压、鼓 室 不张、再 发胆 脂瘤。因此，I T M 术 式在 听 力 提 高效果 上 肯定，同时也避 免 了采用 闭合 式 的胆 脂 瘤 高复发 性 的缺点。当然 I T M 术式 也要选择适 当病 例 根据术前 中耳流脓情况、鼓膜穿孔部位和大小，特别是术前 HR C T对鼓 室、鼓窦 和 乳突、脑板 等部 位 的病 变及 范围，结合术中实际鼓室的病变范围和程度 我们 认 为 I T M 手 术 主 要 适 合 于 胆 脂 瘤、肉 芽范 围 累及 鼓窦、上鼓室，能通过从保 留桥的鼓窦方 向和耳道 方 向，或通过 调 整体 位或显 微镜 角度 彻底 清 除鼓室 病变 者。本文 A组 有 5例为 上鼓 室、鼓 窦 胆脂 瘤 鼓膜松弛部穿孔、乳突为炎性气房采用 I T M术式 术后 听力 恢复 良好，随 访 1年 以上无 复发；有 2例 为鼓 膜紧 张部 中等穿 孔 合并鼓 室 硬化症 听骨链 被 硬化 灶包 裹，镫 骨 固定，清 除镫骨 周 围钙化 灶并 撼 动镫 骨 可 动，术 后 气 导 平 均 提 高分 别 为 1 0 d B和 1 2 5 d B。其余 1 5例流脓 已停止 1 个月 以上 鼓膜 紧张 部大穿 孔，鼓室 炎症 相对 较轻微，但患 者对 听 力提高有期待，亦采用 I T M术式，听骨链重建采 用 自体 听小 骨(或皮 质骨1嵌人塔 桥，术后 听力 A B G为 2 0 d B以下。有 1例 术 前 H R C T显 示 上 鼓 室鼓窦胆脂瘤，准备行 I T M 手术 术 中发现上鼓室 胆脂瘤较深广并已向后鼓室侵犯、恐胆脂瘤清除不 维普资讯 http:/ 中华耳科学杂志 2 0 0 8年第 6卷第 2期 1 9 3 净 有遗 留复 发的可能，果 断磨 除 骨桥，便 于彻底 清 理 后鼓 室 胆脂 瘤 母 质。因此 I T M 术 式 手 术 适 应 症 为胆脂瘤、肉芽主要累及鼓窦、上鼓室，乳突阻塞性 炎症 改变较 重，鼓室 炎症 相对 较轻 微者。开放式 鼓 室成 型术手 术适 应症 广泛，只要 耳蜗 功能储备 良好均适合。慢性流脓不是手术禁忌症，局 部病灶 不 除净，耳是难“干”的：咽鼓 管功 能 正 常是手术成功的保证，但术前吹张不通畅不一定 为 手术禁忌。事实上，我们术 中探查咽鼓管 9 8 都 是通 畅 的，只有 少数 患者 鼓 口为胆 脂瘤 或 为 肉芽堵 塞。有 颅 内外 并 发 症 的宜 行 O C T术式。本 文 B组 有 8例 为胆 脂 瘤 破 坏 外 半 规 管 和鼓 岬 造 成 迷 路 瘘 管，术 中小 心仔 细清 除胆 脂瘤 母质，用 备用 的筋 膜 覆盖，#D J n 皮质骨粉，滴生物胶固定，此处处理宜 放 在清 理 病 灶 的 最后 进 行；7例 术 后 听力 提 高 5 1 5 d Bi例 因耳蜗 功 能丧 失 未做 听 骨链 重 建。2例 为小 脑脓 肿 切 除术 后，探查 为 窦 脑膜 角 脑 板 破坏，仔 细 清 除病 灶后 用“筋 膜+骨粉+筋膜”明治 式 封 闭窦脑膜 角。儿童 的胆脂 瘤 中耳炎 亦 宜采 用开 放 式，从 我们 1 2例 儿童 胆脂瘤 性 中耳 炎术 中情 况 看，多数 胆 脂 瘤 侵犯 范 围广，骨 破 坏 明显 和 复杂。B r u c e等 1 3 1 报道儿童采用闭合式手术者复发率高达 6 7，本 文资 料 中儿 童胆脂 瘤 性 中耳 炎采 用开 放 式 手 术 者复 发率 为 1 6 7 (2 1 2 1，明显 高 于 同组 成 人 复 发率 5 6 (3 5 4)，因此 不主 张采用 I T M 术式。I T M 式手 术 中，我们 采用 带 软骨 膜 的耳 甲软 骨+骨粉+筋膜 自体复合材料封闭鼓窦入 口(带软骨 膜 的耳 甲软 骨可在 耳 甲腔成 形术 时 留取 整快 耳 道底 软骨)，有利于提高上鼓室外侧壁硬度和保持原有 上鼓 室 的容积，也 可抵抗 在 术后愈 合 过程 中，因鼓 室 内积血、填 充 明胶海 绵球 或黏膜 肿 胀，使上 鼓 室 通气不足而产生的负压吸力而出现上鼓室 内陷袋，同 时加 用 薄 层 皮 质 骨粉，防 止 以后 软 骨 可 能 被 吸 收，从 而 继续维 持 功能。开放 式鼓 室成 形术 时 上鼓 室用 收集 的皮质 骨粉 填塞，以避免上 鼓 室 内陷 袋 的 形成，从 而 防止术后 发生 医源 性复 发性 胆脂 瘤。国 外 文献，也 报道 采 用 骨粉 或 耳 廓 软 骨填 塞 或 重 建上鼓 室，具有取 材 方便 和较 高 的稳 定性 乳 突 轮廓化保 证 了病 变组 织包括 乳 突弥 漫性 骨 炎的彻底清除，开放的乳突腔均采用骨粉填平 凹坑 并覆盖、填塞筋膜、肌骨膜瓣E 6 同时耳后软组 织内陷入盆形化的乳突腔，可与乳突骨壁直接愈合 以上 处 理 措 施 使 乳 突 腔 明 显 缩 小，同 时 耳 甲 腔成 形扩 大 了外耳 道 口，由此 减小 了需 与 外界进 行 气体交换的乳突腔的容积与进行气体交换通道的面 积比，有利于术腔通气、引流、术后换药及缩短干 耳 时间。愈合 后 的术腔 酷似 大耳道，对 外 耳道 的谐 振性、声 波 的传导 无 明显影 响。本研 究 中胆脂 瘤 中耳炎 采用 此两 种术 式，样本 数 目相 差 悬 殊，虽 未 做 统 计 学 比较，但 采 用 I T M 术 式 患者 鼓 室 病 变 程度 较 O C T术 式 者轻，镫 骨一 般 完 整，听骨 链 重 建 和 听力 提 高 效 果肯 定 ，且 蒋立新等 认为听力效果 不光与病变程度有关也 与手术方式有关；但 Mo o n等 认为术后听力效 果 只与健康鼓室黏膜 和镫骨板上结构存在有关，而 与手术方式无关。多数人认为术后听力效果与术前 病变程度，术后鼓膜形态，有无锤骨柄，镫骨板上 结构以及手术方式，甚至与手术者技术娴熟程度均 有 关。参 考 文 献 I 王正敏 王正敏耳显微外科学 上海：上海科技教育 版社 2 0 0 4：l 2 5-l 4 0 2 Na d o l J B J r Re v i s i o n Ma s t o i d e c t o my Ot o l a r y ng o l Cl i n N Am，2 0 0 6，3 9 1：7 2 3-7 4 0 3 Ga n t z BJ，Wi l k i n s o n EP，Ha n s e n MRCa n a l wa l l r e c o n s t r u c t i o n t y mp a n 0 ma s t 0 i d e c t 0 my wi t h ma s t o i d o b l i t e r a t i o n L a r y n g o s c o p e，2 0 0 5，1 1 5(1 O)：1 7 3 4-1 7 4 0 4 L e e WS，Ch o i J Y，S o n g MH，e t a 1 Ma s t o i d a n d e p i t y mpa n i c o b l i t e r a t i o n i n c a na l wa l l u p ma s t o i d e c t o my f o r p r e v e n t i o n o f r e t r a c t i o n p o c k e t O t o l N e u r o t o l，2 0 0 5，2 6(6)：1 1 0 7 1 1 1 1 5 P fle i d e r e r AG Gh o s h S，Ka i r i n o s N e t a 1 A s t u d y o f r e c u r r e n c e o f r e t r a c t i o n p o c k e t s a f t e r v a ro u s me t h o d s o f p r i ma r y r e c o n s t r uc t i o n o f a t t i c a n d me s o t y mp a n i c d e f e c t s i n c o mb i n e d a p p r o a c h t y mp a n o p l a s-t y Cl i n Ot o l a r y mg o l，2 0 0 3，2 8 f 6)：5 4 8 5 5 1 6 Ra ms e y MJ，Me r c h a n t S N，Mc K e n n a MJ Po s t a u rc u l a r p e r i o s t e a l p e r c r a n i a l fla p f o r ma s t o i d o b l i t e r a t i o n a n d c a n a l wa l l d o wn t y mp a n o m a s t o i d e c t o my O t o l N e u r o t o l，2 0 0 4，2 5(6)：8 7 3 8 7 8 7蒋立新，练兵，马玉坤，等 鼓室 成形 术影响听力疗 效相关 因素 分析 中国耳鼻咽喉头颈外科，2 0 0 6，1 3(8)：5 3 9 5 4 2 8 Mo o n I S，S o n g MH，Ki m HN，e t a 1 He a r i n g r e s u l t s a f t e r o s s i c u l o p l a s t y u s i n g P o l y c e l p r o s t h e s i s A c t a O t o l a ryn g o l，2 0 0 7，1 2 7(1)：2 0-2 4 (收稿 日期：2 0 0 8 1 3)【编 者 按】本 文所采用 的“完整鼓室的乳突开放式鼓室成形 术”在文献 中多 称为“保留骨桥的乳突切除鼓室成形术”(i n t a c t b r i d g e t y mp a n o n ms t o i d e c t o m y，I B M)。相关资料可参阅本文 参考文献 7，中华耳鼻咽喉 科杂 志 2 0 0 1年 3 6卷第 6期孙 建军等及 中华耳 科学杂志 2 0 0 7年第 5卷第 2期刘 阳等的文章。维普资讯 http:/