学术讨论—病案首页填写规范与质控2015.ppt
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1、WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY病案病案(bng n)(bng n)首页填写规范与质控首页填写规范与质控南方南方(nnfng)(nnfng)(nnfng)(nnfng)医院病案科医院病案科 周洪波周洪波第一页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY一、准确填写病案一、准确填写病案(bng n)(bng n)首页的重要性首页的重要性二、病案首页填写规范二、病案首页填写规范三、提高病案首页质量三、提高病案首页质量第二页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY一
2、、准确填写一、准确填写(tinxi)(tinxi)病案首页的重要性病案首页的重要性第三页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY付费方式:总额(zng)付费制、按人头支付、按病种、按疾病诊断相关分组支付DRGs等 第四页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY20152015年年4 4月月8 8日,北京市日,北京市20152015年卫生年卫生(wishng)(wishng)计生工作会计生工作会议上,北京市卫生议上,北京市卫生(wishng)(wishng)计生委副主任毛羽通报了北计生委副主任毛羽
3、通报了北京市京市9393家二级以上医院家二级以上医院DRGDRG(疾病诊断相关组)评价(疾病诊断相关组)评价结果,这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进结果,这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行的评价比较,不仅能进一步加强医疗服务监管与评行的评价比较,不仅能进一步加强医疗服务监管与评价,提高医院的服务能力和管理水平,而且是公立医价,提高医院的服务能力和管理水平,而且是公立医院付费机制改革的基础。院付费机制改革的基础。第五页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY第六页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBI
4、LITY STUDY第七页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY第八页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY临床临床(ln chun)(ln chun)重点专科评估重点专科评估指标意义出院病例数表示该专科的“产量”DRG数量表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围病例组合指数(CMI)值表示该专科收治病例的平均技术难度时间效率指数表示该专科治疗同类病例的时间长短费用效率指数表示该专科治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率第九页,共一百一十九页。WA DIGIT
5、AL CONTENT FEASIBILITY STUDY42752建立出院病案信息的查询系统。()【】1有出院病案信息的查询系统。【】2病案首页内容完整、准确。【】3病案首页全部资料信息录入查询系统,至少能为评审提供2年以上完整信息。【】1查询系统资料完整、功能完善。【】(1)根据病案首页内容的任意项目,单一条件查询住院患者的病案信息。【】(2)根据病案首页内容的两个或两个以上的项目,复合查询住院的病案信息。【】2能提供3年内的完整病历首页信息。【】能提供5年内完整病案首页信息。三级综合医院三级综合医院(yyun)(yyun)评审标准实施细则评审标准实施细则第十页,共一百一十九页。WA DIG
6、ITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY4 27 5 1采用卫生部发布的疾病分类10与手术操作分类9-3,对出院病案进行分类编码。()【】1对出院病案进行疾病分类,编码符合卫生部规定。【】2疾病分类编码人员有资质与技能要求。【】3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【】1落实培训计划,提供技术支持,提升培训与教育质量。【】2病案科(室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导,提高编码质量。【】1编码员编码准确性不断提高。【】2临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。【】3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。三级综合医院三级综合医院(yyun)(yyun)评审标准
7、实施细则评审标准实施细则第十一页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY4 27 2 4住院病案首页应有主管医师签字,应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。【】1病案首页上,各级医师签字符合病案首页填写相关要求,体现三级医师负责制。【】2病案首页诊断填写完整,主要诊断的正确率达到100%【】1病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。【】2病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。【】3病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊
8、断应规范地填写在病案首页中,无遗漏。【】4有临床各科室自查及主管职能部门督查,有整改措施【】主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价,监管与持续改进有成效。三级综合医院三级综合医院(yyun)(yyun)评审标准实施细则评审标准实施细则住院医师、主治医师、(副)主任医师住院医师、主治医师、(副)主任医师第十二页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY427 2 6保持病案的可获得性。【】1保持病案的可获得性。【】(1)有方法(如病案示踪系统)控制每份病案的去向【】(2)病案如果没有其他替代品,如:影像、缩影,病案则不能打包存放或远距离存放(委托
9、存放)。【】2有3年病案存放的发展空间。【】3对未归的病案有催还的实际记录。【】4对病案使用期限和使用范围有明确的规定。【】5患者出院后,住院病历在7个工作日之内回归病案科达90【】1患者出院后,住院病历在3个工作日之内回归病案科达90【】2病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理,保障回归率。【】1患者出院后,住院病历在2个工作日之内回归病案科达95,在7个工作日内回归病案科100%。【】2病案管理有序,去向明确,保持病案的可获得性。关于出院病案关于出院病案(bng n)(bng n)归档归档 三甲复审要求:三甲复审要求:第十三页,共一百一十九页。WA
10、 DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY 四、建立医院质量常态评价机制四、建立医院质量常态评价机制(一)健全专科质控评价体系,开展日常质控评价工作。(一)健全专科质控评价体系,开展日常质控评价工作。(二)建立信息化的医院质量常态评价机制。(二)建立信息化的医院质量常态评价机制。(三)运用诊断相关疾病组(三)运用诊断相关疾病组(DRGsDRGs)方法开展医院评价。要)方法开展医院评价。要求:求:尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页填报,尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页填报,提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量,并将提高住院病案首页信息填写、编码和报告质
11、量,并将DRGsDRGs方法作为对医院服务方法作为对医院服务(fw)(fw)能力、服务能力、服务(fw)(fw)绩效和医疗质量绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一进行客观定量评价的重要手段之一,逐步加大量化评价方,逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。法在医院评审中所占的比例。关于做好医院评审工作关于做好医院评审工作(gngzu)(gngzu)的通知的通知卫办医管函卫办医管函2012196号号第十四页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY三三甲甲复复审审(fshn)报报告告第十五页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONT
12、ENT FEASIBILITY STUDY 三甲复审三甲复审 第一节第一节 医疗质量监测分析医疗质量监测分析(fnx)(fnx)报告:报告:实施细则中的实施细则中的18种重点(zhngdin)疾病实施细则中的实施细则中的18类重点手术实施细则中的实施细则中的择期手术并发症P224(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、手术后出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、肺部感染、人工气道意外脱出、手术过程中异物遗留、医源性气胸、医源性穿孔、生理/代谢紊乱等)。来病案科所抽调的来病案科所抽调的3030份出院病案,为份出院病案,为死亡、发生并发症病病案。案。第十六页,共一百一十九页。WA DIGITAL CO
13、NTENT FEASIBILITY STUDY18种重点疾病1.1.急性心肌梗死急性心肌梗死2.2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭 (第二诊断)(第二诊断)3.3.脑出血和脑梗死脑出血和脑梗死4.4.创伤性颅脑损伤创伤性颅脑损伤5.5.消化道出血(无并发症)消化道出血(无并发症)6.6.累及累及(lij)(lij)身体多个部位损伤身体多个部位损伤7.7.细菌性肺炎(成人、无并发症)细菌性肺炎(成人、无并发症)8.8.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病9.9.糖尿病伴短期与长期并发症糖尿病伴短期与长期并发症10.10.结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿11.11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿急性阑尾炎伴
14、弥漫性腹膜炎及脓肿12.12.前列腺增生前列腺增生13.13.肾衰竭肾衰竭14.14.败血症(成人)败血症(成人)15.15.高血压病(成人)高血压病(成人)16.16.急性胰腺炎急性胰腺炎17.17.恶性肿瘤术后化疗恶性肿瘤术后化疗18.18.恶性肿瘤维持性化学治疗恶性肿瘤维持性化学治疗 第十七页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY18类重点手术1.1.髋、膝关节置换术髋、膝关节置换术2.2.椎板切除术或脊柱融合相关手术椎板切除术或脊柱融合相关手术3.3.胰腺切除手术胰腺切除手术4.4.食管切除手术食管切除手术 5.5.腹腔镜下胆囊切除术
15、腹腔镜下胆囊切除术6.6.冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)旁路移植术(旁路移植术()7.7.经皮冠状动脉介入治疗()经皮冠状动脉介入治疗()8.8.颅、脑手术颅、脑手术9.9.子宫切除术子宫切除术10.10.剖宫产剖宫产11.11.阴道分娩阴道分娩 12.12.乳腺手术乳腺手术 13.13.肺切除术肺切除术 14.14.胃切除术胃切除术15.15.直肠切除术直肠切除术 16.16.肾与前列腺相关手术肾与前列腺相关手术 17.17.血管内修补术血管内修补术第十八页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STU
16、DY1818类重点类重点(zhngdin)(zhngdin)手术之手术之 1818、恶性肿瘤手术、恶性肿瘤手术18181 1 甲状腺癌联合根治术甲状腺癌联合根治术18182 2 喉癌联合根治术喉癌联合根治术 18183 3 肺叶切除术全肺切除术肺叶切除术全肺切除术 胸腔镜肺癌切除术胸腔镜肺癌切除术18184 4 食管食管(shgun)(shgun)部分切除、食管部分切除、食管(shgun)(shgun)胃弓上吻合术胃弓上吻合术 食管食管(shgun)(shgun)部部分切除、食管分切除、食管(shgun)(shgun)胃弓下吻合术胃弓下吻合术 18185 5 胃远端切除术胃远端切除术 胃近端切
17、除术全胃切除术胃近端切除术全胃切除术 根治性全胃切除术根治性全胃切除术18186 6 肝叶切除术肝叶切除术 半肝切除术半肝切除术 肝段切除术肝段切除术 肝肿物不规则切除术肝肿物不规则切除术(部分切除术)(部分切除术)18187 7 左半结肠切除术左半结肠切除术 右半结肠切除术右半结肠切除术 直肠前切除术直肠前切除术 腹会阴腹会阴直肠切除术直肠切除术 腹腔镜结直肠癌根治术手术腹腔镜结直肠癌根治术手术18188 8 惠普尔氏术(根治性胰十二指肠切除术)惠普尔氏术(根治性胰十二指肠切除术)胰体尾切除术胰体尾切除术18189 9乳腺癌改良根治术乳腺癌改良根治术 乳腺癌保留乳房术乳腺癌保留乳房术1818
18、1010肾癌根治术肾癌根治术 肾肿瘤保留肾单位手术肾肿瘤保留肾单位手术18181111前列腺癌根治术前列腺癌根治术 18181212根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术18181313双侧输卵管双侧输卵管-卵癌切除术卵癌切除术18181414全子宫切除术全子宫切除术18181515盆腔淋巴结清扫术盆腔淋巴结清扫术第十九页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY三甲复审三甲复审(fshn)(fshn)报告报告第二十页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY第二十一页,共一百一十九页。WA DIGITA
19、L CONTENT FEASIBILITY STUDY第二十二页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY23第二十三页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDYDRGs DRGs 简介简介(jin ji)(jin ji)DRGsDRGs分组的基本分组的基本(jbn)(jbn)程序程序 主要(zhyo)诊断其他诊断第二十四页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY例 1主要诊断 I21.1 心肌梗塞(xn j n s)DRG F60B,价格2900
20、例 2主要诊断I21.1 心肌梗塞其他诊断 肺炎,心衰,脓毒症DRG F60A,价格4400 例 3主要诊断I21.1 心肌梗塞其他诊断 肺炎,心衰,败血症操作 PCI术,心脏导管DRG F24A,价格7800 额外的机械通气10天,总价格18300 DRG在德国 准确完整填写准确完整填写(tinxi)(tinxi)首页诊疗信息非常重要首页诊疗信息非常重要第二十五页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDYDRGsDRGs数据数据(shj)(shj)采集内容采集内容病情严重程度及复杂性主要诊断、合并症和伴随病、个体因素(如年龄、性别、婴儿的出生体
21、重等)医疗需要及使用强度手术室手术、非手术室手术和操作、其他辅助的医疗和护理服务(如呼吸机使用等)医疗结果离院方式(死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院)资源消耗医疗费用、住院时间编码系统诊断:ICD-10手术和操作:ICD-9-CM3临床版数据来源出院病历的病案首页及附页(呼吸机、重症监护时间)第二十六页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY二、病案二、病案(bng n)(bng n)首页填写规范首页填写规范第二十七页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY病案病案(bng n)(bng n)首
22、页填写要求:首页填写要求:1.1.1.1.正确选择主要诊断正确选择主要诊断正确选择主要诊断正确选择主要诊断2.2.正确全面填写其他诊断栏目正确全面填写其他诊断栏目正确全面填写其他诊断栏目正确全面填写其他诊断栏目3.3.3.3.使用使用使用使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)规范的诊断名称填写诊断规范的诊断名称填写诊断规范的诊断名称填写诊断规范的诊断名称填写诊断4.4.诊断依据充分诊断依据充分诊断依据充分诊断依据充分5.5.主要手术、操作选择准确主要手术、操作选择准确6.6.一般手术、操作的填写全面一般手术、操作的填写全面7.7.规范、全面、准确填写病案首页全部项目规范、
23、全面、准确填写病案首页全部项目第二十八页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY病案病案(bng n)(bng n)首页的三个部分首页的三个部分一、病人一、病人(bngrn)(bngrn)的基本信息(基本情况)的基本信息(基本情况)二、医疗信息:主要为诊断及手术操作二、医疗信息:主要为诊断及手术操作三、重要的统计及管理信息:主要为财务数据及三、重要的统计及管理信息:主要为财务数据及 管理项目指标管理项目指标第二十九页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY一、病人的基本信息一、病人的基本信息(x
24、nx)(xnx)部分存在的问题:部分存在的问题:(均不能为空)(均不能为空)1 1、新生儿入院体重填写、新生儿入院体重填写(入院当日的体重,要求精确(入院当日的体重,要求精确到到1010克)克)2 2、新生儿出生体重填写、新生儿出生体重填写(在活产(在活产(hu chn)(hu chn)后一小时内称取后一小时内称取重量,要求精确到重量,要求精确到1010克克 )3 3、身份证号填写、身份证号填写(位数应等于(位数应等于1818位或位或1515位)位)4 4、邮编、邮编(位数应等于(位数应等于6 6位)位)5 5、住址、住址6 6、联系电话、联系电话7 7、婚姻(新生儿科、婚姻(新生儿科、161
25、6岁以下已婚)岁以下已婚)第三十页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY二、医疗信息部分二、医疗信息部分(b fen)(b fen)存在的问题:存在的问题:1 1 1 1、主要诊断的选择、主要诊断的选择2 2、其他诊断漏填、其他诊断漏填 3 3、主要手术及操作、主要手术及操作(cozu)(cozu)的选择的选择4 4、其他手术及操作项目漏填、其他手术及操作项目漏填 5 5、诊断及手术操作的编码、诊断及手术操作的编码第三十一页,共一百一十九页。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY二、医疗信息部分二、医疗信息部
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