T∕CHSA 006-2023 口腔颌面头颈手术围术期气道管理指南.pdf
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1、 ICS 11.060 CCS C05 T/CHSA 0062023 口腔颌面头颈手术围术期气道管理指南 Guideline of perioperative airway management of neck and oral-maxillo-facial surgery 2023-06-01 实施 中华口腔医学会 发 布 中华口腔医学会 团 体 标 准 2023-05-19 发布 学兔兔 标准下载T/CHSA 0062023 I 目次 前言 .III 引言 .IV 1 范围 .1 2 规范性引用文件 .1 3 术语和定义 .1 4 术前气道管理 .1 4.1 口腔颌面头颈疾病与困难气道 .
2、1 4.1.1 肿瘤 .1 4.1.2 先天性畸形 .1 4.1.3 感染 .2 4.1.4 创伤 .2 4.1.5 颞下颌关节功能紊乱 .2 4.1.6 阻塞性睡眠呼吸暂停 .2 4.1.7 颈部疾病 .2 4.2 气道评估 .2 4.2.1 气道评估目的 .2 4.2.2 床旁评估 .2 4.2.3 诊断性试验 .5 5 术中气道管理 .6 5.1 建立气道径路 .6 5.1.1 声门上气道 .6 5.1.2 经口气管插管 .6 5.1.3 经鼻气管插管 .6 5.1.4 颏下径路插管 .7 5.1.5 磨牙后径路插管 .7 5.1.6 颈前径路气道 .7 5.1.7 常见并发症 .7 5
3、.2 气道管理策略 .8 5.2.1 经评估非困难气道 .8 5.2.2 经评估可能存在困难气道 .8 5.2.3 意外和紧急困难气道管理 .10 5.3 气管导管位置确认 .11 5.4 气道维护 .11 5.4.1 避免意外脱管 .11 5.4.2 减少术后肺部并发症 .11 6 术后管理 .12 6.1 转运 .12 6.2 气道管理 .12 学兔兔 标准下载T/CHSA 0062023 II 6.2.1 术后拔管 .12 参考文献 .14 学兔兔 标准下载T/CHSA 0062023 III 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分:标准化文件的结构和起草规则的
4、规定起草。本文件由中华口腔医学会口腔麻醉专业委员会提出。本文件由中华口腔医学会归口。本文件起草单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院、空军军医大学口腔医学院、四川大学华西口腔医院、郑州大学第一附属医院、中国医学科学院整形外科医院、北京大学口腔医院、武汉大学口腔医院、解放军兰州总医院、首都医科大学附属北京口腔医院、空军军医大学唐都医院、青海大学附属医院、徐州医科大学附属医院、浙江大学医学院第一附属医院、山东大学齐鲁医院、南方医科大学深圳医院、重庆医科大学口腔医院。本文件主要起草人:姜虹、张陈平、张惠、朱也森、徐礼鲜、王淼、徐辉、张卫、邓晓明、杨旭东、张铁军、耿智隆、石立新、孙绪德、贾珍、齐敦益
5、、周燕丰、李建军、刘友坦、郁葱、陈志峰、孙宇。学兔兔 标准下载T/CHSA 0062023 IV 引言 口腔颌面头颈疾病与手术操作常对气道产生影响,因此围术期气道管理有一定特殊性。文献报道,该类人群中喉镜暴露困难的比例为8.9%1,气管插管困难比例为15.4%2,均高于其他人群。手术部位多处于呼吸道的和消化道的共同起始处,若处理不当会对整个呼吸道乃至全身产生显著影响,甚至导致伤残和死亡。国内尚无权威统计,但根据 英国第四次全国调查报告(the 4th National Audit Project,NAP4),在手术患者气道问题相关死亡数据中,184例死亡病例中有72例患有口腔颌面头颈部疾病或气
6、道急慢性疾病3。中华口腔医学会口腔麻醉学专业委员会以循证医学为基础,按照GB/T1.1-2020和制订/修订临床诊疗指南的基本方法及程序4的规定制定本指南,侧重口腔颌面头颈手术围术期气道管理,主要供麻醉医生或其他实施气道管理人员使用,为临床决策提供系统性的指导建议。表1 证据水平和推荐等级说明 证据水平证据水平 具体描述具体描述 A 多个RCT的荟萃分析或系统综述、单个高质量的RCT B 单个有一定研究局限的RCT、队列研究的荟萃分析或系统综述、队列研究、病例对照研究 C 病例系列研究、病例报道 D 专家观点或基于生理学原则的临床实践 推推荐等级荐等级 具体描述具体描述 强 该方案绝大多数医生
7、或决策者会采纳 中 该方案半数以上医生或决策者会采纳 弱 需要医生或决策者共同讨论决定 学兔兔 标准下载T/CHSA 0062023 1 口腔颌面头颈手术围术期气道管理指南 1 范围 本指南给出了口腔颌面头颈手术围术期气道管理的建议。本指南适用于同时具有全身麻醉和口腔诊疗资质的全国各级各类医疗机构,供麻醉医生或其他实施气道管理人员使用,为临床优化口腔颌面头颈手术气道管理,减少或避免气道相关不良事件提供系统性的指导建议。心肺复苏期间的气道管理不在本指南中。该指南适用于预期或未预期的气道困难的成人和儿童患者。2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。3 术语和定义 3.1 全身麻醉 gener
8、al anesthesia 麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内,产生中枢神经系统的暂时抑制,表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛。这种抑制是完全可逆的,当药物被代谢或从体内排出后,患者的神志及各种反射逐渐恢复。3.2 困难气道 difficult airway 经过5年规范化培训的麻醉医生遇到气道管理操作困难或失败的临床情形5。这些气道管理操作包括但不限于以下一种或多种:面罩通气、喉镜暴露、声门上气道通气、气管插管、气管拔管、有创气道。具体定义如下:a)面罩通气困难:因面罩密封不严或气体进出阻力过大等问题无法充分通气;b)喉镜暴露困难:多次喉镜暴露后无法看到声带部位
9、;c)声门上气道通气困难:需要多次尝试才可放置声门上气道或因声门上气道密封不严或气体进出阻力过大等问题而无法充分通气;d)气管插管困难或失败:需要多次尝试才能气管插管或多次尝试后气管插管失败;e)气管拔管困难或失败:拔除患者气管导管后气道不畅且通气不足;f)有创气道困难或失败:阻碍经由颈前径路建立气道的各种异常情况。4 术前气道管理 4.1 口腔颌面头颈疾病与困难气道 4.1.1 肿瘤 口腔颌面头颈肿瘤可导致气管偏移,或者因为肿瘤本身位于咽喉部使氧交换困难而直接造成困难气道。另一方面,肿瘤手术术后组织水肿或血肿可导致需要立即干预的气道危象,术后放疗也会引起颈部软组织硬化形成瘢痕而影响气道管理。
10、4.1.2 先天性畸形 先天性唇腭裂手术患者多为婴幼儿,其呼吸系统发育不完善,易出现低氧血症和二氧化碳蓄积。婴幼儿头枕部较大,颈部较短,且会厌易附在舌底;唇腭裂患儿还常伴有支撑缺失而影响喉镜的正确放置,学兔兔 标准下载T/CHSA 0062023 2 这些都使喉镜暴露声门和插管更加困难。一些先天性颅颌面综合征与困难气道密切相关,如Pierre Robin、Treacher Collins、Goldenhar、Klippel-Feil综合征6,7。Pierre Robin或Treacher Collins综合征患者表现为下颌后缩畸形和下颌发育不良,导致舌体向后移位堵塞气道。Goldenhar综合
11、征患者表现为颅面短小、下颌发育不全和颈部活动度下降,同时伴有先天性心脏病并不少见。Klippel-Feil综合征是一种以寰枕融合和/或C2/3融合为主要特征的先天性畸形,表现为颈部活动度下降,属于困难气道的高风险人群。4.1.3 感染 口腔颌面头颈深部间隙的牙源性感染可导致危及生命的气道问题,其中最常见的是Ludwigs Angina。Ludwigs Angina累及双侧颌下间隙、舌下间隙和颏下间隙致气道受压偏曲和张口受限。4.1.4 创伤 口腔颌面头颈创伤可直接或间接引起困难气道。上、下颌复合性骨折者可致面罩/声门上气道通气困难。下颌骨撕脱可因舌后坠阻塞气道。创伤造成血管破裂出血,形成深部血
12、肿压迫呼吸道造成窒息。髁突骨折和颈椎损伤可造成张口受限和颈部活动受限8。4.1.5 颞下颌关节功能紊乱 颞下颌关节功能紊乱的患者可因为疼痛和(或)关节解剖异常而导致张口受限。如果因为颞下颌关节区解剖结构异常则麻醉诱导仍无法缓解张口受限。4.1.6 阻塞性睡眠呼吸暂停 阻塞性睡眠呼吸暂停(Obstructive Sleep Apnea,OSA)患者中,困难气管插管、困难面罩通气、困难气管插管合并困难面罩通气的风险分别为非OSA患者2.86、3.37和3.78倍,属于困难气道的高风险人群。同时,实际困难插管患者中也有66%经多导睡眠监测诊断为OSA。4.1.7 颈部疾病 颈部疾病引起的颈部活动受限
13、、气管移位和压迫可引起通气和插管困难。疾病若涉及颈前区域也给紧急有创气道的建立带来困难。4.2 气道评估 4.2.1 气道评估目的 明确以下临床类型:a)可充分面罩/声门上气道通气,可气管插管;b)可充分面罩/声门上气道通气,但气管插管困难;c)无法面罩/声门上气道通气,且气管插管困难;d)紧急有创气道建立困难。4.2.2 床旁评估 a)人口统计学特征:年龄、性别、身体质量指数(Body Mass Index,BMI)、体重、身高。b)访谈和问卷:获得性或先天性疾病(如强直性脊柱炎、退行性骨关节炎、先天性短颈综合征、唐氏综合征、粘多糖病)往往喉镜暴露困难或气管插管困难。明确其是否存在困难气道史
14、、鼻出血史、颌面外伤史以及经鼻插管的潜在并发症或禁忌症(如进行性感染、鼻窦炎、鼻息肉、鼻出血等)。疑有 OSA 以及肥胖者行 STOP-BANG 量表筛查,但特异性仅为 37-56%。c)床旁检查:颈部活动度、颞下颌关节活动度、张口度、下颌后缩、上切牙前突、甲颏间距、胸颏间距,以及检查口咽腔结构、颈前区视诊和触诊。现有的床旁气道评估指标的灵敏度和特异度并不理想9。没有任何单一检查能可靠预测困难气道(见表 2 和表 3)。将可疑困难气道患者的床旁评估结果及时向气道管理小组汇报,以征求合理的气道处理方案。学兔兔 标准下载T/CHSA 0062023 3 表2 可能存在插管困难的表现 已知存在气道困
15、难已知存在气道困难 既往插管困难或失败病史 既往有面罩通气困难或失败的病史 提提示示可能存在气道困难可能存在气道困难 Mallampati分级III级或IV级 甲颏距离6cm 切牙间距3cm 无法向前滑动颞下颌关节 颈部屈伸度80 口腔颌面部畸形,如小下颌畸形、下颌后缩畸形 舌体肥大 咽喉部肿瘤影响喉镜置入 颌面、颈部外伤 睡眠呼吸暂停(STOP-BANG)的症状 既往口腔颌面头颈部手术或放疗史 先天性综合征:Pierre Robin、Treacher Collins、Goldenhar和Klippel-Feil综合征 容易被忽视的表现容易被忽视的表现 口咽腔狭小 舌扁桃体增生 未知会厌上囊肿
16、或肿瘤 气管移位和压迫 表3 床旁检查 检查项目检查项目 头颈部活动度 颞下颌关节活动度 张口度 下颌骨半脱位 下颌后缩 上切牙前突 咬唇试验 肥胖 甲颏间距 胸颏间距 检查口咽腔结构 颈前区视诊和触诊 d)困难气道评分:Wilson评分、El-Ganzouri评分和M-TAC评分10的阳性预测值尽管低于50%,但对于气道评估筛选仍然有用。具体评分表见表4-表6。表4 Wilson 评分 项目项目 0 0分分 1 1分分 2 2分分 体重 90kg 90kg-110kg 110kg 头颈活动度 90=90 90 学兔兔 标准下载T/CHSA 0062023 4 项目项目 0 0分分 1 1分分
17、 2 2分分 下颌活动度 IG5cm和(或)slux0 IG5cm和(或)slux=0 IG5cm和(或)slux0 下颌退缩 正常 中度 严重 深覆盖 正常 中度 严重 IGIG 为正常张口时上下切牙间距离;为正常张口时上下切牙间距离;sluxslux 为下切牙前移超过上为下切牙前移超过上切牙的最大距离。切牙的最大距离。WilsonWilson 评分评分22 分预计直接喉镜暴露声门困难分预计直接喉镜暴露声门困难。表5 El-Ganzouri 评分 变量变量 评分评分 张口度张口度 4cm 0 4cm 1 甲颏间距甲颏间距 6.5cm 0 6.0-6.5cm 1 6.0cm 2 M Malla
18、mpatiallampati评分评分 I(可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓)0 (可见软腭、咽腔、悬雍垂)1 (可见软腭、部分悬雍垂)2 (看不见软腭)3 颈部活动度颈部活动度 90 0 80-90 1 80 2 下颌前移能力下颌前移能力 是 0 否 1 体重体重 90kg 0 90-110kg 1 110kg 2 困难气道病史困难气道病史 无 0 不确定 1 有 2 ElEl-GanzourGanzouri i 评评分分44 分时预计直接喉镜暴露声门困难分时预计直接喉镜暴露声门困难 学兔兔 标准下载T/CHSA 0062023 5 表6 M-TAC 评分系统 变变量量 评分评分 改良改良Mal
19、lamMallampatipati评分评分 0级(可见软腭、悬雍垂、咽腔、咽腭弓、会厌)0 1级(可见软腭、悬雍垂、咽腔、咽腭弓)1 2级(可见软腭、悬雍垂、咽腔)2 3级(可见软腭、悬雍垂根部)3 4级(看不见软腭)4 甲颏间距(甲颏间距(T T)0级:T6.5cm 0 1级:T 5.5-6.4cm 1 2级:T5.5cm 2 头、颈、口腔解剖异常(头、颈、口腔解剖异常(A A)0级:无异常 0 1级:门齿突出,舌体大,高腭弓 1 2级:小颌畸形,上下切牙无法对齐 2 颈椎活动度(颈椎活动度(C C)0级:80 0 1级:60-80 1 2级:60 2 M M-TACTAC 评分评分44 分
20、预计直接分预计直接喉镜暴露声门困难喉镜暴露声门困难 4.2.3 诊断性试验 术前经鼻内窥镜气道检查、计算机断层扫描及三维重建、超声检查有助于完善气道评估,但文献数量不足。麻醉医生与外科医生沟通协作,就适当的气道管理策略达成共识可降低围术期气道相关风险。a)经鼻内窥镜气道检查:在伸舌状态下经鼻内窥镜气道检查与床边评估相结合,可显著提高喉镜暴露困难的预测能力。一项评估术前经鼻内窥镜气道检查作为额外气道评估工具的观察性研究报告称,根据术前经鼻内窥镜气道检查更改了 26%的患者气道管理计划。b)计算机断层扫描:计算机断层扫描可直接获得上气道的横截位图像,提供气道内径数据和通畅情况,提示是否有狭窄、外压
21、、扭曲与成角改变。测量鼻孔口径可预测经鼻插管的困难程度11。结合三维重建技术可准确呈现上气道解剖结构及其毗邻组织,有助于对患者气道做出更准确的判断12。也可通过测量口咽肿瘤患者舌体容积和口咽腔容积来预测困难气道13。临床资料结合三维计算机断层扫描的预测模型提高了困难气管插管的阳性预测价值。c)超声检查:可以显示位于口腔、咽腔或气管空气柱表面的结构,可测定环状管腔最小直径(即横向直径),可以评估气管狭窄等病理状态。皮肤至会厌距离14是研究最多的预测直接喉镜暴露困难的指标。还可通过测量舌体厚度、皮肤至舌骨距离、舌骨至颏下距离、皮肤至声带距离直接预测喉镜暴露困难程度。超声检查还可用于气管切开术/环甲
22、膜切开术前筛查颈前区大血管和确定环甲膜位置。学兔兔 标准下载T/CHSA 0062023 6 推荐意见推荐意见1 1:口腔颌:口腔颌面头颈手术患者是困面头颈手术患者是困难气道的高危人群,难气道的高危人群,术前术前由由专业的麻醉医专业的麻醉医生生进行气道风险进行气道风险评估。采用包括人口统计学特征、访谈和问卷、床旁检查和诊断性试验结果在内的综评估。采用包括人口统计学特征、访谈和问卷、床旁检查和诊断性试验结果在内的综合评合评估策略,以估策略,以明确患者发生困难气道的可能性以及困难气道的类型(证据水明确患者发生困难气道的可能性以及困难气道的类型(证据水平:平:B B;推荐等级:强)。;推荐等级:强)
23、。气道评估流程见图1。图1 气道评估流程气道评估流程 5 术中气道管理 5.1 建立气道径路 口腔颌面头颈手术气道径路有声门上气道、气管插管(包括经口、经鼻、颏下径路、磨牙后区径路气管插管)以及颈前径路气道。5.1.1 声门上气道 属于不稳定气道,仅限用于短小口腔颌面手术(如智齿拔除、颌骨囊肿刮治、腮腺肿瘤切除术等)或颈部小手术(如甲状腺手术),可选择可弯曲加强型喉罩,能减少气管插管引起的声嘶和咽痛等不适15,但术中上呼吸道部分梗阻发生率较高。可弯曲加强型喉罩不推荐用于误吸风险高的患者。5.1.2 经口气管插管 唇腭裂、牙槽突裂、范围过中线的上颌骨切除和一些不涉及口腔内操作的手术选择经口气管插
24、管。经口插管可选择加强型导管或(Ring-Adair-Elwyn,RAE)向下弯曲的口插管。5.1.3 经鼻气管插管 为了不干扰口腔内手术操作以及术中对咬合关系,口腔颌面头颈手术多选择经鼻气管插管7。5.1.3.1 常用的导管类型 a)RAE 鼻导管:在鼻腔入口处向上弯曲以便在不妨碍手术视野的情况下方便固定和手术16。b)Parker Flex-tip 鼻导管:顶端由斜面和柔性弯曲的尖端组成,减少了尖端和斜面与鼻甲和隔膜摩擦接触,鼻黏膜损伤少,鼻出血少,适合经鼻气管插管。但操作相对困难,且导管扭结的风险增加。经鼻纤维支气管镜插管时,RAE 鼻导管首次成功率比 Parker Flex-tip 鼻
25、导管更高。学兔兔 标准下载T/CHSA 0062023 7 c)加强型导管:管腔内置不锈钢弹簧,在鼻腔入口处向上弯曲时可避免打折扭结,更好保持气道通畅。与 RAE 鼻导管相比,加强型导管更容易经由鼻底和下鼻甲之间的通路(下鼻道)进入口咽而减少对鼻甲的损伤。5.1.3.2 操作步骤 a)将患者的头颈部处于最佳体位“嗅花位”(颈椎下屈曲与寰枕伸展),通过增加咽部空间来改善面罩通气,并最大限度地提高直接成功的机会。b)如手术没有特别要求,尽可能选择相对通畅侧的鼻孔或者右侧鼻孔。通过阻塞一侧鼻孔观察另一侧呼吸的方法来衡量两侧鼻腔的通畅情况。经鼻内窥镜检查有助于详细检查整个鼻腔以选择鼻孔17。c)4%利
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