结肠镜单人操作.pptx

结肠镜插入法结肠镜插入法结肠镜插入技术分为两种：结肠镜插入技术分为两种：一是在我国广泛采取双人操作法（一是在我国广泛采取双人操作法（two men two men methodmethod）；）；另一方法为单人操作法（另一方法为单人操作法（one man methodone man method）；是由）；是由美国学者美国学者WayeWaye和和ShinyaShinya于七十年代后期先后创建方于七十年代后期先后创建方法，也是近年来在国外被广泛采取结肠镜检验技法，也是近年来在国外被广泛采取结肠镜检验技术。这一方法在对患者进行结肠镜检验过程中，术。这一方法在对患者进行结肠镜检验过程中，检验者为一个人，用其左手控制角度、送气检验者为一个人，用其左手控制角度、送气/水、水、吸引，同时用右手插入及旋转内镜，遵照不使肠吸引，同时用右手插入及旋转内镜，遵照不使肠管过分伸展标准，通常是一边进行肠管短缩化一管过分伸展标准，通常是一边进行肠管短缩化一边进行插入。边进行插入。结肠镜单人操作第1页单人操作法单人操作法单人操作法推广应用日显主要，其主要原因有二：单人操作法推广应用日显主要，其主要原因有二：（1 1）放大内镜应用要求操作更为精细，尤其是对微小病变观放大内镜应用要求操作更为精细，尤其是对微小病变观察，要求术者具备高超操作准确性，使镜头尽可能贴近病变，察，要求术者具备高超操作准确性，使镜头尽可能贴近病变，以观察病变微细结构。在这种技术要求下，只有单人操作才有以观察病变微细结构。在这种技术要求下，只有单人操作才有可能到达。而双人操作则因为两人配合难以十分准确可能到达。而双人操作则因为两人配合难以十分准确,所以极所以极难到达精细观察目标；难到达精细观察目标；（2 2）单人操作因为操作手感明确，能够防止粗暴乱作，病人单人操作因为操作手感明确，能够防止粗暴乱作，病人痛苦小痛苦小,安全程度高。因为上述原因，欧美国家早已全方面推安全程度高。因为上述原因，欧美国家早已全方面推广。广。结肠镜单人操作第2页结肠镜单人操作基本要领结肠镜单人操作基本要领（一）操作基本姿势（一）操作基本姿势 患者基本上采取左侧卧位，标准上检验医生站在其身后。患者基本上采取左侧卧位，标准上检验医生站在其身后。将内镜监视器摆放在便于术者观看位置，通常放在患者头将内镜监视器摆放在便于术者观看位置，通常放在患者头部上方。部上方。为了便于检验，应使用操作空间较大检验台。对检验台高为了便于检验，应使用操作空间较大检验台。对检验台高度选择因人而异，台子过高会影响检验，过低又会造成姿度选择因人而异，台子过高会影响检验，过低又会造成姿势歪斜。应选择既不易使医生疲劳又方便其操作高度。势歪斜。应选择既不易使医生疲劳又方便其操作高度。对于检验医生来说也应采取一个既轻松又不费劲姿势，挺对于检验医生来说也应采取一个既轻松又不费劲姿势，挺直腰板，左手放在与胸平行高度握住内镜操作部，右手握直腰板，左手放在与胸平行高度握住内镜操作部，右手握住距离肛门住距离肛门2030cm2030cm处内镜镜身软管。处内镜镜身软管。结肠镜单人操作第3页结肠镜单人操作基本要领结肠镜单人操作基本要领（二）缩短肠管与取直镜身（二）缩短肠管与取直镜身在内镜插入过程中，保持内镜镜身呈相对直线状在内镜插入过程中，保持内镜镜身呈相对直线状态，防止使肠管伸展，在缩短肠管同时推进内镜，态，防止使肠管伸展，在缩短肠管同时推进内镜，这是结肠镜得以顺利插入基本要领。这是结肠镜得以顺利插入基本要领。为了让肠道缩短后再插入内镜，最主要一点在于为了让肠道缩短后再插入内镜，最主要一点在于随时随地拉回内镜。在弯曲处适当地调整肠腔内随时随地拉回内镜。在弯曲处适当地调整肠腔内气体量和退镜操作，易使角度直线化（锐转钝）。气体量和退镜操作，易使角度直线化（锐转钝）。结肠镜单人操作第4页结肠镜单人操作基本要领结肠镜单人操作基本要领（三）内镜自由感（三）内镜自由感 内镜操作自由感是指在肠镜操作过程中，当右手动作准确地传递到内内镜操作自由感是指在肠镜操作过程中，当右手动作准确地传递到内镜前端时一个内镜操作时感觉，经过内镜自由感能够确认镜身是否保镜前端时一个内镜操作时感觉，经过内镜自由感能够确认镜身是否保持了直线状态。持了直线状态。详细地说，假如右手将内镜推进详细地说，假如右手将内镜推进1cm1cm则前端向前则前端向前1cm1cm，假如退出，假如退出1cm1cm则则内镜前端就倒退内镜前端就倒退1cm1cm，假如旋转，假如旋转1010度角则前端就旋转度角则前端就旋转1010度，这是一个度，这是一个完全没有妨碍感觉状态。假如形成袢曲，则自由感就会消失。另外，完全没有妨碍感觉状态。假如形成袢曲，则自由感就会消失。另外，既使没有袢，假如有扭曲现象，也会造成一样后果。既使没有袢，假如有扭曲现象，也会造成一样后果。结肠镜单人操作第5页结肠镜单人操作基本要领结肠镜单人操作基本要领（四）（四）JigglingJiggling技术（快速往返进退内镜）技术（快速往返进退内镜）经过轻微地前后移动来确认内镜自由感，同时还能够调整一些轻度弯经过轻微地前后移动来确认内镜自由感，同时还能够调整一些轻度弯曲和扭曲。而利用曲和扭曲。而利用JigglingJiggling技术能够使冗长肠管缩短和直线化。其操作技术能够使冗长肠管缩短和直线化。其操作要领是：将内镜退回数厘米，消除肠管过分伸展，在这种状态下，前要领是：将内镜退回数厘米，消除肠管过分伸展，在这种状态下，前后快速移动内镜，经过重复操作使肠管得以收缩套叠在取直镜身上。后快速移动内镜，经过重复操作使肠管得以收缩套叠在取直镜身上。此方法适合用于任何将肠管缩短、直线化情况，但必须抽出肠内过多此方法适合用于任何将肠管缩短、直线化情况，但必须抽出肠内过多气体，使肠管恢复柔软和收缩功效。气体，使肠管恢复柔软和收缩功效。结肠镜单人操作第6页结肠镜单人操作基本要领结肠镜单人操作基本要领（五）回转复位（五）回转复位 不论需要多大角度，假如将不论需要多大角度，假如将镜身向右方旋转镜身向右方旋转180180度，再向度，再向左方旋转左方旋转180180度，按道理应该度，按道理应该是能够覆盖是能够覆盖360360度范围。而实度范围。而实际上也极少需要如此大角度，际上也极少需要如此大角度，因为旋转度与角度操作相配因为旋转度与角度操作相配合，既使再大弯儿也能越过。合，既使再大弯儿也能越过。旋转操作就好象操作汽车方旋转操作就好象操作汽车方向盘一样，需要注意是旋转向盘一样，需要注意是旋转后要立刻转回一些。后要立刻转回一些。结肠镜单人操作第7页结肠镜单人操作基本要领结肠镜单人操作基本要领（六）右手握持内镜距离适当（六）右手握持内镜距离适当 握持镜身位置距肛门不宜过近。应保持在距肛门握持镜身位置距肛门不宜过近。应保持在距肛门2030cm2030cm左右地方，这么便于保持镜身直线状态。另外，还有一个左右地方，这么便于保持镜身直线状态。另外，还有一个好处就是能够以肛门为支点利用杠杆原理，这么不需要用好处就是能够以肛门为支点利用杠杆原理，这么不需要用很大力，就能够轻松地移动内镜前端。假如握持内镜位置很大力，就能够轻松地移动内镜前端。假如握持内镜位置距离肛门过近，内镜则难以旋转。距离肛门过近，内镜则难以旋转。结肠镜单人操作第8页结肠镜单人操作基本技术结肠镜单人操作基本技术(1)确保内镜与肠壁间适当距离（循腔进镜）a.当内镜前端接触肠壁时，既看不见视野，又失去了方向性。即所谓“视野发红”。b.使内镜前端稍微越过肠管内角皱褶，在看到了前面肠腔同时能够压迫内角皱褶。这是为了保持弯曲部与内镜前端之间至适距离。c.假如内镜退出过多前端则会从弯曲部退出来，因为内角皱褶遮挡，无法看到前面肠腔，在这种状态下是无法经过弯曲部。结肠镜单人操作第9页结肠镜单人操作基本技术结肠镜单人操作基本技术(2)旋转镜身与调整角度协调操作 当肠管向右侧展开时(a)则轻打角度向上，并向右旋镜身经过皱褶。(b)如肠腔位于左边则调角度向上并向左旋转镜身。结肠镜单人操作第10页结肠镜单人操作基本技术结肠镜单人操作基本技术(3)空气量调整(吸引)1.过多空气使肠管伸展，而出现急峻弯曲。首先应在弯曲处肛侧充分地吸气。2.因为吸气而使内腔退向眼前。与此同时肠管发生短缩并相对变直，从而取得了好像推进内镜一样效果。3.最正确空气量感觉（肠壁塌陷平衡点）。结肠镜单人操作第11页小结小结“六项”基本要领“三项”基本技术1.操作基本姿势2.缩短肠管与取直镜身3.内镜自由感4.Jiggling技术（快速往返进退内镜）5.回转复位6.右手握持内镜距离适当1.确保内镜与肠壁间适当距离2.旋转镜身与调整角度协调操作3.空气量调整(吸引)结肠镜单人操作第12页结肠镜插入法应用结肠镜插入法应用大肠走行大肠走行大肠走行大肠走行 大肠是指从盲肠到肛门之间肠管，假如伸展开大约有大肠是指从盲肠到肛门之间肠管，假如伸展开大约有1.51.8m 1.51.8m 长，收缩状态下大约长长，收缩状态下大约长7080cm7080cm。I I：Ileum IleumV V：Vermiform processus Vermiform processusC C：Cecum CecumA A：Ascending colon Ascending colonT T：Ttransverse colon Ttransverse colonDD：Descending colon Descending colonS S：Ssigmoid colon Ssigmoid colonR R：Rectum RectumRsRs：RectosigmoidRectosigmoidRaRa：Rectum(above the peritoneal reflection)Rectum(above the peritoneal reflection)RbRb：Rectum(below the peritoneal reflection)Rectum(below the peritoneal reflection)P P：Procros ProcrosE E：Eexternal Skin Eexternal Skin结肠镜单人操作第13页结肠镜插入法应用结肠镜插入法应用 从肛门到从肛门到Rs Rs 之间通常有之间通常有3 3 个称为个称为Houston Houston 瓣皱褶。通常，第瓣皱褶。通常，第2 2 个个Houston Houston 瓣位于腹膜折返部，假如穿过它，肠管进入腹腔内。在其紧瓣位于腹膜折返部，假如穿过它，肠管进入腹腔内。在其紧邻口侧有一个很锐弯曲部邻口侧有一个很锐弯曲部直肠乙状结肠曲直肠乙状结肠曲(Rs)(Rs)，其前面是乙状结，其前面是乙状结肠。肠。直肠反转观察像齿状线中 Houston 瓣结肠镜单人操作第14页结肠镜插入法应用结肠镜插入法应用 Rs Rs 与乙状结肠依附着乙状结肠系膜，这两部分在腹腔内不固定，含有与乙状结肠依附着乙状结肠系膜，这两部分在腹腔内不固定，含有可动性，多呈大弯曲状。在乙状结肠口侧降结肠及其移行部分即乙状可动性，多呈大弯曲状。在乙状结肠口侧降结肠及其移行部分即乙状结肠结肠降结肠曲降结肠曲(SD)(SD)，对初学者来说，这里是结肠镜插入中最困难部，对初学者来说，这里是结肠镜插入中最困难部位之一。降结肠固定在后腹膜，近乎垂直线状态。从脾下方脾曲处向位之一。降结肠固定在后腹膜，近乎垂直线状态。从脾下方脾曲处向前弯曲就到了横结肠。横结肠也是由横结肠系膜所固定因为松弛系膜前弯曲就到了横结肠。横结肠也是由横结肠系膜所固定因为松弛系膜相当长，所以在腹腔内移动性较大。肝脏下方肝曲口侧是升结肠，而相当长，所以在腹腔内移动性较大。肝脏下方肝曲口侧是升结肠，而后再次转入后腹膜腔。后再次转入后腹膜腔。a、SD 弯曲部是指从移动性大乙状结肠到固定在后腹膜腔降结肠之间弯曲部，从肛门侧腹侧到口侧背侧多呈很锐弯曲。b、在脾曲部，肠管从背侧移行腹侧，到横结肠处。c、横结肠移动范围尤其大，其中间部分弯向下腹部。d、在肝曲部，肠管移向背侧，直至固定在腹膜后升结肠处。结肠镜单人操作第15页结肠镜插入法应用结肠镜插入法应用 通常，存在于后腹膜腔中降通常，存在于后腹膜腔中降结肠和升结肠是内镜轻易经结肠和升结肠是内镜轻易经过地方，而腹腔中处于游离过地方，而腹腔中处于游离状态乙状结肠、横结肠以及状态乙状结肠、横结肠以及SDSD、脾曲、肝曲等弯曲部分、脾曲、肝曲等弯曲部分都是令初学者大为头疼。另都是令初学者大为头疼。另外，因炎症或腹部手术引发外，因炎症或腹部手术引发肠粘连，使乙状结肠和横结肠粘连，使乙状结肠和横结肠移动性受到限制，所以除肠移动性受到限制，所以除了通常走行以外也可形成新了通常走行以外也可形成新弯曲和固定点。弯曲和固定点。结肠镜单人操作第16页结肠镜插入法应用结肠镜插入法应用关关关关 于于于于 插入部位标志及特征插入部位标志及特征插入部位标志及特征插入部位标志及特征 单人操作法，标准上不使用单人操作法，标准上不使用X X 线透视。为了搞清内镜插入到什么部位，基本上以内镜插入长度，内腔特征作为标志线透视。为了搞清内镜插入到什么部位，基本上以内镜插入长度，内腔特征作为标志进行综合判断。普通来说，在轴保持短缩状态下，各个指标插入长度分别为：进行综合判断。普通来说，在轴保持短缩状态下，各个指标插入长度分别为：RsRs：15cm15cm SD SD 移行部：移行部：30cm30cm 脾曲：脾曲：40cm40cm 肝曲：肝曲：60cm60cm 盲肠盲肠:7080cm:7080cm 不过这只是在肠管短缩状态下插入长度。肠管是否已被短缩是由内镜自由感来判断。必须注意是，当内镜打弯儿不过这只是在肠管短缩状态下插入长度。肠管是否已被短缩是由内镜自由感来判断。必须注意是，当内镜打弯儿时，无法预计其插入长度。另外，常会碰到肠管过长而松弛病例，在这种情况下充分短缩后插入到盲肠长度相反只时，无法预计其插入长度。另外，常会碰到肠管过长而松弛病例，在这种情况下充分短缩后插入到盲肠长度相反只有有4050cm4050cm，比通常短缩更多一些。事先对各个部位内腔特征有一全方面了解也是非常主要。，比通常短缩更多一些。事先对各个部位内腔特征有一全方面了解也是非常主要。RsRs：弯曲角度过锐，难以见到其内腔。：弯曲角度过锐，难以见到其内腔。SD SD 弯曲部：简单病例，能常看清弯曲部：简单病例，能常看清SD SD 弯曲部便进入降结肠，肠管过长而松弛患者，往弯曲部便进入降结肠，肠管过长而松弛患者，往往因弯角过锐而无法看到内腔。另外，假如靠近移行部常可见降结肠中潴留液流入。往因弯角过锐而无法看到内腔。另外，假如靠近移行部常可见降结肠中潴留液流入。降结肠：其内腔靠近于直线形。多有清洗液潴留。降结肠：其内腔靠近于直线形。多有清洗液潴留。脾曲：有时可见蓝斑。脾曲：有时可见蓝斑。横结肠：内腔看起来象三角形，皱褶呈轮状。横结肠：内腔看起来象三角形，皱褶呈轮状。肝曲：可见蓝斑肝曲：可见蓝斑(blue spot)(blue spot)，向右边弯曲。，向右边弯曲。升结肠：皱褶很深。内腔近似于直线形。升结肠：皱褶很深。内腔近似于直线形。盲肠：阑尾开口部和回盲瓣能够确认。盲肠：阑尾开口部和回盲瓣能够确认。结肠镜单人操作第17页Rs 弯曲部特征：弯度急峻，内腔难以确认插入长度：15cmSD 移行部特征：当乙状结肠过长且松弛时，弯度急峻 插入长度：30cm乙状结肠降结肠特征：内腔小并呈直线。脾曲特征：多向画面左侧急峻地弯曲：有能看到蓝斑。插入长度：40cm横结肠特征：内腔看起来象三角形，皱褶呈轮状。肝曲特征：能够看见蓝斑，内腔大，向画面右侧急剧弯曲。插入长度：60cm升结肠特征：皱褶高耸，内腔大，呈直线形。盲肠特征：可确认阑尾开口部及回盲瓣插入长度：7080cm结肠镜单人操作第18页结肠镜插入法应用结肠镜插入法应用1.Rs1.Rs经过方法经过方法 于于Rs Rs 部调角度向上，再向左旋转镜身多可越过一个皱褶，随即于右侧部调角度向上，再向左旋转镜身多可越过一个皱褶，随即于右侧发觉第二个皱褶，此时向右旋转进镜便可进入乙状结肠。发觉第二个皱褶，此时向右旋转进镜便可进入乙状结肠。左侧卧位侧面示意图 正面示意图 轻调角度向上并左旋镜身便可进入Rs 部位；于此处继续左旋内镜抽吸肠腔内气体和后退肠镜以短缩肠管，然后右旋镜身进镜便可越过另一皱褶进入乙状结肠。结肠镜单人操作第19页结肠镜插入法应用结肠镜插入法应用2.乙状结肠、SD 弯曲部经过方法 解剖学上，直肠及降结肠分别固定在后腹膜上。乙状结肠两端固定在解剖学上，直肠及降结肠分别固定在后腹膜上。乙状结肠两端固定在直肠及直肠及SD SD 移行部两点上可移动肠管。从直肠这一侧看去移行部两点上可移动肠管。从直肠这一侧看去SD SD 移行部位移行部位于左外侧，途中乙状结肠在前方向上翘起。操作结肠镜时，在于左外侧，途中乙状结肠在前方向上翘起。操作结肠镜时，在Rs Rs 移行移行部向上打角度并右旋镜身会碰到乙状结肠。但实际上乙状结肠处于各部向上打角度并右旋镜身会碰到乙状结肠。但实际上乙状结肠处于各种多样弯曲松驰状态，所以，怎样短缩乙状结肠、使固定两点间距离种多样弯曲松驰状态，所以，怎样短缩乙状结肠、使固定两点间距离缩至最短、并在最短时间内经过此段肠管便成为关键。缩至最短、并在最短时间内经过此段肠管便成为关键。结肠镜单人操作第20页结肠镜插入法应用结肠镜插入法应用乙状结肠经过方法要领乙状结肠经过方法要领(1)(1)回转穿行技术回转穿行技术 采取角度操作、旋镜和抽吸空气法经过急峻弯曲部后，下一皱褶通常采取角度操作、旋镜和抽吸空气法经过急峻弯曲部后，下一皱褶通常位于相反方向。所以，在越过一个弯曲部后马上向相反方向调角度和位于相反方向。所以，在越过一个弯曲部后马上向相反方向调角度和旋镜，常能顺利地越过皱褶。这种方法是在管腔中靠近直线地不走弯旋镜，常能顺利地越过皱褶。这种方法是在管腔中靠近直线地不走弯路以最短距离，将皱褶一个一个推开前进。此时主要是不要忘记调整路以最短距离，将皱褶一个一个推开前进。此时主要是不要忘记调整空气量。空气量。在紧贴弯曲部轻调角度向上，一边抽吸空气，一边退镜。经过此项操作把内角皱褶(X)钝角化同时，下一个弯曲部(Y)会自动靠近内镜。然后，朝管腔展开方向渐渐转动镜身，为让内镜前端追踪管腔而迟缓调整角度。这项操作可使管腔方向与镜身保持一致。越过弯曲部(Y)后，旋回镜身继续进镜。结肠镜单人操作第21页结肠镜插入法应用结肠镜插入法应用(2)(2)右旋短缩技术右旋短缩技术(right turn shortening technique)(right turn shortening technique)（了解自然管腔后心得）（了解自然管腔后心得）（了解自然管腔后心得）（了解自然管腔后心得）在稍微用力把内镜前端推至在稍微用力把内镜前端推至SD SD 弯曲部尽头状态下，边向右旋转内镜边退镜以弯曲部尽头状态下，边向右旋转内镜边退镜以短缩乙状结肠并使之直线化。短缩乙状结肠并使之直线化。结肠镜单人操作第22页结肠镜插入法应用结肠镜插入法应用乙状结肠三种分型乙状结肠三种分型【A 型】【B 型】【C 型】A 型属于乙状结肠较短，走行简单，很轻易完成肠管短缩类型。B型在经过Rs 部位后，管腔主要朝左侧不停展开，若顺着肠管方向插入内镜，就会形成袢曲。见于腹部手术后肠粘连或乙状结肠过长患者。结肠镜单人操作第23页结肠镜插入法应用结肠镜插入法应用3.脾曲经过方法 诀窍：右旋短缩技术重复钩拉。诀窍：右旋短缩技术重复钩拉。结肠镜单人操作第24页结肠镜插入法应用结肠镜插入法应用4.4.横结肠经过方法横结肠经过方法 （最轻易也可能是最难地方）（最轻易也可能是最难地方）假如横结肠冗长时，常在中央部形成急峻弯曲。要想经过这种弯曲部，就需假如横结肠冗长时，常在中央部形成急峻弯曲。要想经过这种弯曲部，就需要象经过乙状结肠一样采取短缩直线化方法。这种场所也多采取要象经过乙状结肠一样采取短缩直线化方法。这种场所也多采取左旋左旋内镜同内镜同时向后退镜操作。时向后退镜操作。结肠镜单人操作第25页结肠镜插入法应用结肠镜插入法应用5.肝曲经过方法 诀窍：同于脾曲，仰卧位最轻易经过。诀窍：同于脾曲，仰卧位最轻易经过。结肠镜单人操作第26页结肠镜插入法应用结肠镜插入法应用 辅助伎俩辅助伎俩 （兼容推进式操做优点，做为一道保障）（兼容推进式操做优点，做为一道保障）乙状结肠较长时经过SD 移行部时短缩横结肠并使它不再伸展开来，应从脐下部，用力向头颅方向推压。结肠镜单人操作第27页结肠镜插入法应用结肠镜插入法应用更换体位内镜抵达各部位时应采取体位普通是：内镜抵达各部位时应采取体位普通是：抵达脾曲之前保持左侧卧位；抵达脾曲之前保持左侧卧位；脾曲至横结肠中央部改为右侧卧位；脾曲至横结肠中央部改为右侧卧位；自横结肠中央部至升结肠末段取左侧卧位；自横结肠中央部至升结肠末段取左侧卧位；从升结肠末段到盲肠之间选择左侧卧位或仰卧位。从升结肠末段到盲肠之间选择左侧卧位或仰卧位。调整体位其它指标：气体和液体；气体和液体；手术对应影响；手术对应影响；体形过分肥胖或瘦小者。体形过分肥胖或瘦小者。结肠镜单人操作第28页几项注意：几项注意：肠镜检验主要并发症穿孔。尽可能防止滑镜；尽可能防止滑镜；少给气给水；少给气给水；依据患者承受能力不一样，对应选择操做方式；依据患者承受能力不一样，对应选择操做方式；到头不是主要目标；到头不是主要目标；有耐心，不勉强。有耐心，不勉强。结肠镜单人操作第29页个人操作技巧心得个人操作技巧心得1.1.少给气，多给油；少给气，多给油；2.2.时刻掌握进镜距离与对应体表标志，并保持自由感时刻掌握进镜距离与对应体表标志，并保持自由感（JigglingJiggling技术）技术）；3.3.旋转过弯，边拉边旋，过后吸引，逐步取直；旋转过弯，边拉边旋，过后吸引，逐步取直；4.4.右旋意识；右旋意识；5.5.了解了解“盘镜盘镜”和过分和过分“拉伸拉伸”；6.6.没有固定肠道，也没有固定操作技术。没有固定肠道，也没有固定操作技术。结肠镜单人操作第30页结肠镜单人操作第31页