人体组织间隙中有过多的液体积聚而出现肿胀时称为水肿.doc

第五节 水 肿

人体组织间隙中有过多的液体积聚而出现肿胀时称为水肿（edema）。它是临床常见的症状和体征。如果体液积聚在体腔则称为积水或积液，如胸腔积液、腹腔积液等。一般情况下，水肿这一术语并不包涵内脏器官局部的水肿，如肺水肿、脑水肿等。根据水肿的分布不同，分为全身性水肿和局部性水肿。前者是指液体弥漫于全身多处部位，指压皮肤后长时间凹陷，称为全身性水肿或凹陷性水肿，一般病情比较严重。后者是指液体积聚于局部组织，称为局部性水肿。
[病因和发生机制]
引起水肿的主要因素有：⑴钠水潴留如继发性醛固酮增多症，心力衰竭等；⑵毛细血管滤过压升高如右心衰竭、肿瘤压迫等；⑶毛细血管通透性增高如各种炎症、急性肾炎等；⑷血浆胶体渗透压降低如慢性肾炎，肾病综合征，肝硬化失代偿期等；⑸淋巴液或静脉回流受阻如丝虫病或血栓性静脉炎等。其发病机制错综复杂，不同疾病或同一疾病不同阶段，其发生机制不尽相同。但有两个基本原因：其一细胞外液容量增多，过多的液体分布于组织间隙或体腔成为水肿或积液；其二血管内外液体交换失去平衡，致使组织间液生成多于回流而形成。其原发机理是维持血管内液与血管外液动态平衡的Starling力（即血管内、外静水压和胶体渗透压所形成的一种综合平衡力）受某些因素影响导致平衡破坏，引起细胞外液增多，过多的液体分布于组织间隙或体腔成为水肿或积液。其继发机理是水肿时血管内有效血容量减少，机体为恢复有效血容量而引起一系列神经内分泌代偿性改变，引起水钠潴留。
1、全身性水肿。
⑴、心源性水肿 主要见于右心衰竭，发生机制主要是：有效循环血量↓→肾血流量↓→继发性醛固酮↑→钠水潴留和静脉淤血→毛细血管滤压↑→组织液回收↓→水肿。
⑵、肾源性水肿 常见于各型肾炎和肾病综合症。钠和水潴留是肾性水肿的基本发生机制。当肾小球肾炎时，肾小球滤过膜受损→肾小球超滤系数及滤过率↓→水钠潴留，同时全身毛细血管通透性↑。当肾病综合征时，因大量蛋白尿→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓→水肿。
⑶、肝源性水肿 常见于肝硬化、慢性肝炎。发生机制主要是蛋白质合成障碍→血浆白蛋白↓→血浆胶体渗透压↓→水肿。除此之外，与门静脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多等因素有关。
⑷、营养不良性水肿 常见于慢性消耗性疾病，如结核、恶性肿瘤等。由于蛋白质分解代谢↑→血浆白蛋白↓→血浆胶体渗透压↓→水肿。
⑸、其他原因的全身性水肿：
①粘液性水肿 见于甲状腺功能减退症，主要由于组织液所含蛋白量较高。发生机理是粘蛋白分解代谢减弱，聚集在组织间隙固体成分的基质中，与钠水结合，形成粘液性水肿。
②经前期紧张综合征 由于雌、孕激素比例失调，雌激素通过肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮系统使水钠潴留→体重↑。
③药物性水肿 见于糖皮质激素、雌激素、雄激素、胰岛素、甘草制剂和血管扩张剂等应用中，尤其是钙拮抗剂，可能引起水钠潴留而出现水肿。
④特发性水肿 几乎只发生妇女。原因未明，可能与内分泌功能失调及直立体位的反应异常有关。
2、局部性水肿 常见于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加，如局部炎症、血栓性静脉炎、淋巴管炎、丝虫病、血管神经性水肿等。
[临床表现]
1、全身性水肿 为凹陷性、非炎症性水肿，皮肤因水肿而紧张发亮，原有的皮肤皱纹变浅或消失，甚至出现液体渗出，指压后局部出现凹陷。
⑴心源性水肿 其水肿的特点是首先出现于身体下垂部位，从踝部、双下肢开始，活动时尤为明显。卧位病人首先出现于腰骶部，逐渐延及全身。多见于右心衰竭，常伴体循环淤血的表现如颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性，甚至可出现腹水、胸水及心包积液。如心力衰竭出现面部浮肿常提示营养不良或肝脏受损所致血清白蛋白过低。肺心病患者若出现面部和结膜下水肿，示病情危重。心源性水肿的诊断主要依靠心脏病史、体征及慢性心衰的临床表现。
⑵肾源性水肿 其水肿的特点是首先发生于组织最疏松的部位，从眼睑、颜面部开始，而后自上而下发展至全身。肾病综合征以全身性水肿最为明显，甚至出现腹水、胸水。患者常有尿检异常，高血压和肾功能损害等，可见于各种肾炎和肾病。肾源性水肿需与心源性水肿鉴别。鉴别要点见表4-8-1
 表4-8-1 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别

心源性水肿
肾源性水肿
开始部位
从踝部开始向上蔓延
从眼睑、颜面部开始向下蔓延
发展快慢
发展较慢
发展较快
水肿性质
较坚实而移动度小
较软而移动度大
伴随病征
伴有心力衰竭病征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、心脏增大、心脏杂音
伴有肾脏病其他病征：高血压、蛋白尿、管型尿、血尿、高脂血症等

⑶肝源性水肿 水肿特点是发展缓慢，常从足踝部开始向上蔓延，一般头、面部及上肢无水肿。常伴有肝功能检查异常和门静脉高压的表现（如食管、胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张），在肝功能失代偿期主要表现为腹水，常有腹胀、腹部膨隆、行走困难，严重时出现心悸、气促、部分病人出现胸水。心、肝、肾疾患，随病情的发展，尿量越少，则水肿越重，病情也越重。
⑷营养不良性水肿 其水肿特点是常从下肢开始逐渐向上蔓延至全身，与体位有关。呈坠积性，严重者可有胸水、腹水、尿量可不减少，水肿发生前常有消瘦，体重减轻等表现。由于营养不良而致维生素B1缺乏，引起心脏病，可加重水肿的程度。主要见于长期慢性消耗性疾病营养缺乏，蛋白丢失性胃肠病和重度烧伤患者。
⑸其他原因所致的水肿 ①粘液性水肿：常在颜面及皮下出现水肿，指压皮肤不产生明显的凹陷，为非凹陷性水肿；②经前期紧张综合征：在月经前7～14天出现眼睑、踝部等处轻度水肿，可伴有乳房肿痛，骨盆沉重感，月经后水肿渐退；③药物性水肿：见于应用肾上腺皮质激素、雌激素、雄激素、甘草制剂等药物后，停药后水肿消退；④特发性水肿：多为周期发作性水肿，以身体下垂部位明显，站立过久或行走过后出现。
2、局部性水肿
⑴局部性炎症 局部皮肤出现红、肿、热、痛，功能障碍。如蜂窝组织炎、痈、疖等。
⑵局部静脉回流受阻 上腔静脉受阻表现为头面部、颈部、两上肢及上胸部水肿，常伴有颈静脉怒张、胸壁浅静脉曲张等；下腔静脉受阻表现为下肢、阴部水肿，常伴有腹壁及下肢静脉曲张或腹水。亦可见于血栓性静脉炎、静脉血栓形成，妊娠或肿瘤压迫静脉。
⑶淋巴回流受阻 如丝虫病，以双下肢象皮肿明显，皮肤粗糙、增厚。
⑷血管神经性水肿 多发生于面、口唇及舌等部位的水肿，皮肤呈苍白色或蜡样光泽，硬而有弹性，无疼痛。常由于某种药物、食物或环境中的某种因素过敏所致。
⑸粘液性水肿 其水肿特点是非凹陷性水肿，好发于下肢胫前，或出现于眼眶周围，常伴有表情迟钝、怕冷、毛发枯燥稀疏、皮肤粗糙增厚。常见于甲状腺功能减退。
[伴随症状]
1、水肿伴心脏扩大，心脏杂音及右心衰竭的表现，见于心源性水肿。
2、水肿伴蛋白尿、管型尿、血尿，常见于肾小球肾炎。
3、水肿伴大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症，见于肾病综合征。
4、水肿伴黄疸、蜘蛛痣、肝脾肿大，见于肝硬化。
5、水肿伴呼吸困难、发绀者，见于上腔静脉阻塞综合征及心脏病。
6、水肿伴失眠、多梦、注意力不集中等，见于经前期紧张综合征。
[问诊要点]
1、水肿发生的时间，缓急，诱发和加重因素，有无前驱症状如感染、过敏的征象。水肿与体位、活动、尿量的关系等。
2、水肿的特征：①水肿性质；②最先出现的部位，发展的顺序，是否受体位影响；③水肿程度，有无凹陷性水肿及胸腹水的征象；④水肿局部的表现，包括皮肤的颜色、温度、压痛、皮疹和厚度。
3、有无心、肝、肾、内分泌、营养不良等病史及其相关的伴随症状。如是否有心悸、气促、咳嗽、呼吸困难等心肺疾病的表现；有无血压、尿及肾功能检查的异常；有无皮肤黄染、出血倾向及肝功能检查的异常；有无食欲、体重、反应迟钝及内分泌功能检查的异常。 4、与药物、食物、月经、妊娠有无关系。