第二节 外阴上皮内瘤样病变.pdf

1 第二节第二节 外阴上皮内瘤样病变外阴上皮内瘤样病变 外阴上皮内瘤样病变（vulva intraepithelial neoplasia，VIN）是一组外阴病变的病理学诊断名称。包括外阴鳞状细胞上皮内瘤样病变和外阴非鳞状细胞上皮内瘤样病变（Pagets 病，未浸浸润的黑色素细胞瘤），多见于 45 岁左右妇女。近年 VIN发生率有所增加。VIN 很少发展为浸润癌，但 60 岁以上或伴有免疫抑制的年轻患者可能转变为浸润癌。病因病因 不完全清楚。现代分子学技术检测发现 80%VIN 伴有 HPV（16 型）感染。细胞病理学变化包括病毒蛋白在细胞核周形成晕圈、细胞膜增厚以及核融合。这些改变多发生在病变的表层细胞。其它的危险因素有性病、肛门-生殖道瘤样病变、免疫抑制以及吸烟。临床表现临床表现 V1N 的症状无特异性，与外阴营养不良一样，主要为瘙痒、皮肤破损、烧灼感、溃疡等。体征有时表现为丘疹或斑点，单个或多个，融合或分散，灰白或粉红色；少数为略高出表面的色素沉着。诊断诊断 1活组织病理检查 对任何可疑病变应作多点活组织检查。为排除浸润癌，取材时需根据病灶情况决定取材深度，一般不需达皮下脂肪层。2 2病理学诊断与分级（1）外阴鳞状上皮内瘤样病变 分 3 级。VIN I：即轻度不典型增生。VIN：即中度不典型增生。VIN：即重度不典型增生，及原位癌。（2）外阴非鳞状上皮内瘤样病变 主要指外阴 Pagets病，其病理特征为基底层可见大而不规则的圆形、卵圆形或多边形细胞，胞浆空而透亮，核大小、形态、染色不一（即所谓的 Pagets 细胞），表皮基底膜完整。治疗治疗 1外阴鳞状上皮内瘤样病变（1）VIN I：可用：药物治疗，5%氟尿嘧啶（5-FU）软膏，外阴病灶涂抹，每日一次。激光治疗，此法治疗后能保留外阴外观，疗效较好。1占女性生殖道癌肿的 3%5%，常见于 60 岁以上妇女。以外阴鳞状细胞癌最常见，其它有恶性黑色素瘤、基底细胞癌、前庭大腺癌等。绝大多数肿瘤生长在外阴皮肤表面，容易被发现，但仍有很多患者未能获早期诊断和治疗。其原因或是患者不重视外阴部症状，如瘙痒、结节状小赘生物等，或是医师不认识外阴症状的重要性，常没有先作病变部位活组织检查，确诊后再治疗，而是先盲目给予不适当治疗延误病情。3 一、外阴鳞状细胞癌一、外阴鳞状细胞癌 外阴鳞状细胞癌（vulvar squamous cell carcinoma）是最常见的外阴癌，占外阴恶性肿瘤的 80%90%。多见于 60 岁以上妇女。其发生率近年有所增加。病因病因 尚不完全清楚。但外阴癌患者常并发外阴色素减退疾病，其中仅 5%10%伴不典型增生者可能发展为外阴癌；其它如外阴受慢性长期刺激如乳头瘤、尖锐湿疣、慢性溃疡等也可发生癌变；外阴癌可与宫颈癌、阴道癌合并存在。现已公认单纯疱疹病毒型、人乳头瘤病毒、巨细胞病毒等与外阴癌的发生可能有关。临床衰现临床衰现 1症状 主要为不易治愈的外阴瘙痒和各种不同形态的肿物，如结节状、菜花状、溃疡状。肿物合并感染或较晚期癌可出现疼痛、渗液和出血。2体征 癌灶可生长在外阴任何部位，大阴唇最多见，其次为小阴唇、阴蒂、会阴、尿道口、肛门周围等。早期局部丘疹、结节或小溃疡；晚期见不规则肿块，伴或不伴破溃或呈乳头样肿瘤，有时见“相吻病灶”。若癌灶已转移腹股沟淋巴结，可扪及一侧或双侧腹股沟淋巴结增大、质硬、固定。转移途径转移途径 有直接浸润、淋巴转移、血运转移，前两种途径较常见，4 后者多发生在晚期。1直接浸润 癌灶逐渐增大，沿皮肤、粘膜向内侵及阴道和尿道，晚期可累及肛门、直肠和膀胱等。2淋巴转移 外阴淋巴管丰富，两侧互相变通组成淋巴网。癌灶多向同侧淋巴结转移。最初转移至腹股沟淋巴结，再至股深淋巴结，并经此进入盆腔淋巴结，如髂总、髂内、髂外、闭孔淋巴结等，最后转移至腹主动脉旁淋巴结。一般浅淋巴结被癌灶侵犯后，才转移至深淋巴结。若腹股沟浅、深淋巴结无癌转移，一般不会侵犯盆腔淋巴结。阴蒂癌灶常向两侧侵犯并可绕过膜股沟浅淋巴结直接至股深淋巴结。外阴后部及阴道下段癌可直接转移至盆腔内淋巴结。临床分期临床分期 目前有两种分期方法，即国际妇产科联盟（FIGO）分期和国际抗癌协会（UICC）的刑分期。（表 31-1）诊断诊断 根据活组织病理检查，诊断不难。早期常被患者本人及医务人员忽略在蓝染部位作活检，或借用阴道镜观察外阴皮肤也有助于定位活检，以提高活检阳性率。表 31-1 预防预防 注意外阴部清洁卫生，每日清洗外阴部；积极治疗外阴瘙痒，外阴出现结节、溃疡或色素减退疾病，应及时就医，5 对症治疗。治疗治疗 手术治疗为主，辅以放射治疗与化学药物治疗。1手术治疗 0 期：单侧外阴切除。期：外阴广泛切除及病灶同侧或双侧腹股沟淋巴结清扫术。期：外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结清扫术。期：同期或加尿道前部切除与肛门皮肤切除。期：外阴广泛切除、直肠下段和肛管切除、人工肛门形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结清扫术。癌灶浸润尿道上段与膀胱粘膜，则需作相应切除术。2放射治疗 外阴鳞癌虽对放射线敏感，但外阴正常组织对放射线耐受性差，使外阴癌灶接受剂量难以达到最佳放射剂量。但由于放疗设备和技术的改进，放疗副反应已明显降低。外阴癌放疗指征为：不能手术或手术危险性大的，癌灶范围大不可能切净或切除困难者。晚期病例先行放疗，待癌灶缩小后，行较保守的手术。复发可能性大的，如淋巴结（+）、手术切端癌细胞残留，病灶靠近尿道及直肠近端。既要保留这些部位，又要彻底切除病灶者，可加用放疗。放疗采用体外放疗（0c0、直线加速器或电子加速器）与组织间插植放疗（放射源针、插入癌灶组织内）。6 3化学药物治疗 抗癌药可作为较晚期癌或复发癌的综合治疗手段。常用药物有阿霉素类，顺铂类，博来霉素，氟尿嘧啶和氮芥等。为提高局部药物浓度，也可采用盆腔动脉灌注给药。预后预后 预后与病灶大小、部位、细胞分化程度、有无淋巴结转移、治疗措施等有关。无淋巴结转移的 I、期外阴癌手术治血率90%；淋巴结阳性者，治愈率仅为 30%40%，预后差。随访随访 治疗后的外阴癌应按下列时间进行随访。第 1 年：16个月每月 1 次；712 个月每 2 月 1 次；第 2 年：每 3 个月 1次；第 34 年：每半年 1 次；第 5 年及以后，每年 1 次。二、外阴恶性黑色素瘤二、外阴恶性黑色素瘤 外阴恶性黑色素瘤（vulvar malignant melanoma）占外阴恶性肿瘤的 2%3%，常来自结合痣或复合痣。任何年龄妇女均可发生，多见于小阴唇、阴蒂，特征是病灶稍隆起，有色素沉着，结节状或表面有溃疡；患者常诉外阴瘙痒、出血、色素沉着范围增大。典型者诊断并不困难，但要区别良恶性，需根据病理检查结果。治疗原则是行外阴根治术及腹股沟淋巴结及盆腔淋巴结清扫术。预后与病灶部位、大小、有无淋巴结转移、浸润深度、尿道及阴道是否波及、远处有无转移、手术范围等有关。由于外阴部黑痣有潜在恶变可能，应及早 7 切除，切除范围应在病灶外 12cm 处，深部应达正常组织。三、外阴基底细胞癌三、外阴基底细胞癌 外阴基底细胞癌（vulvar basal cell carcinoma）很少见。多见于 55 岁以上妇女。可能来源于表皮的原始基底细胞或毛囊。临床表现为大阴唇有小肿块，发展缓慢，很少侵犯淋巴结。镜下见肿瘤组织自表皮基底层长出，细胞成堆伸向间质，基底细胞排列呈腺圈状中央为间质，有粘液变性。本病很少转移。若在外阴部仅见一个病灶，应检查全身皮肤有无基底细胞瘤。本病也常伴其它原发性恶性肿瘤如乳房、胃、直肠、肺、宫颈、子宫内膜及卵巢癌等。须与前庭大腺癌相鉴别。治疗原则是较广切除局部病灶，不需作外阴根治术及腹股沟淋巴结清扫术。单纯局部切除后约 20%局部会复发，需再次手术。（上海医科大学 丰有吉）