深静脉置管术锁穿专家讲座.pptx

概念概念 经经体体表表穿穿刺刺至至对对应应静静脉脉，插插入入各各种种导导管管至至大大血血管管腔腔内内或或心心腔腔。利利用用其其测测定定各各种种生生理理学学参参数数，同同时时也也可可为为各各种种治治疗疗提提供供直直接接便便利利路路径径。危重病基本临床技术之一危重病基本临床技术之一。深静脉置管术锁穿专家讲座第1页 历史回顾历史回顾1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman对抢救给药意义 1952年 Awbaniac首次汇报SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先汇报IJV深静脉置管术锁穿专家讲座第2页 适应证适应证治疗治疗A、外周静脉穿刺输液困难B、需要长久输液治疗C、抢救治疗（快速扩容、心血管药品）通道D、PN支持、化疗、高渗药品E、血液透析、血浆置换F、心血管介入操作 深静脉置管术锁穿专家讲座第3页 监测监测 a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b.Swan-Ganz导管/PICCO监测 c.心导管检验深静脉置管术锁穿专家讲座第4页抢救抢救 a.放置起搏器电极 b.急救用药深静脉置管术锁穿专家讲座第5页禁忌症禁忌症*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部感染*凝血功效障碍*不合作，躁动不安病员深静脉置管术锁穿专家讲座第6页 锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术 重点：解剖结构重点：解剖结构深静脉置管术锁穿专家讲座第7页穿刺置管目标锁骨下静脉：第一肋骨外侧缘至静脉角之间，长度3-4cm分三段：以前斜角肌两侧缘为界由外向内分为一,二,三段，其中第二段贴行于前斜角肌前方，不直接与臂丛、锁骨下动脉、胸膜顶毗邻，为当前最常选取穿刺部位。管尖位置：上腔静脉近右心房处深静脉置管术锁穿专家讲座第8页平面解剖结构深静脉置管术锁穿专家讲座第9页立体解剖结构深静脉置管术锁穿专家讲座第10页胸导管：起源于胸腔，跨过左锁骨下动脉在左侧颈内静脉和锁骨下静脉交界处注入静脉系统.膈神经：臂从神经发出膈神经下行至前斜角肌侧缘，在第1肋内侧、前斜角肌附着处前缘进入胸腔 导管尖端位置：第2肋-胸骨角，对应于上腔静脉中点，第3肋对应于上腔静脉-右房交界处。第2、3肋之间为理想位置。深静脉置管术锁穿专家讲座第11页锁骨下静脉与第一肋、锁骨、前斜角肌关系矢状位深静脉置管术锁穿专家讲座第12页锁骨下静脉在第1肋骨前缘穿过，位于前斜角肌与锁骨后突之间。在矢状位上，该静脉位于锁骨内侧，并非通常认为位于锁骨和第1肋之间。所以，锁骨下静脉穿刺时指向胸骨切迹并无道理。双肩向下向后时，锁骨和前斜角肌可压迫锁骨下静脉，所以，勿蜷曲肩并使其保持中间位，有利于锁骨下静脉充盈扩张。深静脉置管术锁穿专家讲座第13页肋锁韧带和锁骨下肌腱深静脉置管术锁穿专家讲座第14页肋锁韧带和锁骨下肌腱连接锁骨内侧与第1肋软骨。穿刺针指向胸骨切迹时将穿透肋锁韧带和锁骨下肌腱，但并不能进入锁骨下静脉，常穿刺到骨膜，病人疼痛显著。以往教法是穿刺针走行于骨膜后方，病人很痛苦，而且重复穿刺可伤及静脉壁，最终还是在锁骨后方穿刺进入锁骨下静脉。深静脉置管术锁穿专家讲座第15页两个关键角度额面角度：额面角度：10-30度度针体锁骨角度：针体锁骨角度：40-60度度深静脉置管术锁穿专家讲座第16页当前惯用锁穿方法1.锁骨中内1/3点下方1-2cm定点，指向胸骨上窝上方1-2cm 处，角度30-60.2.锁骨中点-中内1/3之间定点方法：锁骨中点下方2cm，向内 旁开1-2cm，指向胸骨上窝至甲状软骨之间，角度20-30.3.传统方法：锁骨中点下方2cm，向外旁开1cm，指向胸骨上 窝至甲状软骨之间，角度10-30.4.锁骨中外1/3点下方2cm定点，指向胸骨上窝，角度10-20.5.三中点法：锁骨中点与腋窝褶皱连线中点，指向锁骨中点穿 刺，30-45.深静脉置管术锁穿专家讲座第17页穿刺点图示1BACA点：锁骨中内1/3点B点：锁骨中点C点：锁骨中外1/3点深静脉置管术锁穿专家讲座第18页注意事项体位：去枕平卧或者30左右半坐位均可，强调肩胛区垫物造成锁骨、第一肋骨间隙变小，锁骨下静脉受压充盈度改变。穿刺点选择：锁骨中点-中内1/3之间穿刺锁骨下静脉第二段最正确。穿刺角度：由内而外，与冠状面角度呈中间小，两头大。穿刺针斜面：指向近心端。深静脉置管术锁穿专家讲座第19页防止同一部位重复屡次穿刺（不超出两次）置管深度：通常12-13cm，体型小者注意可能置入右房甚至右室有房心律失常。术后常规胸部X线了解导管尖端位置。深静脉置管术锁穿专家讲座第20页并发症（并发症（1）中心静脉穿刺引发并发症 误入动脉 血肿 神经损害 气胸 气栓深静脉置管术锁穿专家讲座第21页 心律失常 导管扭曲、打结、折断 心脏机械性损伤深静脉置管术锁穿专家讲座第22页三指定位法目标：寻找固定解剖标志，准确、快速定位并实施穿刺操作。解剖依据：胸骨上窝、锁骨下窝（锁骨外侧缘下方，三角肌内侧缘、胸大肌外侧缘共同形成）位置固定可靠，二点连线中点经测量大致与锁骨中内三分之一点重合，于此点位置锁骨下2cm向外旁开1-1.5cm为穿刺点。深静脉置管术锁穿专家讲座第23页单手三指确定三点：胸骨上窝、锁骨下窝、二点连线中点，并由此确定穿刺点。优势:定位准确（中内1/3至中点之间）；快速（消毒铺巾后扪清两点即可）；穿刺当前最常使用锁骨下静脉第二段深静脉置管术锁穿专家讲座第24页图示中中指指头头拇指头拇指头食食指指头头深静脉置管术锁穿专家讲座第25页谢谢关注！谢谢关注！深静脉置管术锁穿专家讲座第26页