肝硬化腹水中医诊疗专家共识(2023).pdf
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1、书书书 年中国中西医结合消化杂志 卷 期 引用本文:中华中医药学会脾胃病分会肝硬化腹水中医诊疗专家共识()中国中西医结合消化杂志,():指南与共识肝硬化腹水中医诊疗专家共识()中华中医药学会脾胃病分会基金项目:国家自然科学基金:扶正解毒消积方通过调控肿瘤微环境增强 双靶点嵌合抗原受体细胞抗肝癌效应的机制研究(:);国家中医药管理局高水平重点学科(:);北京市重大疫情防治重点专科通信作者:王宪波,:;唐旭东,:摘要肝硬化腹水是失代偿期肝硬化患者最常见的并发症之一,中华中医药学会脾胃病分会于 、年发布了 肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见。随着肝硬化腹水中医药研究的进展,有必要对该诊疗共识意见进行
2、更新。本共识将中医、西医在肝硬化腹水的诊断、治疗及预防方面的研究结合起来,突出了临床实用性,体现了最新研究进展。关键词肝硬化;腹水;诊断;中医;治疗;共识 :中图分类号 文献标志码 (),;肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段,腹水是失代偿期肝硬化患者最常见的并发症之一,当腹腔内出现过多游离液体()时称为腹水。肝硬化常见病因有:病毒性肝炎、酒精性肝病、代谢相关脂肪性肝病、自身免疫性肝病、遗传、代谢性疾病、药物或化学毒物、寄生虫感染、循环障碍等,我国目前仍以慢性乙型肝炎为主,但酒精性及代谢相关脂肪性肝病所致肝硬化比例也逐渐增加。肝硬化腹水的形成
3、是腹腔内液体的产生与吸收失去动态平衡的结果,可由多个因素联合作用导致,门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素,肾素血管紧张素醛固酮系统失衡及低蛋白血症在腹水的形成中发挥重要作用。腹水是肝硬化自然病程进展的重要标志,据调查中国南方 地 区 住 院 肝 硬 化 患 者 中 腹 水 发 生 率 为 。腹水的出现也提示肝硬化预后不良,一旦出现腹水,年病死率约为,年病死率为 。肝硬化腹水以腹部胀满、小便短少,甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现,属于中医“鼓胀”范畴。中医药治疗在促进腹水消退、预防腹水复发等方面具有重要作用。中华中医药学会脾胃病分会于 、年发布了 肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意
4、见()。随着肝硬化腹水中医药研究的进展,有必要对该诊疗共识意见进行更新,以满足临床诊治和科研的需要。本次修订,中华中医药学会脾胃病分会于 年 月在北京牵头成立了 肝硬化腹水中医诊疗专家共识 起草小组。小组成员依据循证医学的原理,广泛搜集循证资料,参考国内外共识制定方法,并先后组织国内脾胃病、肝病专家就“肝硬化腹水”的证候分类、辨证治疗、名医经验、循证研究、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论,形成本共识意见初稿,然后按照德尔菲法分别于 年月、年月、年 月进行了轮专家投票,逐次进行修改完善形成送审稿。年月,由中华中医药学会标准化办公室组织专家进行最后审评,通过了本共识意见。表决选择:(
5、)完全同意;()同意,但有一定保留;()同意,但有较大保留;()不同意,但有保留;完全不同意。如果的人数选择(),或 的人数选择()(),则作为条款通过,纳入共识。本共识的制定同时参考了中华医学会肝病分会 肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(年)、肝硬化诊治指南(年)、肝硬化腹水诊疗指南(年)以及美国肝病学会、世界胃肠病学组织、欧洲肝病学会、国际腹水俱乐部等制定的多部指南和共识。本共识将中医、西医在肝硬化腹水的诊断、治疗及预防方面的研究结合起来,突出临床实用性,体现最新研究进展,以期为肝硬化腹水的临床诊疗及科学研究提供新的临床思维和决策参考,进一步提高肝硬化腹水的诊疗水平。概述 西医诊断肝硬化患
6、者新近出现腹胀、少尿、双下肢水肿、乏力、食欲减退等。体检见腹部膨隆、腹壁静脉曲张,移 动 性 浊 音 阳 性 提 示 腹 腔 内 液 体 超过 ,移动性浊音阴性者不能排除腹水,可进一步通过腹部超、或 判断有无腹水及粗略 评 估 腹 水 量。腹 水 在 的 编 码 为 。肝硬化腹水分为级(少量)、级(中量)和级(大量),级或少量腹水,仅通过超声才能检测到,患者一般无腹胀表现,体检移动性浊音阴性,超声腹水深度;级或中量腹水,患者常有中度腹胀和对称性腹部膨隆,体检移动性浊音阳性或阴性,超声下腹水深度 ;级或大量腹水,患者腹胀明显,体检移动性浊音阳性,可有腹部膨隆甚至脐疝形成,超声下腹水深度 。根据对
7、治疗的反应,肝硬化腹水可分为普通型腹水、顽固型腹水、复发型腹水。年美国肝病学会()推 荐 的 顽 固 型 腹 水 符 合 以 下 条件:()限盐()及强化利尿药物(螺内酯 、呋塞米 )治疗至少周或治疗性放腹水(次),腹水无治疗应答反应(内 体 重 平 均 下 降 ,尿钠排泄 ;或已经控制的腹水周内复发,腹水增加至少级)。()出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应:如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。我国顽固型腹水的诊断标准为:()利尿药物(螺内酯 、呋塞米 )治 疗周 或 治 疗 性 间 断 放 腹水(次)联合人血白蛋白治疗 周 (次),腹水无治疗应答反应;()出现难以控
8、制的利尿药物相关并发症或不良反应;()排除恶性腹水及窦前性门静脉高压症引起的腹水。复发型腹水:在限盐及用利尿药物的情况下年内腹水复发次。肝硬化引起的腹水需与结核性腹膜炎、恶性肿瘤、慢性心力衰竭引起的腹水相鉴别,常通过腹水检查判断漏出液或渗出液,以及血清腹水白蛋白梯度(,)判断是门静脉高压性或非门静脉高压性腹水。中医范畴肝硬化腹水以腹部胀满、小便短少,甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现,属于中医“鼓胀”范畴。另外,肝硬化腹水可参考中医“臌胀”、“单腹胀”、“蛊胀”、“蜘蛛蛊”、“水臌”、“气鼓”、“血臌”、“虫鼓”、“酒鼓”等进行治疗。病因病机 病因与发病肝硬化腹水的主要病因包括:虫毒感
9、染,酒食不节,黄疸、胁痛、积聚失治等,情志所伤、劳欲过度常是本病诱发和加重的因素。初起为湿热邪毒阻滞中焦,气机升降失调,脾胃受伤,土壅木郁,致肝失条达;肝脾两伤,脾失健运,清浊不分,水湿聚于腹中;久则及肾,气化无权,气血水壅结更甚。本病首病气血,继而病水,肝郁血瘀是其源,脾胃气虚升降无权是其本。病位肝硬化腹水病位主要与肝、脾两脏密切相关,甚则及肾。病机要点肝失疏泄,脾失健运,肾失气化是形成肝硬化腹水的关键病机。气滞、血瘀、水停是形成肝硬化腹水的基本病理因素;其病理性质为本虚标实,正邪交争。虚为肝脾肾亏虚,或阳气衰微,或阴血不足;实多指邪实,气、血、水、毒互结。初期以实证为主,肝脾先伤,肝失疏泄
10、、脾失健运,两者互为因果,导致气滞水停证;郁久化热,出现湿热蕴结水停证,进而气血凝滞,导致血瘀水停证;后期虚实夹杂,即肝脾日虚,久则及肾,而出现脾肾阳虚水停证、阴虚水停证;若水湿之邪,郁久化热,内扰心神,引动肝风,或正虚感邪,湿毒内蕴,则出现昏迷、痉厥、出血、黄疸等变证。辨证分型证候诊断具备主症()加另一主症项,次症项,参考舌脉,即可诊断。气 滞 水 停 证(中 医 病 证 分 类 与 代 码 )主症:()腹大坚满,叩之如鼓;()两胁胀满;中国中西医结合消化杂志第 卷()胁痛走窜不定。次症:()饮食减少;()食后作胀;()嗳气不适;()小便短少。舌脉:()舌质淡红,苔白腻;()脉弦。脾 虚 水
11、 停 证(中 医 病 证 分 类 与 代 码 )主症:()腹大胀满,按之如囊裹水;()乏力;()食欲不振。次症:()面色萎黄;()颜面、下肢水肿;()小便短少;()大便溏薄。舌脉:()舌苔白滑或白腻;()脉缓。湿热蕴结(水停)证(中医病证分类与代码 )主症:()腹大坚满,脘腹撑急;()腹痛拒按;()身目发黄。次症:()口干;()口苦;()渴不欲饮;()小便短黄;()大便秘结或溏垢。舌脉:()舌质红,苔黄腻;()脉弦滑或数。血 瘀 水 停 证(中 医 病 证 分 类 与 代 码 )主症:()腹大如鼓;()腹壁青筋暴露;()胁肋刺痛,固定不移。次症:()面色黯黑;()面颈胸臂有丝状血痣;()肌肤甲
12、错;()渴不欲饮。舌脉:()舌质紫红或有瘀斑,苔白润;()脉细涩。脾 肾 阳 虚 水 停 证(中 医 病 证 分 类 与 代 码 )主症:()腹大胀满,形似蛙腹;()腹胀早轻暮重;()形寒肢冷。次症:()面色白;()肢体水肿;()腰膝酸软;()腹中冷痛。舌脉:()舌质淡胖,或有齿痕,苔薄白润;()脉沉弦。阴 虚 水 停 证(中 医 病 证 分 类 与 代 码 )主症:()腹大胀急;()腰膝酸软;()目睛干涩。次症:()面色晦暗;()牙龈出血;()口燥咽干;()五心烦热。舌脉:()舌质红绛少津,苔少或花剥;()脉弦细数。临床治疗 治疗目标与原则治疗目标:腹水消失或基本控制,改善临床症状,提高生存
13、质量,减少复发,延长生存时间。治疗原则:“本虚标实”是本病的基本特征,治则当权衡虚实,标实用行气、活血、利水或暂用攻逐之法,本虚用温补脾肾或滋养肝肾法,注意补虚不忘实,泻 实 不 忘 虚,切 忌 滥 攻 滥 补,慎 用 峻 下逐水药 。辨证论治 气滞水停证治法:疏肝理气,行水散满。方药:柴胡疏肝散合胃苓汤加减 。药物:柴胡、枳壳、芍药、香附、川芎、茯苓、苍术、陈皮、白 术 、肉 桂、厚 朴、泽泻、猪苓 等。加减:腹胀明显者,加大腹皮、莱菔子、木香理气消胀;两胁胀满疼痛者,加郁金、延胡索、苏木行气活血止痛。脾虚水停证治法:温中健脾,行气利水。方 药:四 君 子 汤 合 实 脾 饮 加 减。药 物
14、:人参、白术、茯苓、制附片先煎、干姜、厚朴、木香、草果、槟榔、木瓜等。加减:湿浊中阻,恶心呕吐者,加陈皮、竹茹和胃降逆;肢体沉困,小便短少者,加车前子包煎、泽泻利水消肿。中成药:甘参胶囊,口服,粒次,次,餐前半小时服用。疗程周。湿热蕴结(水停)证治法:清热利湿,攻下逐水。方药:中消分满丸合茵陈蒿汤加减。药物:厚朴、枳实、黄芩、黄连、法 半 夏 、陈 皮 、茯苓、猪苓 、泽泻、砂仁后下、白术、茵陈、栀子、大黄后下 等。加减:小便赤涩不利者,加滑石包煎、通草行窍利水;下肢水肿明显者,加车前草 、赤小豆 利尿除湿。中成药:臌症丸,口服,饭前服用,粒次,次,儿童酌减。血瘀水停证治法:活血化瘀,行气利水
15、。方 药:调 营 饮 或 膈 下 逐 瘀 汤 加 减。药 物:川芎、赤芍、莪术、元胡、当归、葶苈子、茯苓、桑白皮、大腹皮、陈皮、官桂、桃仁、红花等。加减:胁下痞块,刺痛明显者,加丹参、鳖甲先煎 活血化瘀、软 坚 散 结;腹 水 顽 固 不 消 者,可加益母草、泽兰、水红花子 活血利水。脾肾阳虚水停证治法:温补脾肾,化气利水。方药:附子理中丸合五苓散加减 。药物:制附片先煎、干姜、人参、白术、桂 枝 、茯 苓 、泽泻、猪苓 等。加减:大便溏泻者,加山药 、扁豆、砂仁后下健脾化湿;腹中冷痛者,加乌药、小茴香、荔枝核散寒止痛。中成药:五苓胶囊,口服,粒次,次。阴虚水停证治法:滋养肝肾,化浊利水。方
16、药:一 贯 煎 合 猪 苓 汤 加 减。药 物:沙参、麦 冬 、当 归 、生 地黄、枸 杞 子 、香 附 、猪苓、茯苓、泽泻 、阿胶烊化、楮实子 等。加减:鼻衄、齿衄,阴中华中医药学会脾胃病分会 肝硬化腹水中医诊疗专家共识()第 期虚内热者,加女贞子、旱莲草、茜草、仙鹤草 凉血止血。肝硬化腹水患者,通过病因治疗可达到病情稳定或逆转成为再代偿期。中医药抗纤维化有独特的优势和特色,针对肝硬化、降低门静脉压力、预防腹水复发,可酌情选用扶正化瘀片(胶囊)、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸、鳖甲煎丸、强肝胶囊、大黄虫丸 等治疗。当代名家学术经验 姜春华()学术观点:瘀血郁肝是肝硬化腹水的主要病机,本病的发生或
17、由情志郁结,肝失条达;或由酒食不节,湿凝痰聚;或由感染寒湿、虫毒、疫黄,热毒蕴伏;皆能壅塞脉络,阻碍血行而成瘀血郁结之证。一般疾病初病属实、久病属虚,而肝硬化腹水却起病即虚、久病尚实,更有“至虚有盛候,大实有羸状”者,应当仔细分析鉴别。治疗应首先以活血化瘀为主,使肝脏血行畅通,瘀血化除,瘀化则血行更畅,血行则瘀无所留,由此而肝气亦得畅通而无所窒碍,由此而改善肝硬化产生的一系列指标。()用药心得:常用下瘀血汤加味,药物组成:生大黄,桃仁,虫,黄芪 ,白术 ,党参,炮山甲,丹参,鳖甲 ,茯 苓 皮,黑 大 豆,陈 葫芦,虫笋,木通。本方的适应证:以瘀血蓄积,久病入络者为最宜。至于瘀血症状,不必局限
18、于小腹有痛块,肌肤甲错,只要舌色紫绛,或有瘀斑、瘀点,或舌下静脉怒张,或唇紫,或身面见红点、纹(相当于蜘珠痣),或目中色蓝,其脉象为迟紧、沉结或涩。邓铁涛 ()学术观点:肝硬化腹水的主要病机是肝失疏泄,影响脾胃运化功能,肝脾不和,气虚水停或气滞水停,日久变生痰浊、瘀血、癥积结聚,发为鼓胀。病性属虚实夹杂,治则必先攻逐,寓 补 于 攻,待 腹 水 渐 退,再 予 攻 补 兼 施,辨证论治。()用药心得:常用软肝煎,药物组成:太子参、白术、茯苓、甘草、菟丝子、楮实子、土鳖虫研末冲服、鳖甲先煎、丹参、萆薢。全方健脾护肝补肾、活血消癥软坚,临床治疗肝硬化患者见腹水、痞满,每获得良效。方中太子参、白术、
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