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风湿性心脏风湿性心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)瓣膜病瓣膜病第一页，共七十三页。考纲要求考纲要求n n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 n n二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 n n主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 测试方向测试方向：各种瓣膜病较特征临床表现各种瓣膜病较特征临床表现 杂音杂音(zyn)(zyn)特点特点第二页，共七十三页。二尖瓣狭窄(xizhi)：心尖部舒张期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音第三页，共七十三页。彻底攻克彻底攻克(gngk)(gngk)心脏杂音心脏杂音n n为何产生杂音为何产生杂音n n两步法搞定心脏杂音两步法搞定心脏杂音n n两步法实战训练两步法实战训练第四页，共七十三页。心脏为何(wih)产生杂音？血液(xuy)湍流1，流速(li s)快2，流动方向不同平流湍流ABCA1A2第五页，共七十三页。瓣膜开放(kifng)存在的问题瓣膜(bnm)狭窄血流增快杂音(zyn)瓣膜关闭存在的问题瓣膜关闭不全血流增快杂音血流增快杂音血流方向不同12第六页，共七十三页。瓣膜(bnm)狭窄流速(li s)过快湍流(tunli)瓣膜状态-开放第七页，共七十三页。瓣膜(bnm)关闭不全流动(lidng)方向不同湍流(tunli)瓣膜状态-关闭第八页，共七十三页。两步法解决问题杂音(zyn)二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音(zyn)二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音步骤一：空间的对应(duyng)（听诊部位瓣膜）步骤二：时间的对应（心脏时态瓣膜疾病）第九页，共七十三页。二尖瓣狭窄(xizhi)：心尖部舒张期杂音主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音两步法的实质：两个步骤解决两个对应关系两步法的实质：两个步骤解决两个对应关系n n步骤一：空间的对应（听诊部位步骤一：空间的对应（听诊部位瓣膜）瓣膜）n n步骤二：时间的对应（心脏时态步骤二：时间的对应（心脏时态-瓣膜疾病）瓣膜疾病）瓣膜开放或关闭第十页，共七十三页。（心脏时态（心脏时态-瓣膜疾病）瓣膜疾病）瓣膜开放或关闭第十一页，共七十三页。进一步阐明两步法进一步阐明两步法两步法口诀两步法口诀(kuju)(kuju)一定瓣膜位置，二定瓣膜开关一定瓣膜位置，二定瓣膜开关第十二页，共七十三页。步骤(bzhu)1：定瓣膜位置 二尖瓣：心尖部 肺动脉瓣：胸骨左缘2肋间 主动脉瓣：胸骨右缘2肋间 胸骨左缘3肋间 三尖瓣：胸骨左缘4、5肋间 学习方法(fngf)：记忆心脏瓣膜的相对位置ApexAorticareaMitral areaTricuspid area第十三页，共七十三页。第二(d r)肋第三(d sn)肋DR.SHAO 原创(yun chun)瓣膜与体表定位示意图人心纠结，第二肋间纠结第十四页，共七十三页。瓣膜开关(kigun)-心脏时态开关(kigun)看血流步骤(bzhu)2：定瓣膜开关收缩期：主开；二关舒张期：主关；二开一开一关第十五页，共七十三页。A 胸骨(xingg)右缘第二肋间收缩期杂音 B 胸骨右缘第二肋间舒张期杂音 C 胸骨左缘第二肋间收缩期杂音 D 胸骨左缘第二肋间舒张期杂音 E 心尖部收缩期杂音 F 心尖部舒张期杂音 问题：主动脉瓣狭窄 A 主动脉瓣关闭不全 B 二尖瓣狭窄 F 二尖瓣关闭不全 E经典(jngdin)例题一定瓣膜位置一定瓣膜位置(wi zhi)(wi zhi)，二定瓣膜，二定瓣膜开关开关第十六页，共七十三页。男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨右缘第二肋间听到舒张期杂音，其诊断(zhndun)为 A 风心病，二尖瓣狭窄 B 二尖瓣关闭不全 C 主动脉瓣狭窄 D 主动脉瓣关闭不全 E 室间隔缺损第十七页，共七十三页。男性，30岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨左缘第二肋间听到收缩(shu su)隆隆样杂音，其诊断为 A 风心病，二尖瓣狭窄 B 肺动脉瓣狭窄 C 主动脉瓣狭窄 D 主动脉瓣关闭不全 E 肺动脉瓣关闭不全第十八页，共七十三页。男性(nnxng)，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：心尖部听到收缩期杂音，其诊断为 A 风心病，二尖瓣狭窄 B 二尖瓣关闭不全 C 主动脉瓣狭窄 D 主动脉瓣关闭不全 E 室间隔缺损第十九页，共七十三页。男性。25岁。心悸气短6年。近2周症状加重(jizhng)，伴下肢浮肿。查体：心界向两侧扩大心尖部有隆隆样舒张中晚期杂音及收缩期36级吹风样杂音。胸骨左缘第3肋间有哈气样舒张期杂音。血压14550mmHg。最可能的诊断是A二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全B二尖瓣狭窄合并肺动脉瓣关闭不全C二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全D二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全E二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全且主动脉瓣关闭不全第二十页，共七十三页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)(xizhi)n n1.1.病因病因（1 1）风湿热风湿热（最常见，占（最常见，占50%50%），），2/32/3为女性。为女性。（2 2）反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，无风湿热）反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，无风湿热病史。病史。（3 3）其他病因少见：如先天畸形、老年钙化、）其他病因少见：如先天畸形、老年钙化、类风关、类风关、SLESLE等。等。第二十一页，共七十三页。二尖瓣狭窄的两大特点(tdin)：左房大（左室不大）；右室大左房大左房压增大(zn d)肺血回流(hu li)受阻肺淤血第二十二页，共七十三页。肺淤血(yxu)肺静脉、肺毛细血管(mo x xu un)压增高反射性肺小动脉收缩(shu su)内膜增生和中层增厚肺动脉高压右室大，右心衰第二十三页，共七十三页。一、临床表现要点(yodin)左房大肺淤血肺动脉高压右室大右心衰第二十四页，共七十三页。体征：1心脏体征：视诊：心尖搏动可在正常位置或略向左移触诊：心尖部舒张期震颤叩诊：心浊音区呈梨形（左房大）听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰(qngx)。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进，Graham Steell杂音，三尖瓣相对性全收缩期杂音。第二十五页，共七十三页。左房、肺动脉扩大 心腰部(yo b)饱满呈梨形心脏 （二尖瓣狭窄）第二十六页，共七十三页。左房大，肺动脉段增大(zn d)梨形心（二尖瓣狭窄(xizhi)）梨形心第二十七页，共七十三页。梨形心脏见于 A.主动脉瓣狭窄 B.二尖瓣狭窄 C.肺动脉瓣狭窄 D.三尖瓣狭窄 E.动脉(dngmi)导管未闭第二十八页，共七十三页。Graham Steell杂音:二尖瓣狭窄-肺动脉高压(goy)-肺动脉扩大-肺动脉瓣关闭不全严重肺动脉高时，可在胸骨左缘第2肋间舒张早中期杂音，(graham-steell杂音)记忆(jy)窍门：二狭哥第二十九页，共七十三页。Austin-FlintAustin-FlintAustin-FlintAustin-Flint杂音杂音杂音杂音(zyn)(zyn)(zyn)(zyn)n n在中重度在中重度主动脉关闭不全主动脉关闭不全时，主动脉瓣返流致左时，主动脉瓣返流致左室血容量增多，左室舒张压增高，二尖瓣前叶上室血容量增多，左室舒张压增高，二尖瓣前叶上抬引起抬引起相对性二尖瓣狭窄相对性二尖瓣狭窄，从而产生的心尖区舒，从而产生的心尖区舒张期隆隆张期隆隆(lnglng)(lnglng)样杂音样杂音。第三十页，共七十三页。Austin-FlintAustin-FlintAustin-FlintAustin-Flint杂音杂音杂音杂音(zyn)(zyn)(zyn)(zyn)二尖瓣相对狭窄二尖瓣相对狭窄二尖瓣相对狭窄二尖瓣相对狭窄心尖区舒张(shzhng)期隆隆样杂音。记忆窍门(qiomn)：主观啊第三十一页，共七十三页。动脉动脉动脉动脉(dngmi)(dngmi)(dngmi)(dngmi)导管未闭导管未闭导管未闭导管未闭胸骨左缘第二(d r)肋间连续性杂音主动脉压肺动脉第三十二页，共七十三页。A 肝脏收缩期搏动 B Graham-Steell杂音 C Austin-Flint杂音 D 收缩中、晚期喀喇音 E 胸骨左缘2肋间连续性机器样杂音 动脉导管未闭 E 梅毒性心脏病 C 二尖瓣狭窄(xizhi)B 二尖瓣脱垂 D注：梅毒侵犯(qnfn)主动脉造成主动脉瓣关闭不全第三十三页，共七十三页。临床表现体征：1心脏体征：2全身体征：二尖瓣面容 右心功能不全体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性下肢(xizh)浮肿。第三十四页，共七十三页。右心衰临床表现第三十五页，共七十三页。超声心动图检查 1.M型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向运动，左房、右室大；2.二维可见二尖瓣增厚、开放受限；3.多普勒可检出二尖瓣口舒张期异常血流，计算(j sun)出瓣口面积；4.还可检出左房血栓，经食管超声心动图检出血栓率更高。（二尖瓣狭窄-房颤-血栓）实验室与器械(qxi)检查城墙(chngqing)样第三十六页，共七十三页。心超：M型“城墙(chngqing)样”改变 （最敏感、最可靠）第三十七页，共七十三页。M M M M型型型型“城墙城墙城墙城墙(chngqing)(chngqing)(chngqing)(chngqing)样样样样”改变改变改变改变第三十八页，共七十三页。二尖瓣狭窄(xizhi)左房、左心耳血栓第三十九页，共七十三页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)(xizhi)(xizhi)(xizhi)程度的分级程度的分级程度的分级程度的分级 程度程度瓣口面积瓣口面积轻度轻度中度中度重度重度1.5cm1.5cm2 21.01.01.5cm1.5cm2 21.0cm1.0cm2 2第四十页，共七十三页。心电图 V1II左房大P增宽第四十一页，共七十三页。右房大右房大-肺性肺性P波波P增高(znggo)第四十二页，共七十三页。左房大，肺动脉段增大(zn d)梨形心（二尖瓣狭窄(xizhi)）胸片第四十三页，共七十三页。诊断(zhndun)要点：1.心尖区隆隆样舒张中晚期杂音2左心房扩大(X线或心电图)3超声心动图可确诊诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)第四十四页，共七十三页。并发症一、心房纤颤：相对早出现二、急性肺水肿：重度二窄时三、血栓栓塞四、右心衰竭：晚期常见(chn jin)五、感染性心内膜炎六、肺部感染：常见第四十五页，共七十三页。经皮球囊瓣膜成形主要用于瓣膜无明显钙化，弹性尚可，且左心房无血栓的单纯(dnchn)二尖瓣狭窄。（1）适应证：中、重度二尖瓣狭窄患者伴有以下情况之一应考虑成形术:NYHA心功能级；伴肺动脉高压。（2）禁忌证：左心房血栓形成；同时存在中、重度二尖瓣关闭不全；瓣膜形态不适合成形术者；轻度二尖瓣狭窄。单纯(dnchn)第四十六页，共七十三页。3.3.外科外科(wik)(wik)治疗治疗 外科治疗主要为二尖瓣瓣膜修补术和置换术。如条外科治疗主要为二尖瓣瓣膜修补术和置换术。如条件允许，尽可能考虑修补术，且优先选择直视手术。件允许，尽可能考虑修补术，且优先选择直视手术。第四十七页，共七十三页。提问1，二尖瓣狭窄是什么型的心？2，二尖瓣狭窄的杂音(zyn)(zyn)?3,二尖瓣P波变宽还是变高?4，超声？第四十八页，共七十三页。病理(bngl)生理收缩期左室血反流至左房左房负荷增大舒张(shzhng)期左房大量血流向左室左室负荷增大左房，左室扩大(kud)二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全第四十九页，共七十三页。辅助辅助辅助辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)检查检查检查检查n n超声心动图 n n彩色(cis)(cis)多普勒测定的二尖瓣反流束第五十页，共七十三页。第五十一页，共七十三页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)(xizhi)(xizhi)(xizhi)病理(bngl)解剖与病理(bngl)生理主要主要(zhyo)(zhyo)累及左心累及左心室室 1.心排血量下降2.左室收缩期后负荷增大-左室肥厚，左心衰第五十二页，共七十三页。一、症 状(出现晚)主窄三联征：1呼吸困难(肺淤血)2心绞痛 (心肌缺血)3晕厥或晕厥先兆(xinzho)(脑缺血)用力时临床表现第五十三页，共七十三页。二、体征1心脏体征：视诊：心尖搏动向左下移位触诊：主动脉瓣区可触及收缩期震颤叩诊：心浊音(zhuyn)界向左下扩大听诊：S1正常、S2，主动脉瓣区可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音，向颈部传导。2收缩压低，脉压（收缩压-舒张压）小 临床表现向左下扩大(kud)第五十四页，共七十三页。辅助辅助辅助辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)检查检查检查检查n n超声心动图超声心动图 瓣口面积瓣口面积平均压力阶差平均压力阶差 射流速度射流速度轻度轻度 1.5cm1.5cm2 225mmHg25mmHg 3.0m3.0ms s中度中度 1.0 1.01.5cm1.5cm2 2252550mmHg50mmHg 3.0 3.04.0m4.0ms s重度重度 1.0cm1.0cm2 250mmHg50mmHg4.0m4.0ms s压力(yl)小压力(yl)大第五十五页，共七十三页。重度主动脉瓣狭窄的跨主动脉瓣平均压力(yl)阶差至少应大于 A 35mmHg B 40mmHg C 45mmHg D 50mmHg E 55mmHg第五十六页，共七十三页。一、诊断要点1轻者无症状，中及重度者有呼吸困难、头晕、晕厥、心绞痛和心律失常，甚至猝死。2收缩压低，脉压小。3心脏(xnzng)典型杂音:主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导。4 超声心动图可确诊。诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)第五十七页，共七十三页。治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)n n1.1.内科治疗内科治疗n n（1 1）教育）教育(jioy)(jioy)：轻度主动脉瓣狭窄无症状患者的体力活动不受限：轻度主动脉瓣狭窄无症状患者的体力活动不受限制；制；中度重度主动脉瓣狭窄患者应避免参加竞技性运动中度重度主动脉瓣狭窄患者应避免参加竞技性运动.定期定期随访做超声心动图检查随访做超声心动图检查n n（2 2）药物治疗：伴有高血压者应用）药物治疗：伴有高血压者应用降压药需谨慎降压药需谨慎，以防止导致致命，以防止导致致命性低血压。当出现心绞痛、低心排出量，或心力衰竭的症状时，应尽快性低血压。当出现心绞痛、低心排出量，或心力衰竭的症状时，应尽快手术治疗。手术治疗。慎用硝酸酯类药物慎用硝酸酯类药物治疗心绞痛。主动脉瓣狭窄患者治疗心绞痛。主动脉瓣狭窄患者禁用血禁用血管扩张剂管扩张剂，特别是血管紧张素转换酶抑制剂治疗。，特别是血管紧张素转换酶抑制剂治疗。扩血管(xugun)危险第五十八页，共七十三页。2.外科治疗(zhlio)(zhlio)n n一旦出现主动脉瓣狭窄的症状或休息时一旦出现主动脉瓣狭窄的症状或休息时跨瓣压差跨瓣压差50mmHg50mmHg时应予手术时应予手术-首选换瓣首选换瓣第五十九页，共七十三页。主动脉瓣狭窄的手术(shush)适应证是A 主动脉瓣静息跨瓣压50mmHg B 主动脉瓣瓣口面积1.6cm2 C 合并房性期前收缩 D 主动脉瓣钙化 E 病程5年第六十页，共七十三页。主动脉瓣关闭不全舒张压前负荷大左心衰关闭不全正常主动脉瓣脉压（收缩压舒张压）第六十一页，共七十三页。一、症状1急性(jxng)：重者出现急性左心衰2慢性：早期可无症状中度以上有心悸、头颈部搏动感 晚期出现左室衰竭。临床表现第六十二页，共七十三页。二、体征：1外周血管征：脉压增大(zn d)水冲脉、毛细血管搏动征、Musset征、颈动脉搏动明显、动脉枪击音及Duroziez征等 脉压（收缩压舒张压）冲击力！第六十三页，共七十三页。小结小结小结小结(xioji)(xioji)(xioji)(xioji)：几种重要的脉：几种重要的脉：几种重要的脉：几种重要的脉名称名称表现表现提示疾病提示疾病交替脉交替脉脉搏强弱交替脉搏强弱交替严重心衰严重心衰奇脉奇脉吸停脉吸停脉心脏压塞（大量心包积液）心脏压塞（大量心包积液）短绌脉短绌脉脉率小于心率脉率小于心率房颤房颤水冲脉水冲脉脉象似潮起潮落脉象似潮起潮落脉压增大（主动脉瓣关闭脉压增大（主动脉瓣关闭不全，甲亢）不全，甲亢）第六十四页，共七十三页。2心脏体征：视诊：心尖搏动向左下移位(y wi)，呈抬举性叩诊：心浊音区向左下扩大，呈“靴形心”听诊：S1、S2胸骨左缘第3肋间-叹气样舒张早期杂音重度主漏，心尖部隆隆样舒张中晚期杂音。(Austin-Flint杂音)第六十五页，共七十三页。辅助(fzh)检查：超声第六十六页，共七十三页。辅助辅助辅助辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)检查：胸片检查：胸片检查：胸片检查：胸片左室大左室大 左下移位左下移位(y wi)(y wi)主动脉型心脏呈靴形（主动脉瓣关闭不全，高主动脉型心脏呈靴形（主动脉瓣关闭不全，高血压）血压）第六十七页，共七十三页。左室大左室大 左下移位左下移位(y wi)(y wi)靴形（主动脉瓣关闭不全，靴形（主动脉瓣关闭不全，高血压）高血压）左房、肺动脉扩大左房、肺动脉扩大 心腰部饱满呈梨形心脏心腰部饱满呈梨形心脏 （二尖瓣狭窄）（二尖瓣狭窄）小结：几种(j zhn)心形心包(xnbo)积液 烧瓶状第六十八页，共七十三页。左房大，肺动脉段增大(zn d)梨形心（二尖瓣狭窄(xizhi)）第六十九页，共七十三页。靴型心（高血压，主动脉瓣关闭不全）左室大，左下移位(y wi)第七十页，共七十三页。两侧(lin c)扩大烧瓶(shopng)心（心包积液)第七十一页，共七十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)n n（1 1）外科治疗）外科治疗（人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术）为根本措施。n n（2 2）内科治疗n n一般仅为术前准备过渡一般仅为术前准备过渡(gud)(gud)措施措施第七十二页，共七十三页。内容(nirng)总结风湿性心脏瓣膜病。C 胸骨左缘第二肋间收缩期杂音。D 胸骨左缘第二肋间舒张期杂音。心悸气短5年，近2年加重。E 胸骨左缘2肋间连续性机器样杂音。还可检出左房血栓，经食管超声心动图检出血栓率更高。（最敏感、最可靠）。一、症 状(出现晚)。3晕厥(ynju)或晕厥(ynju)先兆(脑缺血)。主动脉瓣狭窄患者禁用血管扩张剂，特别是血管紧张素转换酶抑制剂治疗。A 主动脉瓣静息跨瓣压50mmHg。叩诊：心浊音区向左下扩大，呈“靴形心”第七十三页，共七十三页。