经粘膜下隧道肿瘤切除术.pptx

内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）经粘膜下隧道肿瘤切除术第1页食道解剖食道解剖食管大部分位于胸腔，食管壁分为粘膜层、粘膜下层、肌层和外膜。其中食管缺乏浆膜层覆盖，只有薄薄一层外膜。主要包含平滑肌瘤、胃肠道间质瘤、平滑肌肉瘤和神经纤维瘤等。临床上最常见是平滑肌瘤，而平滑肌肉瘤最为罕见。食管平滑肌瘤是一个较常见食管良性肿瘤，起源于固有肌层食管平滑肌瘤经粘膜下隧道肿瘤切除术第2页消化道黏膜下肿瘤消化道黏膜下肿瘤(SMT)消化道黏膜下肿瘤(SMT)：泛指一类起源于黏膜以下组织肿瘤，主要包含起源于黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层肿瘤。主要包含平滑肌瘤、胃肠道间质瘤、平滑肌肉瘤和神经纤维瘤等。临床上最常见是平滑肌瘤，而平滑肌肉瘤最为罕见。经粘膜下隧道肿瘤切除术第3页食道肿瘤治疗发展及比较食道肿瘤治疗发展及比较以前，胸外科开胸手术才能摘除，手术创伤大，恢复期长。ESD 主要用于粘膜和粘膜下层病变切除，极少用于切除源于固有肌层粘膜下肿物，因为穿孔概率极高，一旦穿孔闭合难度较大。现在，内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）用于食管平滑肌瘤微创治疗。但该手术操作难度大，当前国内仅有少数三甲医院开展了该项技术。经粘膜下隧道肿瘤切除术第4页食道肿瘤治疗发展及比较食道肿瘤治疗发展及比较相对于ESE技术，STER技术治疗起源于固有肌层SMTs穿孔发生率低，即使术中在挖除肿瘤后发生穿孔，也能经过内镜下关闭隨道口以有效预防气体及消化液外漏，最终确保手术安全。经粘膜下隧道肿瘤切除术第5页食道食道ESD优缺点优缺点ESD：能够用于治疗最大直径在5cm左右SMT。然而，因为食道内操作空间小，且外层只有一层外膜，没有浆膜，故采取ESD技术治疗这类肿瘤时，对术者操作技术要求较高，假如发生穿孔且黏膜缺损不能完全闭合，将发生严重并发症食道瘘。经粘膜下隧道肿瘤切除术第6页POEMPOEMPOEM（经口内镜下肌切开术）是一个新进应用于临床治疗贲门失弛缓症（AC）技术，治疗原理是利用经口内镜下隧道技术实现食管内环肌部分离断，到达降低LESP目标。经粘膜下隧道肿瘤切除术第7页STER出现出现STER（内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术）是在经口内镜下食管括约肌切断术（POEM）基础上发展而来一个新内镜微创治疗新技术，也是ESD技术延伸，ESD技术是STER基础而是将胃镜伸入粘膜和肌层间空间（像一个被打开隧道）进行操作，适合用于食管中下段及胃粘膜下良性肿瘤（3cm）切除。经粘膜下隧道肿瘤切除术第8页STER技术优点技术优点STER技术能够一次性完整剥离肿瘤，同时创伤小，保持消化道完整性，防止术后出现消化道漏和胸腹腔继发感染。术后患者恢复快，住院时间短，医疗费用低，且含有与外科手术相同治疗效果。尤其适合用于年纪较大、基础疾病较多不能耐受手术或不愿手术患者。经粘膜下隧道肿瘤切除术第9页比较比较与ESD或内镜黏膜下挖除术相比，STER防止了食道黏膜缺损和手术创面位在同一水平面，从而降低了迟发性穿孔和发生食道瘘可能性，增加了手术安全性。因为隧道大小限制，这一手术适应证依然控制为3cm以下、食道起源固有肌层SMT。经粘膜下隧道肿瘤切除术第10页比较比较STER 能够充分切开瘤体表面肌层并暴露出白色瘤体，再结合透明帽纯性分离，可较快速地完整剥离出肿瘤而无显著出血；而内镜黏膜下挖除术（ESE）除创面大、分离时粘膜下血管易出血外，将瘤体与整合在一起黏膜、黏膜下、表面肌层分离是比较困难而费时，也难以确保外膜完整性。经粘膜下隧道肿瘤切除术第11页用物准备用物准备Olympus 260主机，GIF-Q260J治疗胃镜（有附送水功效），先端透明帽、内镜下注射针、IT2刀、650刀（dual knife,KD-650L),HOOK刀、热凝钳、氩离子血装凝固术(APC，ERBE),CO2气泵等。另外还需要10%甘油果糖，靛胭脂溶液等。经粘膜下隧道肿瘤切除术第12页手术准备手术准备全部患者均于手术室行气管插管下全身静脉麻醉。术前30分钟预防性经静脉给予抗生素，术中行心电、血压和血氧饱和度监测，辅以C02气泵充气。经粘膜下隧道肿瘤切除术第13页方法方法STER技术治疗，手术方法以下：（1)生理盐水冲洗食道后标识病变；（2)距病变口侧46cm行黏膜下注射，纵行切开黏膜层至黏膜下层；（3)建立黏膜下隧道以完全暴露瘤体；（4)游离并完整切除肿瘤；（5)钛夹关闭隧道口。经粘膜下隧道肿瘤切除术第14页详细操作详细操作（1）在距肿瘤口侧46cm处行點膜下注射甘油果糖+館胭脂形成點膜隆起，以使觀膜层与點膜下层充分分离。（2)应用650刀做约2cm纵行切口，打开點膜层至點膜下层，换用IT2刀分离并建立點膜下險道至完全暴露瘤体。隧道普通终止于肿瘤远侧12cm,以提供满意内镜视野和足够操作空间。经粘膜下隧道肿瘤切除术第15页详细操作详细操作（3）术中有小出血随时给予肾上腺素生理盐水冲洗，暴露血管用热活检钳烧灼。（4）重复黏膜下注射后行纵/横切口，并逐步分离即形成隧道结构，黏膜面较正常隧道苍白无血管网，对侧面非固有肌层为富含血管网粘膜下层，无需分离即达肿瘤局部隆起处，逐步分离黏膜下层与瘤体表面肌层。经粘膜下隧道肿瘤切除术第16页详细操作详细操作（5)若食管外膜完整，给予抗生素冲洗隧道，尽可能吸除食道内气体及液体，然后用钛夹由远至近逐步完全封闭隧道口，并留置胃肠减压管。（6）常规使用抗生素。术后注意监测基本生命体征，给予胃肠减压管引流经粘膜下隧道肿瘤切除术第17页建立隧道目标建立隧道目标1.缩小创面；2.造成消化道管壁进出口异位。当完整切除病变而又无法防止管壁穿孔时，因为黏膜下隧道开口处到外穿孔处还有一定距离，同时穿孔处表面黏膜是完整，所以只需闭合隧道开口，就无须担心出现全层穿孔及由其引发纵隔、胸腔感染。经粘膜下隧道肿瘤切除术第18页STER 关键点关键点1.术前EUS检验：经过EUS能够较准确地评定肿瘤大小、起源及与管壁各层相互关系，同时还能依据瘤体回声特点判断其基本组织学、性质。2.肿瘤表面黏膜需保持完整：如肿瘤表面粘膜溃疡形成，第一是不能将肿瘤表面點膜与瘤体完全分离，第二是若食管壁外膜穿孔则与溃荡黏膜处于同一水平，隧 道不易完全封闭而造成纵膈感染。完整表面點膜是决定术后險道完全封闭前提，是STER术最基本要求或者说是本质要求。经粘膜下隧道肿瘤切除术第19页STER 关键点关键点。3.瘤体位置：因建立隧道目标是确保瘤体表面黏膜完整、瘤体分离切除时有一定操作空间，且即使因瘤体较深较大而外膜穿孔不可防止，也因为隧道上口距离瘤体有2-3cm距离，只需封好隧道开口，即可防止纵膈感染或气胸及纵膈气肿。所以肿瘤上缘距离食管上口要有一定空间。距门齿20cm及以下建立險道上口操作较轻易，30cm以下操作位置感及空间感舒适；18cm及以上则因为上食管括约肌影响，操作空间及位置均显著受限，操作难度大，瘤体分离及封闭隧道上口将非常困难。隧道上口距瘤体上缘最短距离不宜少于2-2.5cm。经粘膜下隧道肿瘤切除术第20页STER 关键点关键点4.C02气泵使用：STER术中、术后食道内空气不但会穿过固有肌层间隙从而引发纵隔和皮下气肿或气胸，甚至会进入血液引发空气栓塞等致命后果。C02是机体新陈代谢正常产物，轻易经肺泡排出。所以在使用C02气栗情况下，用C02替换空气，可防止出现以上问题，即使出现，术后吸收恢复也快。经粘膜下隧道肿瘤切除术第21页操作图谱操作图谱A:内镜下见距食管3840 cm见一粘膜下隆起,表面光滑B:超声内镜检验提醒肿瘤起源于食管固有肌层经粘膜下隧道肿瘤切除术第22页操作图谱操作图谱 C:于肿瘤口侧以上5 cm切开一纵行切口,建立粘膜下隧道开口D:内镜进入粘膜下隧道后继续往肿瘤侧剥离，暴露肿瘤经粘膜下隧道肿瘤切除术第23页操作图谱操作图谱E:沿肿瘤周围逐步剥离肿瘤周围组织 F:肿瘤完整剥离经粘膜下隧道肿瘤切除术第24页操作图谱操作图谱G:肿瘤取出后,观察粘膜下隧道内有没有出血、穿孔 H:多枚钛夹封闭纵行隧道开口经粘膜下隧道肿瘤切除术第25页操作图谱操作图谱I:再次观察食管肿瘤表面粘膜,见肿瘤切后隆起消失J:取出肿瘤1cm3cm经粘膜下隧道肿瘤切除术第26页并发症并发症1.头颈部皮下气肿和纵隔气肿 常见，危害小且轻易吸收。2.纵隔、胸腔感染，发生率很低，但因为食管并非无菌管道，切开黏膜层至建立粘膜下隧道过程中可能会造成感染。3.迟发性出血 必要时可预防性给予止血药品。因为黏膜层切口较小，且病灶创面不存在表面點膜缺损，基本不受消化液腐烛和吞咽摩擦影响，愈合也较快。4.瘢痕性狭窄和食管漏 几率不高。经粘膜下隧道肿瘤切除术第27页术后护理术后护理饮食：禁食3天，第4天如无出血或显著呼吸困难，可进食流质饮食，然后逐步过渡到半流质饮食、普通饮食。用药：除抗生素外，使用质子泵抑制剂和促进黏膜修复药品，对于促进伤口愈合有一定帮助。休息：卧床休息，嘱2周内防止进行猛烈运动。复查：首次术后应于第1、2、4、6个月随访复查内镜和EUS以观察创面修复情况，以及评定是否存在肿瘤残留和复发，以后一年一次经粘膜下隧道肿瘤切除术第28页