主动脉夹层螺旋CT平扫的诊断价值.pdf

当代医学2 0 t O 年l O g 第1 6 卷第3 0 期总第2 2 1 期C o n t e m p o r a r yM e d i c i n e，O c t 2 0 1 0。V 0 1 1 6N o 3 0I m u eN o 2 2 1是老年患者。现将老年肺结核患者误诊资料进行整理分析。1 临床资料1 1一般资料男性1 3 例，女性5 例。年龄：5 9-6 9 岁1 2 例，7 0-7 9 岁4 V!，8 0 8 9 岁2 例。有吸烟史1 5 例，烟龄1 0-2 1 年。有结核病接触史4 例。入院诊断：支气管炎肺炎7 例，有基础疾病9 例，其中慢支合觞排7 例，糖尿病2 例，肺癌2 例，矽肺2 例。1 2临床症状本组患者临床表现多种多样。主要有：发热1 0 倒，其中高热2 例，咳嗽咳痰1 2 例，间断痰中带血5 例，胸闷不适4 例，呼吸困难3 例，淋巴结肿大2 例，不同程度进行性消瘦8 例，结核菌素试验阴性5 例，(+)8 例，(+)5 例。1 3胸部X 线征象(1)病变部位：上叶6 例，中叶2 例，肺下叶7 例，(2)胸部x 线表现多样：斑点状阴影5 例，大片致密渗出影3 例，肺块阴影2 例，空洞性病变3 例，其中伴有液平l 例，肺不张2例，仅表现双肺纹理增粗3 例。1 4 误诊内容(1)在一个月内7 例，l 3 月8 例，3 6 月2 例，1年以上l 例。(2)误诊疾病支气管炎3 例，肺肿瘤2 例，肺脓疡1 例。1 5确诊方法入院均作3 次以上痰查结核菌，发现阳性4例，痰检抗酸杆菌及胸部X 摄片确诊9 例，其中4 例是纤维支气管镜检查刷片确诊。经胸部C T 检查确诊5 例。1 6诊断分类I I 型肺结核l 例，型肺结核1 4 例，型肺结核3 例。2 误诊原因分析2 1医生对老年肺结核特点认识不足，在思想上不够重视，未及时作相关肺结核检查。特别是患者作了某些检查不支持肺结核诊断就轻易否定肺结核造成了误诊。2 2 老年人各脏器在退行性改变，导致体内免疫功能损害。肺部结核和非结核性分支杆菌是细胞免疫缺损并发感染的最常见病原体之一l l J。由于老年人吸烟时间长，造成肺部感染肺部肿瘤的发病率增加。同时老年人敏感性差，当感染肺结核时，结核中毒症状反应不明显，而是表现出其他非特异性表现，造成误诊。2 3老年肺结核多数是浸润型。病变出现在肺中叶、肺下叶的并不少见。表现病变的性质亦多种多样，如大片渗出和肿块改变，甚至肺不张。空洞呈一个和多个形成，也可出现支气管播散。由于老年肺结核的X 线表现不典型容易误诊为肺炎和肺肿瘤。本组1 例血型播散型肺结核因胸部X 摄片显示在肺气肿和问质性样改变的基础上误诊为癌的血行播散。2 4过分依赖胸片等影象学检查，没有或很少作痰涂片检查。全国第4 次结核流行病学抽样调查结果表明老年肺结核患病率和涂阳率均高于其他年龄组【引。老年肺结核痰菌阳性率可达3 7 3”1。不能因做一两次痰菌阴性就否定肺结核的诊断，应多次重复检查。2 5在纤支镜下缺乏对支气管内膜结核的认识，在镜检时发现结节、溃疡和管腔不同程度狭窄或闭塞的病变，很难与肿瘤鉴别，应在纤支镜中进行刷片取活检作病理和细胞学检查来鉴别。3 避免误诊对策老年肺结核误诊率高，随临床医师经验不同而差异，因此提高医师对老年肺结核的认识和掌握老年人肺结核的特点很重要。对于老年患者不要轻易否认肺结核诊断。在胸部X 线检查同时应把痰找抗酸杆菌作为一项常规检查项目，痰菌检查不应少于5 次或更多。疑似病例应反复送检，有条件可进行痰结核菌培养，可提高阳性率。重视纤支镜检查，对支气管内膜结核及时进行纤支镜检查是确诊重要手段，在临床上往往不易与其它肺部疾病鉴别的痰涂片阴性的肺下野结核也能通过纤支镜确诊，纤支镜中取痰送检可提高核菌阳性结果。研究表明对肺结核肺炎肺癌三者鉴别诊断时C T 对上述病灶和检查有一定帮助。由于老年人免疫功能低下，加之某些基础疾病长期应用肾上腺皮质激素，不但改变了结核疾病的临床特点，而且在接受P P D 试验、结核特异性免疫复合物和T B D N A 等检测时，可能出现较弱反应甚至阴性，但不能轻易排除结核。总之，临床医师应重视病原学检查，结合影象资料，全面分析力争早期确诊。团参考文献【l】何礼贤免疫损害患者并发肺结核的若干临床问题【J】中华结核和呼吸杂志1 0 0 6，19(1)：5 f 2】中华人民共和国卫生部2 0 0 0 年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编【M】北京：人民出版社，2 0 0 3：2-13(3】全国结核病流行病学抽样调查技术指导组全国结核病流行病学抽样调查办公室2 0 0 0 年全国结核病流行病学抽样调查报告I J 中国防痨杂志，2 0 0 2，2 4(2)：6 5-1 0 8【4】朱育银经纤支镜诊断菌阴肺下野肺结核6 0 例及其误诊分析【J】中国防痨杂志，2 0 0 4 2 6(3)：16 8，d o i 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 9-4 3 9 3 2 0 1 0 3 0 0 3 9主动脉夹层螺旋C T 平扫的诊断价值【关键词】主动脉夹层。螺旋c T 平扫；双腔影。腔内线样征。内膜钙化匡长福螺旋C T 是诊断主动脉夹层的一种可靠、易行、安全、无创伤的有效检查方法，对临床及时诊断和治疗具有重要的应用价值。本文重点讨论主动脉夹层(a o r t i cd i s s e c t i o n，A D)在螺旋C T 平扫检查的影像表现，包括它具有特异性的直接征象和间接征象，以作者单位：1 3 6 1 0 5 吉林省公主岭市第三人民医院放射线科(匡长福)及对临床的指导意义。1 资料与方法我院E 1 2 0 0 7 年1 2 月初-2 0 1 0 年3 月底，共发现主动脉夹层患者l O 例，l O 例中男性6 例，女性4 例1 年龄4 6-7 9 岁，平均5 6 岁。均经过C T A 或D S A 证实为主动脉夹层，其中急诊就医8 例，偶然发现2 例。临床表现为发作性胸痛，呈刀割样或窒息感的6 例l 持续性-一S 4-一鼎囊，；，镕镕gi麓麓镶m懋缀躲床墨学niIIioal警edicine铡万方数据当代医学2 0 l O 年1 0 月第1 6 卷第3 0 期总第2 2 1 期C o n t e m p o r a r yM e d i c i n e，O c t 2 0 1 0，V 0 1 1 6N o 3 0I s s u eN o 2 2 1上腹痛并向后背部放散的l 例，突发休克、紫绀l 例；近两周自觉胸闷不适，心电图提示心肌供血不足，无明显胸痛的2 例，有高血压病史7 例。发病后3 日内死亡的3 例，1 个月内死亡的2 例，未采取措施生存至今的4 例；放置支架的l 例。本组患者均使用西门子双排螺旋C T(S P I R I T)扫描，扫描条件为1 3 0 K V，有效6 0 M A S，层厚6 0 r a m，准直2 r a m 3 r a m，算法(B 4 1)中等，窗值为纵隔。扫描前均行胸正位片数控定位，扫描范围从胸廓上口至两侧肋弓最下缘连线，连续扫描，不使用造影剂。2 结果在C T 图像上，主动脉夹层的C T 平扫表现的直接征象是密度不同的双腔影，如假腔已栓塞，其密度比真腔内流动的血液密度低，钙化的粥样硬化内膜瓣向腔内移位；大范围的主动脉夹层，受累动脉段的管腔增宽；主动脉腔内发现剥离的内膜呈细线样，即腔内线样征。间接征象有纵膈积血，心包积血和胸腔积血，一侧胸腔积血时，以左侧胸腔多见。本组患者出现双腔影表现l O 例；管腔内线样征8 例 内膜瓣钙化内移6 例，移位距离4-1 5 m m 不等；主动脉管径增宽8 例，最大7 c m，最s b 4 5 c m 纵膈积血l 例；心包积血3 例；双侧胸腔积血5 例，一侧胸腔积血3 例，胸腔积血均为少量至中量；按照D e B a k e y 分型法，I 型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉5 例；型仅累及升主动脉2 例；型破口位于降部上段(锁骨下动脉远端)，仅累及降主动脉3 例。3 讨论大血管疾病种类较多，近年来随着医学影像技术的普及与提高，主动脉夹层的检出率日趋增多，常见于高血压、马凡氏综合症、主动脉缩窄、妊娠、医源性损伤、外伤等，男性多于女性。主动脉夹层是一种临床急重症，高血压，动脉粥样硬化是产生此病的主要因素，由于长期高血压、主动脉中膜滋养血管长期痉挛收缩，造成主动脉中膜缺血坏死及囊性变。主动脉硬化后内壁粗糙，血流阻力增大，内膜容易受损撕裂，显微镜下见动脉内壁散在围管性淋巴细胞浸润和动脉粥样硬化，弹力纤维退行性变，排列紊乱，有混合血栓，这些是形成主动脉夹层的病理基础。主动脉内高压血流沿内膜撕裂破口灌入主动脉中膜，形成血肿，并使血肿在动脉壁内延伸。主动脉夹层多数有典型的临床症状，如突发性胸背部撕裂痛及高血压动脉粥样硬化的病史，在排除心肌缺血或梗死后应首先想到此病的可能，但临床也有部分患者症状模糊，要注意鉴别。急性期死亡率与撕裂E l 发生部位有关，本例中3日内死亡的病例，主要是因为撕裂口发生在主动脉起始部，受主动脉血流的冲击较大，容易造成夹层的破裂再出血。有的夹层远端可见内膜再破口，出血回至主动脉腔内起自然减压的作用，对患者主动脉的损伤起到缓冲作用，患者往往不采取措施也可生存多年。主动脉夹层的确诊需要行C T 增强扫描或作D S A、M R I 等，确认内膜破口的存在和位置是诊断主动脉夹层的关键。但对于不能使用对比剂或因非典型症状仅作平扫的患者，以及夜间急诊缺乏C T 增强设备时，上述C T 平扫出现的异常征象能提示或确定主动脉夹层的存在。本组病例中出现。双腔影”显示病例占1 0 0，可见“双腔征”是主动脉夹层的特有征象，由于病变部位不同，内膜撕裂口大小不同，病程长短不同，“双腔征”C T 表现也不尽相同。在一般情况下，病变部位越广泛，假腔越大，其形态视病变情况而异。本组病例中出现内膜钙化向内移位占6 0，有学者认为钙化内膜向内移位与主动脉外缘距离 5 m m 可诊断为主动脉夹层动脉瘤。本组病例中主动脉增宽8 例，病变部位的主动脉扩张或各段管腔大小不成比例。C T 对主动脉夹层的诊断率较高，可以达到8 5-1 0 0，而且具有无创性和相对迅速的特点，对主动脉夹层的早期诊断有重要意义，还可以作为主动脉夹层术后反复复查的有效手段“】。但是C T 对于主动脉弓大血管分支及冠状动脉是否受累，破裂口位置和有否主动脉关闭不全的显示不如血管造影。当主动脉夹层C T 平扫表现为主动脉增粗或形态异常边缘模糊，纵隔、心包和胸腔积血等征象时，要高度警惕夹层破裂的可能，及时采取必要的措施，延长患者的生命，改善生存质量。特别要强调的是，主动脉夹层是急危重症，患者多数年龄较大，多以撕裂样剧烈胸痛症状就诊，体位上往往不能配合C T 检查，加上不能屏住呼吸，以及客观上的心脏搏动，在单纯C T 平扫时，容易产生运动或心脏搏动伪影，尤其是升主动脉的起始部和上段，这就要求C T诊断医师要全面仔细观察，密切结合临床症状及彩超等其他影像学检查方法，慎重做出诊断和建议。在鉴别诊断上，本病需与下列主动脉疾病鉴别：主动脉瘤；假性动脉瘤；大动脉炎；主动脉硬化。以上病变均无双腔影。假性动脉瘤的假腔若能显示常窄小、不规则、无完整壁。主动脉瘤若形成血栓与夹层动脉瘤形成血栓用厚度鉴别是不可靠的。有部分学者认为动脉腔内有无变形和钙化内膜有无内移是鉴别要点。总之，由于螺旋C T 平扫操作相对简单、扫描速度快、分辨率高、无创伤、在发现和诊断主动脉夹层上有重要价值。团参考文献【1】金征宇医学影像学【M】，北京：人民卫生出版社，2 0 0 5：2 9 8【2】曹丹庆，蔡祖龙全身0 T 诊断学f M】北京：人民军医出版社2 0 0 6：3 5 7 网李果珍临床c T 诊断学【卅北京：中国科学技术出版社，1 9 9 4：3 0 3 d o l t l 0 3 9 6 9 j i r o n 1 0 0 9 4 3 9 3 2 0 1 0 3 0 0 4 0急性重症胰腺炎的临床分析多年来，急性重症胰腺炎(s e v e r ea c u t ep a n c r e a t i t i s，简称S A P)的治疗是在争议中发展的。经历了早期手术，全面保守治作者单位：1 2 4 0 1 0 辽宁省盘锦市武警8 6 1 0 部队医院外科(李彤)李彤疗，胰腺无菌坏死尽量保守治疗，出现坏死感染后采用外科手术治疗的复杂历史演变。急性重症胰腺炎迄今仍是一种并发症多、死亡率高和治疗棘手的外科急诊脚，病理过程十分复杂，近年来由于影像学诊断技术，监测手段，抗生素阶梯治疗和抑酶药物的发一5 5 万方数据主动脉夹层螺旋CT平扫的诊断价值主动脉夹层螺旋CT平扫的诊断价值作者：匡长福作者单位：吉林省公主蛉市第三人民医院放射线科,136105刊名：当代医学英文刊名：CONTEMPORARY MEDICINE年，卷(期)：2010,16(30)参考文献(3条)参考文献(3条)1.曹丹庆;蔡祖龙 全身CT诊断学 20062.金征宇 医学影像学 20053.李果珍 临床CT诊断学 1994 本文链接：http:/