学术讨论—病例分析答题技巧.ppt
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1、 病例(bngl)分析答题技巧殷俊才第一页,共四十九页。一、举例第二页,共四十九页。试题试题(sht)编号:编号:001 l病例摘要 男性,30岁,腹痛4小时急诊入院5小时前进食过量,饮酒后感上腹部不适,4小时前剑突下突发剧痛,伴恶心、呕吐胃内容物数次,3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按,烦躁不安,出冷汗。急诊查体:腹平坦,广泛肌紧张,剑突下及右中、下腹部压痛(ytng)明显,剑突下最著,肠鸣音偶闻,为进一步诊治经急诊入院。第三页,共四十九页。l既往间断上腹痛8年,饥饿时明显,未经系统诊治。l查体:T37.6,P104次/分,R24次/分,BP90/60mmHg。急性痛苦病容
2、,烦燥,心肺检查未见明显病变,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,广泛腹肌紧张,剑突下区域及右侧(yu c)中、下腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肝、脾未及,Murphy征(-),移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻,直肠指检未及异常l辅助检查:急查血WBC11109/L,Hb 140g/L;血淀粉酶96u(对照32u)。第四页,共四十九页。一、诊断(zhndun)及诊断(zhndun)依据(8分)l(一)诊断 l胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)l(二)诊断依据 l1.突然上腹部剧痛(j tn),伴腹膜刺激征l2.十二指肠溃疡病史第五页,共四十九页。二、鉴别(jinbi)诊断(5分)1.胆囊炎,胆囊结石急
3、性(jxng)发作2.急性胰腺3.急性胃肠炎4.急性阑尾炎第六页,共四十九页。三、进一步检查(jinch)(4分)1.立位腹部(f b)平片2.B 超检查3.重复血尿淀粉酶测定 第七页,共四十九页。四、治疗(zhlio)原则(3分)l1.禁食(jn sh),胃肠减压,作好术前准备l2.开腹手术:穿孔修补术第八页,共四十九页。试题试题(sht)编号:编号:002l病例摘要男性,25岁,腹痛2天急诊入院。l患者(hunzh)于48小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除
4、术。第九页,共四十九页。查体:l急性病容,神智清楚,血100/60mmHg,脉搏132次/分,体温37.5,皮肤无黄染,干燥,弹性差。心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊(ch zhn)柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音。l辅助检查:血红蛋白160g/L,白细胞10.6109/L,尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。第十页,共四十九页。一、诊断(zhndun)及诊断(zhndun)依据(8分)l(一)诊断(zhndun)急性肠梗阻(粘连性)l(二)诊断依据 l1.急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进l2.腹胀,呕吐;停止排便与排气l3.有腹部手术史 l4.腹透有多个
5、液平面第十一页,共四十九页。二、鉴别(jinbi)诊断(5分)l1.急性(jxng)胃肠炎:有腹痛,呕吐,腹胀,但无腹泻l2.输尿管结石:持续时间不会太长,尿(-)等l3.其他外科急腹症:消化道穿孔、胆囊炎等第十二页,共四十九页。三、进一步检查(jinch)(4分)l1.尿常规及沉渣(chnzh)镜检l2.B 超 1分l3.血酸碱度及电解质系第十三页,共四十九页。四、治疗(zhlio)原则(3分)l1.禁食,胃肠减压,抗生素l2.输液,纠正(jizhng)脱水及酸中毒l3.手术治疗第十四页,共四十九页。试题试题(sht)编号:编号:003 l病例摘要男,55岁,右侧腰痛伴血尿3个月l3个月前,
6、右侧腰部胀痛,持续性,活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊,反复化验尿中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水,来我院就诊,腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水,各肾盏成囊状扩张,输尿管显影(xin yng),左肾正常。发病以来,食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛,疑有“痛风”,未作进一步检查。否认肝炎,结核等病史。吸烟30余年,1包/日第十五页,共四十九页。查体:l发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。l腹平软,肝脾、双肾未及,右肾区压痛(+),叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平(shupng),有深压痛。l化验
7、:血常规正常,尿pH5.0,尿蛋白(+),RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍,血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常,电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg(正常750)。B超:右肾盂扩张,皮质厚度变薄,未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻,注入造影剂在受阻水平有一2.6cm1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。第十六页,共四十九页。一、诊断(zhndun)及诊断(zhndun)依据(8分)l(一)诊断 l1.右
8、输尿管结石(尿酸结石)l2.右肾积水,肾功能轻度受损l(二)诊断依据 l1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 l2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 l3.B超及IVP所见(su jin):右肾积水,右输尿管充盈缺损,上段输尿管扩张 l4.血尿酸及尿尿酸均增高,尿pH5.0。第十七页,共四十九页。二、鉴别(jinbi)诊断(5 分)l1.输尿管肿瘤(zhngli)l2.阑尾炎l3.尿路感染 第十八页,共四十九页。三、进一步检查(jinch)(4 分)l1.CT检查(jinch)l2.输尿管镜检查第十九页,共四十九页。四、治疗(zhlio)原则(3分)l1.碎石(su sh)治疗
9、或输尿管切开取石l2.术后积极采取预防结石复发的措施第二十页,共四十九页。试题试题(sht)编号:编号:004 l病例摘要 男性,27岁,10分钟前左上胸部被汽车撞伤,既往体健,无特殊可载l查体:Bp 80/50mmHg,脉搏148次/分,R40次/分。神清合作,痛苦状,呼吸(hx)急促,吸氧下呼吸(hx)紧迫反而加重,伴口唇青紫,颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满,呼吸(hx)运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4,5,6肋)局部压痛明显。第二十一页,共四十九页。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓,呼吸音消失,未闻及罗音,右肺呼吸者较粗,未闻及罗音。左心界叩诊不
10、清,心律整,心率148次/分,心音较弱,未闻及杂音。腹部平软,无压痛肌紧张,肠鸣音正常(zhngchng),肝脾未及,下肢无浮肿,四肢活动正常(zhngchng),未引出病理反射。第二十二页,共四十九页。一、诊断(zhndun)及诊断(zhndun)依据(8分)l(一)诊断 l1.张力性气胸(q xin)2.休克 3.多根肋骨骨折l(二)诊断依据 l1.外伤性休克(胸外病史,BP80/50mmHg)l2.2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音,局限性压痛明显)l3.张力性气胸(外伤性肋骨骨折,休克,呼吸困难,青紫,主要是广泛性皮下气肿,气管右移,左胸叩鼓,呼吸音消失)第二十三页,共四十九页。l二、鉴
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