【医脉通】双心疾病中西医结合诊治专家共识.pdf
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1、书书书专家共识【编者按】随着生物 心理 社会医学模式的确立,心理因素在疾病发生、发展中的重要作用逐渐为人所知,在心血管科就诊的患者同时合并精神心理问题是临床上较为常见的情况。精神心理问题可以引发或加重心血管疾病,心血管疾病的发生与发展同样会导致精神心理问题的出现,精神心理问题也可能以心血管的躯体症状为表现形式。因此形成了心血管与心理医学交叉并综合形成的一门学科 双心医学,而具有类似与不良情绪与心境相关的心血管躯体症状,伴有或不伴有器质性心血管疾病的情况则被归为“双心疾病”的范畴。目前,双心疾病的病因病机、临床识别及治疗等均积累了一定经验,但临床实践时缺少必要的规范,中国中西医结合学会心血管病专
2、业委员会双心学组相关专家制定 双心疾病中西医结合诊治专家共识,以期规范中西医结合诊疗规范,提高双心疾病的诊疗水平。双心疾病中西医结合诊治专家共识中国中西医结合学会心血管病专业委员会双心学组通信作者:陈晓虎,江苏省中医院副院长,中国中西医结合学会心血管病专业委员会双心学组组长;:【关键词】双心疾病;中西医结合;诊断;治疗;专家共识【】;【中图分类号】【文献标识码】:中国中西医结合学会心血管病专业委员会双心学组双心疾病中西医结合诊治专家共识 中国全科医学,心血管疾病与心理疾病之间的相关性日益受到研究者重视,大量循证医学证据证明了二者的临床表现及发病风险之间的密切联系。研究显示:抑郁症、社会孤立和情
3、绪异常这三大心理社会危险因素与心血管疾病的发病密切相关。中国疾病预防控制中心数据提示:年我国各类精神疾病患者超过亿,在我国疾病总负担中排名首位,而其中 以上的心理精神疾病患者未被合理诊疗 。等 对共涉及 例参与者的 项观察性研究进行 分析后发现,抑郁是冠心病发病和死亡的重要危险因素。等 通过对 例患者平均随访 年的 分析发现,焦虑是冠心病独立危险因素。心理心脏病学的研究涉及炎症学说、神经营养因子学说、基因多态性学说等 ,但其具体发病机制尚不明确。国际心身医学会曾宣告:“世界心身医学应向中医学寻找智慧”。现代医学的心血管疾病属于中医学的“胸痹”“心痛”“心悸”“厥证”“风眩”“心衰”等范畴。现代
4、医学的心理精神疾病属于中医学的“郁证”“百合病”“脏躁”“癫狂”等范畴。早在 内经中阐述了“心主神明”与“心主血脉”的双心理论。“心主神明”指心不仅具有统帅脏腑、形体、官窍生理活动的功能,而且具有统帅人的精神、意识、思维等心理活动的功能;“心主血脉”包括了“心主血”“心主脉”的生理功能,两者关系密切。古语有云“心为神之宅,神为心之用”,体现“形神合一”的思想。基于双心疾病的中西医结合研究进展,中国中西医结合学会心血管病专业委员会双心学组对双心疾病的病因病机、临床特点、临床识别、治疗、预防与护理等内容进行了讨论。病因病机 情志异常 素问云:“惊则心无所倚,神无所归”;诸病源候论又云:“思虑烦多则
5、损心,心虚故邪乘之”。七情内伤,五志过极,首犯于心,灵枢口问篇曰:“故悲哀忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇”。患者平素忧思恼怒、喜笑无度、郁郁寡欢、精神紧张,致使心神被扰,血脉失和,进而产生胸闷、心悸、不寐等症。情志变动尚可影响气机,素问举痛论曰:“百病生于气也。怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结”,情志不舒,气机失和,经脉阻塞,脏腑功中国全科医学 :网络出版时间:2017-03-27 09:24:47网络出版地址:http:/ 能紊乱,而发双心疾病。药食不节患者平素饮食不节、不洁、饥饱无度或乱投药物,伤及脾胃,运化失健,或气血乏源,心失所养
6、;或聚湿生痰,久而可与瘀血、寒邪、气滞、痰湿等病理因素互结,阻碍气机,胸阳失展,出现胸闷、胸痛、心悸等诸症。体虚久病患者素体亏虚,易感疾患,或心系疾病罹患日久,病情复杂,反复求医,但疗效欠佳,信心丧失,“君主之心”影响“神明之心”,导致情绪紧张或思想负担沉重,使心血暗耗,心气郁结,出现或加重胸闷、心悸、不寐等症。本病病位在心,与肝、脾、肾密切相关,病性有虚、实两方面,虚者多为心之气、血、阴、阳亏损导致心神失于滋养、温煦,实者多有肝气郁结、痰火扰心、心血瘀阻、痰湿阻络、阳气郁闭导致心脉闭阻不畅。虚实之间可以相互夹杂或转化,实证日久,耗伤正气,可兼见气、血、阴、阳亏虚;虚证也可因虚致实,兼见气滞、
7、血瘀、痰火等实证表现,总之,本病病理性质总属本虚标实,其本为气血不足,阴阳亏损,其标为气滞,痰火,血瘀,湿阻临床上多为虚实夹杂之证。临床特点双心疾病患者可分为以下几种表现形式:()以胸闷、心悸等常见心血管躯体症状就诊,同时存在焦虑、抑郁等精神心理问题,而经系统检查无器质性心脏病的证据或仅为与症状无相关的轻度异常;()患有器质性心脏病,成功接受介入、外科手术等有创治疗,但由于患者对疾病的发生、发展及预后缺乏认识,心血管躯体症状未见缓解甚至加重,排除了手术及躯体疾病的原因,同时伴有焦虑、抑郁等精神心理和自主神经功能紊乱表现;()罹患慢性难治性心血管或其他严重疾病,症状长期反复发作,经济压力过重,家
8、庭、社会支持不足,身心备受折磨,生活质量差,而继发焦虑、抑郁等精神心理问题。临床识别诊断双心疾病时应当中西医结合,祖国医学四诊合参的同时,也要掌握心理疾病的现代筛查、诊断方法,了解患者心理状态,整体评估患者病情。诊断依据:()胸闷不舒,神疲心悸,抑郁善忧,情绪低落或不宁,郁郁寡欢,性情急躁,易怒善哭,多思善虑,心惊胆怯,夜寐难安等临床表现;()症状多由情志刺激、劳倦过度、饮食不节等因素而诱发或加重;()明确有器质性心脏病病史或接受介入等有创治疗。结合欧美指南 及我国 在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识 推荐,建议对心血管科就诊患者进行常规筛查。患者进行初筛后,推荐使用广泛性焦虑量表()及
9、 条目患者健康问卷()评估患者是否存在焦虑、抑郁,也可用来随访以评估疗效。患者筛选流程见图 。注:“三问法”初筛:()是否有睡眠不好或是已经明显影响日间精神状态或需要用药;()是否有心烦不安及对以前感兴趣的事物失去兴趣;()是否有明显的身体不适但多次检查均不能发现能够解释的原因;广泛性焦虑量表,条目患者健康问卷图 患者筛查流程图 治疗 青囊秘录曰:“善医者先医其心,而后医其身,其次则医其病”。中医素来重视“形神合一”的整体观念,在治疗上累积了丰富的临床经验,对于双心疾病,在中医理论的指导下,采取中医辨证论治的方法,因人而异选择药疗、针灸、导引、移情易性等疗法综合施治,然而双心疾病病情复杂,易发
10、难治,尚需结合现代药物及现代心理疗法进行治疗。中医辨证论治 辨证要点本病首辨虚实,虚者多因脏腑气血阴阳亏虚,实者多为气滞,血瘀,痰火,湿阻,临床上常见虚实夹杂,辨证时须分清虚实主次;其次,辨病位,本病病位在心,可导致其他脏腑功能失调或亏损,其他脏腑的病变也可直接或间接影响到心;再次,辨证需与辨病相结合,明确基础心脏病的诊断,提高辨证的准确性。治疗原则本病当以“双心同治”为治疗原则。然而具体运用时,则又须根据症情的虚实缓急而灵活掌握,以补虚泻实、调理心神为治疗大法。虚证予以益气养血、滋阴温阳;实证予以理气、化痰、活血、行瘀;且应配合宁心安神之品。本病恒多虚实夹杂,临证需分清虚实主次,治当兼顾。证
11、治分类 :中国全科医学 肝气郁结证症见:胸闷,胸痛,气短,精神抑郁,胁肋胀痛,腹胀,嗳气,善太息,不思饮食,苔薄或薄腻,脉弦细。治法:疏肝理气,宁心安神。代表方:柴胡疏肝散。常用药:柴胡、香附、芍药、陈皮、枳壳、川芎、炙甘草。加减:合并血瘀见胸肋刺痛,加用当归、丹参、郁金、红花;胁肋胀满痛甚,加郁金、青皮、佛手、川楝子、延胡索;兼见食滞腹胀,加神曲、麦芽、山楂、鸡内金、甘松;失眠不寐,加合欢皮、远志等。心血瘀阻证症见:胸闷胸痛,兼有脘宇胀痛,时欲太息,头痛,痛如针刺,心慌,日久不愈,伴烦躁易怒,情志不遂时症状加重,唇甲青紫,舌紫黯或有瘀斑,苔薄,脉涩或结代。治法:活血化瘀,宁心安神。代表方:血
12、府逐瘀汤加减。常用药:川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、生地、降香、郁金。加减:兼气滞加佛手、合欢花;兼气虚加黄芪、党参、黄精;兼血虚加何首乌、枸杞子、熟地;兼阴虚加麦冬、玉竹、女贞子;兼阳虚加附子、肉桂、淫羊藿;兼痰浊加瓜蒌、菖蒲、半夏。痰火扰心证症见:心悸,胸闷,烦躁,失眠,多梦,口干苦,大便秘结,小便短赤,急躁易怒,舌红,苔黄腻,脉弦滑。治法:清热化痰,宁心安神。代表方:礞石滚痰丸合黄连温胆汤。常用药:青礞石、沉香、黄芩、熟大黄、半夏、陈皮、竹茹、枳实、茯苓、炙甘草、大枣、黄连。加减:痰热互结,大便秘结者,加生大黄;心悸重者,加珍珠母、石决明、磁石镇惊止悸;火郁伤阴,
13、加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热;兼见脾虚者加党参、白术、谷麦芽、砂仁益气健脾;心烦少寐者,加灯心草、栀子、淡豆豉、远志等。如热象不明显,改用涤痰汤加减。心肾阳虚证症见:心悸怔忡,神疲乏力,畏寒肢冷,或小便不利,面目肢体浮肿,唇甲淡暗或青紫,舌淡紫,苔白滑,脉沉细。治法:温补阳气,振奋心阳。代表方:参附汤合右归丸加减。常用药:人参、附子、熟地黄、附子、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲。加减:兼见水饮内停者,加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮;夹瘀血者,加丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花;兼见阴伤者,加麦冬、甘枸杞、玉竹、五味子;若心阳不振,以致心动过缓者,酌加炙麻黄,重
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