烟酸缺乏.pdf

【疾病名】烟酸缺乏【英文名】nicotinic acid deficiency【缩写】【别名】aniacinosis；pellagra；Pellagra disease；scurf；糙皮病；粗皮病；癞皮病；尼克酸缺乏病；陪拉格病；烟酸缺乏病；烟酸缺乏症；niacin deficiency；陪粒格；糖皮病；意大利癞病；玉米红斑病；玉蜀黍疹【ICD 号】E52【概述】烟酸缺乏(nicohric acid deficiency)又名尼克酸缺乏病、癞皮病、粗皮病或陪拉格病(pellagra)，因人体缺乏尼克酸而引起，主要临床表现为皮疹、消化系统及神经系统症状。【流行病学】本病流行于以玉米为主食的国家或地区，目前烟酸缺乏在发达国家已很少见，但在一些发展中国家仍十分流行，特别是非洲。我国新疆地区由于居民受偏食的影响，也有流行，但近年来采取了预防措施，发病率已明显下降。【病因】1.摄入不足 烟酸的主要食物来源是肝、肾、瘦肉、家禽、鱼、花生、豆类等。当这些食物摄入不足，缺乏维生素 B?和维生素 B?均可引起烟酸缺乏。见于以玉米为主食者，由于玉米所含的烟酸大部分为结合型，不经分解是不能为机体利用的，加之玉米蛋白质中缺乏色氨酸，故容易发生烟酸缺乏症。2.酗酒 酗酒时膳食摄入不足，进食不规律，当存在其他营养素摄入不足时易影响烟酸的吸收和代谢。3.药物 一些药物可干扰烟酸的代谢，其中了解最清楚的是异烟肼，有干扰吡哆醇的作用，而吡哆醇是色氨酸、烟酰胺代谢途径中的重要辅酶。某些抗癌药物，特别是巯嘌呤长期服用可导致烟酸缺乏。4.胃肠道疾患 包括各种原因引起的长期腹泻、幽门梗阻、慢性肠梗阻、肠结核等可引起烟酸的吸收不良。5.先天性缺陷 如 Hartnup 病，由于小肠和肾小管对色氨酸和其他几种氨基酸的转运缺陷引起。6.类癌综合征 由于大量色氨酸转变为 5-羟色胺而不转化为烟酸引起。【发病机制】烟酸和烟酰胺几乎全部在胃和小肠吸收，低浓度时依赖 Na 的易化吸收，高浓度时则以被动扩散为主。在血流中的主要形式是烟酰胺。烟酸存在于所有细胞中，仅少量可在体内储存，过多的烟酸在肝中甲基化成为 N 甲基烟酰胺(NMononucleotide，NMN)和 2-吡啶酮自尿排出，排出量的多少取决于摄入烟酸的量和人体烟酸的营养状况。膳食中约 15%的色氨酸可转化为烟酸，60mg 食物色氨酸可转变为 1mg 人体烟酸，因此饮食的烟酸摄入量应同时包括烟酸和色氨酸的含量。色氨酸转化为烟酸的效率受到各种营养素的影响，当维生素 B?、维生素 B?和铁缺乏时使其转化变慢，当蛋白质、色氨酸、能量和烟酸的摄入受限制时，色氨酸的转化率增加。烟酸在体内以辅酶(nicotinamide adenine dinucleotide，NAD)、辅酶(nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADP)形式作为脱氢酶的辅酶在生物氧化中起递氢体的作用，参与葡萄糖酵解、丙酮酸盐代谢、戊糖的生物合成和脂肪、氨基酸、蛋白质及嘌呤的代谢。动物实验显示烟酸缺乏时锌吸收率、肠道锌、血红蛋白和肝内铁的增加明显低于膳食中烟酸适当的小鼠，提示在提高锌和铁的利用中烟酸起重要作用，烟酸缺乏也可能有潜在的致癌作用。【临床表现】患者在早期表现可不明显，往往有食欲减退、倦怠乏力、体重下降、腹痛不适、消化不良、容易兴奋、注意力不集中、失眠等非特异性病症。当病情进展时，可以出现较典型症状，表现为夏秋季日光照射时发作，有时也可因辐射及皮肤物理性损伤而诱发。1.皮肤 皮炎为本病最典型症状，常在肢体暴露部位对称出现，以手背、足背、腕、前臂、手指、踝部等最多，其次则为肢体受摩擦处。急性者皮损初起时颜色绯红发痒，甚似晒斑，但与周围皮肤有一清晰界线，边缘略高起，中心部病损较著；其后肤色迅速转变为红褐色，有明显水肿，可伴有疱疹及表皮破裂，形成渗出创面，易诱发继发性感染。病情好转时水肿及红色可渐退，痊愈时有大块脱皮，其后出现新生的粉红色皮肤增厚；也可变薄呈萎缩状，边缘有色素沉着。慢性病例水肿较轻或不显著，但色素沉着更深，在易受磨损处如肘、指节、膝等部位的皮肤往往增厚，呈角化过度，肤色棕黑，与其周围不同，并有干燥、脱屑现象。另一表现为小腿前部及外侧有鱼鳞样皮肤变化，病变部位常有色素沉着。2.消化系统 以舌炎及腹泻最为显著。(1)舌炎：早期舌尖及边缘充血发红，并有蕈状乳头增大。其后全舌、口腔黏膜、咽部及食管均可呈红肿，上皮脱落，并有表浅溃疡，引起舌痛及进食下咽困难，唾液分泌增多。患病较久时舌乳头萎缩、全舌光滑干燥，常伴维生素B?缺乏的口角炎。(2)腹泻：早期多患便秘，其后因肠壁、消化腺体、肠壁及黏膜、绒毛的萎缩和肠炎的发生常有腹泻，大便呈水样或糊状，量多而有恶臭，也可带血，如病变接近肛门可出现里急后重。腹泻往往严重和难治，可合并吸收障碍。3.神经精神系统 早期症状较轻，可有头昏、眼花、烦躁、焦虑、抑郁、健忘、失眠及感觉异常等表现。但本病与脚气病有所不同，本病多影响中枢神经系统，而后者以周围神经为主。其他症状女性可有阴道炎及月经失调、闭经；男性排尿时有烧灼感，有时性欲减退。本病常与脚气病、维生素 B?缺乏症及其他营养缺乏症同时存在。烟酸缺乏的临床表现可用 4 个英文字母 D 来描述：即皮炎(dermatitis)、腹泻(diarrhea)、痴呆(dementia)和死亡(death)。【并发症】烟酸缺乏可进展到精神错乱、定向障碍、癫痫发作、紧张性精神分裂症、幻觉、意识模糊、谵妄，甚至导致死亡。周围神经炎的症状如四肢麻木、烧灼感、腓肠肌压痛及反射异常等均可出现。有时有亚急性脊髓后侧柱联合变性症状，可能与其他维生素 B 族缺乏有关。【实验室检查】1.胃液分析 胃酸减少，甚至缺如。2.尿中尼克酸代谢产物 N-甲基尼克酰胺与-吡啶酮-N-甲基尼克酰胺测定，明显降低(正常人排泄量均5mg/d)。3.血浆色氨酸含量降低(正常)。4.负荷试验 清晨患者排尿后，进入标准餐，其中含烟酸 10mg，色氨酸100mg，收集 24h 的尿，测定其中的 N-甲基尼克酰胺和-吡啶酮-N-甲基尼克酰胺。正常时这两种代谢产物的量为 7.037.0mg，烟酸缺乏者往往低于3.0mg。本病应与中毒性皮炎、红斑狼疮、脓疱病、湿疹、紫癜、日晒斑、肠炎、消化不良、周围神经炎及精神病等进行鉴别。【其他辅助检查】必要时可做心电图、B 超及皮肤局部活检,排除其他疾病。【诊断】1.病史 膳食史极为重要，本病易发生在以玉米为主食，而副食(特别是动物性食物)又不足的地区。有偏食习惯的小儿，拒食肉类，食品单调，孕妇、乳母因需要量增加，补充不足等，均可导致烟酸缺乏。2.临床表现 本病的典型症状有腹泻(diarrhea)、皮炎(dermatitis)和痴呆(dementia)，通常称为“三 D”症。(1)早期可出现消化不良、食欲不振、腹泻便秘、淡漠困倦、眩晕及失眠，四肢有烧灼及麻木感。(2)皮肤损害：由红斑开始，很像日晒斑，有烧灼和瘙痒感。随之有渗液，形成疱疹及大疱，然后结痂，色素沉着，皮肤变得粗糙并有鳞屑。(3)消化系统症状：有口角炎，口腔黏膜、舌黏膜及齿龈肿胀，伴有溃疡和继发感染。有食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等。(4)神经系统症状：开始有头痛、头晕、烦躁、睡眠不安等，如病情进展可出现精神忧郁、幻视、幻听、精神错乱、谵妄及昏迷等，检查有感觉异常、肢体麻木、全身疼痛，腱反射早期亢进，晚期消失。【鉴别诊断】本病应与中毒性皮炎、红斑狼疮、脓疱病、湿疹、紫癜、日晒斑、肠炎、消化不良、周围神经炎及精神病等进行鉴别。【治疗】1.饮食治疗 膳食中增加肝脏、瘦肉、家禽、乳类、蛋类及豆制品类。此外，要多给花生、酵母、绿叶蔬菜等食品。2.烟酸(尼克酸)治疗 烟酸(尼克酸)150mg/d 或烟酰胺(nicotinamide)3075mg/d，分 3 次口服，24 周为 1 疗程。临床症状改善后，逐步减量至 1520mg/d，同时调整膳食。严重者可肌内注射烟酰胺。3.烟酸缺乏若为其他疾病所引起，应同时治疗原发性疾病。4.对症治疗 对皮肤损伤部位，应加强护理，避免日光照射，注意口腔卫生，补充 B 族维生素。腹泻者止泻，给易消化的食物，有精神症状者对症治疗。【预后】大剂量的烟酸被用来治疗高胆固醇血症和偶然用于其他用途。当剂量36g/d，会出现毒性表现，引起组胺的释放，外周血管扩张和面部潮红(在治疗一些日子后潮红往往不再发生，或在服烟酸前先服 1 片阿司匹林常可改善潮红)、皮肤干燥、瘙痒、色素沉着增加、胃肠功能紊乱，也可加重哮喘发作，引起血清尿酸和空腹血糖升高，大剂量也能引起肝脏的毒性反应，包括胆汁淤积性黄疸。有些迹象证明，缓释烟酸胶囊可能比结晶烟酸更具毒性。【预防】1.合理膳食、避免酗酒。2.积极治疗原发疾病，排除药物影响 以玉米为主食的地区可在玉米粉中加入 0.6%的碳酸氢钠，烹煮后结合型的烟酸可转化为游离型易为人体利用。在玉米中加入 10%黄豆可使其氨基酸比例改善，也可达到预防烟酸缺乏的目的。同时应进食烟酸和色氨酸丰富的膳食，富含烟酸的食物有肝、肾、牛、羊、猪肉、鱼、花生、黄豆、麦麸、米糠、小米等，含量中等的有豆类、硬果类、大米、小麦等，而玉米、蔬菜、水果、蛋、奶中含量较低。由于大多数蛋白质均含有 1%的色氨酸，因此能保持丰富优质蛋白质的膳食就有可能维持良好的烟酸营养。