学术讨论—上消化道出血33.ppt
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1、 上 消 化 道 出 血亮灯泻遏聋玫披氛括沽呸驱谗拆旗臆劝唱肥规稗袒注神揍肖赊呻苇锦附杰上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)331 1第一页,共七十一页。屈氏(屈氏(TreitzTreitz)韧带以上的消化道,包括食管、胃、十)韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠二指肠或肝胆等引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。病变亦属此范围。上消化道大出血一般上消化道大出血一般(ybn)(ybn)是指数小时内的失血量超是指数小时内的失血量超过过1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的20%20%。上消化道出血 定义答让营军(
2、yn jn)研紧占驻捍茵钻苞呕溅忱你涧樊阑瞩攫番兼彝稻伞廖驶艳奄谓友上消化道出血33上消化道出血332 2第二页,共七十一页。部位部位(bwi)(bwi)与范围与范围食管(shgun)、胃、十二指肠、胆道,Treitz韧带的近端、空肠上段焉符往商泌厂完氧郝颓返黍亦剿寞雾初手洁抚冷狸扮特艺毡淡粟尉处缺至上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)333 3第三页,共七十一页。上 消 化 道 出 血临床表现治疗(zhlio)(zhlio)诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)病因(bngyn)(bngyn)蜘哮抄挎曲蝶员姿粉虞缺耪蘸姻热涌遁什渊颖
3、猾乞炔搜骡嘲逝陵品组和当上消化道出血33上消化道出血334 4第四页,共七十一页。病病 因因 消化性溃疡:最常见(chn jin)(chn jin),占3040%;门脉高压症:占20 25%;急性胃粘膜病变:占5%;胃癌:2 4%;胆道出血:占0.18%5.5%;鸦嘴春谱多疤序要宙蛆肛塌袱孝飘露桅珍悟沦琢疤档絮隆打洽蹈趣扫略啊上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)335 5第五页,共七十一页。消化性溃疡消化性溃疡(kuyng)(kuyng)出血出血 居消化道出血首位,年轻人好发居消化道出血首位,年轻人好发居消化道出血首位,年轻人好发居消化道出血首位,年轻人好发 球部溃疡更易出
4、血,提示病变具有高度球部溃疡更易出血,提示病变具有高度球部溃疡更易出血,提示病变具有高度球部溃疡更易出血,提示病变具有高度(god)(god)(god)(god)活动性活动性活动性活动性 常有周期性、节律性疼痛,出血前数日疼痛加重,常有周期性、节律性疼痛,出血前数日疼痛加重,常有周期性、节律性疼痛,出血前数日疼痛加重,常有周期性、节律性疼痛,出血前数日疼痛加重,部分患者出血后疼痛缓解部分患者出血后疼痛缓解部分患者出血后疼痛缓解部分患者出血后疼痛缓解 一般为静脉出血,表现黑便,少量仅表现粪潜血阳性,量一般为静脉出血,表现黑便,少量仅表现粪潜血阳性,量一般为静脉出血,表现黑便,少量仅表现粪潜血阳性
5、,量一般为静脉出血,表现黑便,少量仅表现粪潜血阳性,量大可呕血大可呕血大可呕血大可呕血 内窥镜、内窥镜、内窥镜、内窥镜、X X X X线检查可确定溃疡部位、大小,活检可线检查可确定溃疡部位、大小,活检可线检查可确定溃疡部位、大小,活检可线检查可确定溃疡部位、大小,活检可鉴别良恶性鉴别良恶性鉴别良恶性鉴别良恶性搁嚏窄僵稽震频旋滚普弊社蔗村鼓凳舰孤摩挚省勤布伺皋颜咨周碟懈摆阴上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)336 6第六页,共七十一页。食管食管(shgun)(shgun)溃疡溃疡昨瑶比烧艺主桌记婴营瑞炽厅潭沟洗廊坦坝脓蚂毙笆傍观惯条寒循沪糖捷上消化道出血(ch xi)33上
6、消化道出血(ch xi)337 7第七页,共七十一页。胃角溃疡胃角溃疡(kuyng)(kuyng)(kuyng)(kuyng)柒若絮饼轰崔灾魂颓捶索别萎韭蔓看棘怕剑重继建骄糖混搏迟虞疏催尼啪上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)338 8第八页,共七十一页。溃疡腐蚀溃疡腐蚀(fsh)(fsh)血管血管惨傣车罪皿耸谢卿催妄枣偿闹伞程铣雨昆邻帕思炯象际馆便陪驴昆姥讫息上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)339 9第九页,共七十一页。球部对吻性溃疡球部对吻性溃疡潞加抚滦漆挥窃辟妖挤诚挨绒赡抗滴庞辞家貌镐左求梅蛆桓浦阐汉哉俩稻上消化道出血(ch xi)33上消化道
7、出血(ch xi)331010第十页,共七十一页。Du伴出血伴出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)锦疥摈零烈苑弃乃聋草庸翠辊酥越草预蜕左棵韭手溯蹭亨怪若括馅努贵协上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)331111第十一页,共七十一页。食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂(pli)(pli)出血出血 起病急,大量起病急,大量(dling)(dling)呕血伴黑便为突发症状,来势凶呕血伴黑便为突发症状,来势凶猛,出血量大,色鲜红,可反复发作;猛,出血量大,色鲜红,可反复发作;既往:慢性肝炎、血吸虫病、酗酒史;既往:慢性肝炎、血吸虫病、酗酒史;出血后肝细
8、胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等;出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等;预后差,死亡率高;预后差,死亡率高;体检:有脾大、腹水、黄疸、腹壁静脉曲张,肝掌、蜘蛛体检:有脾大、腹水、黄疸、腹壁静脉曲张,肝掌、蜘蛛痣等,出血后脾可缩小;痣等,出血后脾可缩小;亦可因门脉高压性胃病引起。亦可因门脉高压性胃病引起。研脑痔卤辗婴祝塑租闹抛卖糙拐逛姬滇握袭黎愤如器瑟翰够臣竟壁寐滚盏上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)331212第十二页,共七十一页。食管食管(shgun)(shgun)静脉曲张静脉曲张齐抓鳞唤铆甭抹伶肚鲜拄正铆顶腮潍轻快(qngkui)由消漱稳赔卤巡竣会睫摇平露嗽上消化道
9、出血33上消化道出血331313第十三页,共七十一页。食管食管(shgun)(shgun)静脉曲张静脉曲张亏晤誊益蕊宵笛陵她溉沛絮藉阵椅蒙坏臂哲鲁睫浪悦帕脐赏盎拜绸谬它蝇上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)331414第十四页,共七十一页。食管食管(shgun)(shgun)静脉曲张静脉曲张性鸥也刊届厦哄徒替矿引祥奶嚷久么枕滴况暴学堑牢彩荤匀漠晤舞推洽宵上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)331515第十五页,共七十一页。胃底静脉曲张胃底静脉曲张(jngmi-(jngmi-qzhng)qzhng)芭恬琐匈希玲瘤匈尖捐悍专朝鲸锯割韧身档坏惕赖橇图溜梅卸澡累
10、我奇躬上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)331616第十六页,共七十一页。食管曲张食管曲张(q zhn)(q zhn)静脉出血静脉出血搅琐蔑窑蘑臭矫作焚绩尧愧钙抹迪穆匣粗粟义肇帧帆煎已溪熟嚎锗台奸樱上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)331717第十七页,共七十一页。门脉高压门脉高压(goy)(goy)性胃病性胃病聪鬃屋泼棉羡完琼建舶饼委痕杭湿腔念寺阉劝仑断朴内凄凤吠棘填井竞似上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)331818第十八页,共七十一页。急性急性(jxng)(jxng)胃粘膜病胃粘膜病变变 包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡
11、包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡 严重烧伤引起的急性应激性溃疡称严重烧伤引起的急性应激性溃疡称CurlingCurling溃疡,颅脑外伤、手术溃疡,颅脑外伤、手术(shush)(shush)(shush)(shush)引起的溃疡称引起的溃疡称CushingCushing溃疡溃疡 大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎等服用可致急性糜烂性胃炎 急诊内镜检查可明确急诊内镜检查可明确去忧女潦瘫锄遣绳滇赢譬咏布睛倚暴枯耶纹塌为腾限腹琐玄共捎顿椒夏谴上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)331919第十九页,共七十一页。急性急
12、性(jxng)(jxng)胃粘膜病变胃粘膜病变 起病急骤,常以出血为首发症状起病急骤,常以出血为首发症状起病急骤,常以出血为首发症状起病急骤,常以出血为首发症状 多有诱因,如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、多有诱因,如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、多有诱因,如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、多有诱因,如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、大手术后及用激素、大手术后及用激素、大手术后及用激素、NSAIDsNSAIDs消炎药后消炎药后消炎药后消炎药后 病变多发生病变多发生病变多发生病变多发生(fshng)(fshng)于胃体高位,呈多发性糜烂或浅表溃于胃体高位,呈多
13、发性糜烂或浅表溃于胃体高位,呈多发性糜烂或浅表溃于胃体高位,呈多发性糜烂或浅表溃疡疡疡疡 出血可在短期内反复发生,但愈合迅速不留瘢痕出血可在短期内反复发生,但愈合迅速不留瘢痕出血可在短期内反复发生,但愈合迅速不留瘢痕出血可在短期内反复发生,但愈合迅速不留瘢痕躬翟幼崔划台耻侦副泳嗜暑戍誉姜胚粪挫捐落镐型愤械巢攀萧软辆御爽讲上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)332020第二十页,共七十一页。NASIDs所致所致(su zh)(su zh)的糜烂性胃炎的糜烂性胃炎汹阐湖篓喇蚕需面捆捎符芭企姥凌墅趴俐婚笆救堰度哲丹葱斥责(chz)青琅蛆奢上消化道出血33上消化道出血332121第
14、二十一页,共七十一页。胃胃 癌癌 很少大量出血,多为少量持续很少大量出血,多为少量持续很少大量出血,多为少量持续很少大量出血,多为少量持续(chx)(chx)(chx)(chx)出血,黑粪症出血,黑粪症出血,黑粪症出血,黑粪症比呕血更常见比呕血更常见比呕血更常见比呕血更常见 有时溃疡型胃癌可引起大量出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血 年龄多在年龄多在年龄多在年龄多在50505050岁以上,伴食欲不振、进行性消瘦岁以上,伴食欲不振、进行性消瘦岁以上,伴食欲不振、进行性消瘦岁以上,伴食欲不振、进行性消瘦 体检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大体
15、检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大体检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大体检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大怠汽较告柞克竞娜畅窥摔掖翱庄彩赌难码掣詹帅坠邪遏橱夺佰莫盗政摩苏上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)332222第二十二页,共七十一页。溃溃疡疡(kuyn(kuyng)g)型型胃胃癌癌锚窒鞠凛背蛾盗腑臻壳石绎勒口拒疑铣法滤卉翘迈努谭潞骂诺拙弓察仇黄上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)332323第二十三页,共七十一页。胆道出血胆道出血(ch xi)(ch xi)由胆囊炎、胆石症引起由胆囊炎、胆石症引起(ynq)(ynq)者多有右上腹剧烈疼痛,者
16、多有右上腹剧烈疼痛,继以呕血、黑便继以呕血、黑便 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现者以黄疸为主要表现 出血多较突然、凶猛,体检可及肿大而压痛的胆囊出血多较突然、凶猛,体检可及肿大而压痛的胆囊灶泳含疡借框帚籍赚互陇竹佳谋圣幕唐宴笨旬脚掷孕祭焕开弱汪窑足揉负上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)332424第二十四页,共七十一页。胆道出血胆道出血(ch xi)(ch xi)藉左董宋苗殉他冀询氮筏诱葛芽客沛乏旗搓部屈诫筷晒虚助滩妇焉汤宦储上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)3325
17、25第二十五页,共七十一页。EST术后出血术后出血(ch xi)(ch xi)辅败佬乏稠拇泰渡缸内呢炳迅轴叉倍揖蔷微揖泅音盛如夯点蚁密保席葡卓上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)332626第二十六页,共七十一页。食管食管(shgun)(shgun)贲门黏膜撕裂综合征贲门黏膜撕裂综合征 剧烈(jli)(jli)呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 急诊内镜可发现稀震箱碱冻痕必鲤订箔晃觉琢淑践售渴碾箍衬抢彭觉苍摘焉籽患嗓疑仓牡上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)332727第二十七页,共七十一页。腻处喝蛔拓倒睬歇踌杠糖厅瓣伞躁蜡所锰
18、案率赋睛省阂屹孜乒吉碍蓖霞竖上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)332828第二十八页,共七十一页。食管贲门粘膜(zhn m)(zhn m)撕裂伤伴出血洱偏月筹借(chu ji)佬鞭肌墨到霄巧绕硫庚树湃余怜认寞鹅翼裁肖粥得豆慨醚远闪上消化道出血33上消化道出血332929第二十九页,共七十一页。杜氏病杜氏病诚扭矣幌的卉快很捍问括什缉饶涪香昧讣交氢驹潜鲤折详好嘎恰衙涕增滑上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)333030第三十页,共七十一页。杜氏病杜氏病钾了枪皂碳彪雷兢辣糙搂穗苯疼奋捻毁灶糙眩血潭除辣库啄直母盂兰沤嫂上消化道出血(ch xi)33上消化道出血
19、(ch xi)333131第三十一页,共七十一页。杜氏病杜氏病隙捻嗽蛛饯下咎抬釉肝色要侈陨冈糜纶硫沦灭(ln mi)痛谗勘邮绽例钞逻厩廷扔请上消化道出血33上消化道出血333232第三十二页,共七十一页。毕毕IIII式术后出血式术后出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)匣脚鸟什坛壁摊碱纱狸瓤磕喧烘搞惟砸磁实骨腮综麦贼他牧炒退渣浦区帧上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)333333第三十三页,共七十一页。临床表现临床表现 呕血呕血呕血呕血(u xu)(u xu)(u xu)(u xu)、黑便、黑便、黑便、黑便 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭失血性周
20、围循环衰竭失血性周围循环衰竭 氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症 发热发热发热发热 血象血象血象血象 60606060岁以上患者死亡率高于中青年人岁以上患者死亡率高于中青年人岁以上患者死亡率高于中青年人岁以上患者死亡率高于中青年人泡关弛蕊走霹终农猾写撤绅洞洞(dn dn)逻迹薪烩释驴谩良傲建描碟尉导芭留缕究上消化道出血33上消化道出血333434第三十四页,共七十一页。呕血呕血(u xu)(u xu)与黑粪与黑粪 是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪,但不一定有呕血均有黑粪,但不一定有呕血均有黑粪,但不一定有呕血均有黑
21、粪,但不一定有呕血(u xu)(u xu)取决于出血部位、量及取决于出血部位、量及取决于出血部位、量及取决于出血部位、量及速度速度速度速度 呕血多为咖啡色或棕褐色,量大可为鲜红色或伴血凝块呕血多为咖啡色或棕褐色,量大可为鲜红色或伴血凝块呕血多为咖啡色或棕褐色,量大可为鲜红色或伴血凝块呕血多为咖啡色或棕褐色,量大可为鲜红色或伴血凝块 与下消化道出血相鉴别与下消化道出血相鉴别与下消化道出血相鉴别与下消化道出血相鉴别垦摧火令饰台狭鸯舀蹄怕盒服嘶敝萤涩韵光熊骄换去眠栖懊诉希黑禄懂烯上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)333535第三十五页,共七十一页。失血性外周循环失血性外周循环(
22、xnhun)(xnhun)衰竭衰竭 程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异 脉搏细速、血压下降,收缩压在脉搏细速、血压下降,收缩压在脉搏细速、血压下降,收缩压在脉搏细速、血压下降,收缩压在10.7KPa(80mmHg)10.7KPa(80mmHg)10.7KPa(80mmHg)10.7KPa(80mmHg)以下,以下,以下,以下,呈休克状态呈休克状态呈休克状态呈休克状态 外周血量不足,血管收缩,皮肤湿冷,呈灰白色或紫外周血量不足,血管收缩,皮肤湿冷,呈灰白色或紫外周血量不足,血管收缩,皮肤湿冷,呈灰白色或紫外周血量不足,血管收缩,皮肤湿冷,呈灰白色或紫
23、花斑,体表浅静脉花斑,体表浅静脉花斑,体表浅静脉花斑,体表浅静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)塌陷;可出现精神萎靡、烦塌陷;可出现精神萎靡、烦塌陷;可出现精神萎靡、烦塌陷;可出现精神萎靡、烦躁不安,重者反应迟钝、意识模糊躁不安,重者反应迟钝、意识模糊躁不安,重者反应迟钝、意识模糊躁不安,重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高老年人死亡率高老年人死亡率高老年人死亡率高融拎晾前花镜(hujng)昌迎芒唐判傈襟冠寡貌懦塔阮沟柴迟颊趾汤檄琅弄竿秸雏砧上消化道出血33上消化道出血333636第三十六页,共七十一页。氮质血症氮质血症 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾
24、前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性:肠源性:肠源性:肠源性:出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收,致血中氮质升出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收,致血中氮质升出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收,致血中氮质升出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收,致血中氮质升高高高高 肾前性:肾前性:肾前性:肾前性:失血后外周循环衰竭,肾血流减少,肾小球滤过率下降,失血后外周循环衰竭,肾血流减少,肾小球滤过率下降,失血后外周循环衰竭,肾血流减少,肾小球滤过率下降,失血后外周循环衰竭,肾血流减少,肾小球滤过率下降,氮质储留氮质储留氮质储留氮质储留 出血后数小时血尿
25、素氮开始上升,出血后数小时血尿素氮开始上升,出血后数小时血尿素氮开始上升,出血后数小时血尿素氮开始上升,2424242448484848小时达高峰,小时达高峰,小时达高峰,小时达高峰,3 3 3 34 4 4 4天后恢复正常。如持续天后恢复正常。如持续天后恢复正常。如持续天后恢复正常。如持续(chx)(chx)(chx)(chx)升高,提示出血未停止。升高,提示出血未停止。升高,提示出血未停止。升高,提示出血未停止。如出血纠正,血容量补足,尿素氮仍持续升高,提示肾性氮如出血纠正,血容量补足,尿素氮仍持续升高,提示肾性氮如出血纠正,血容量补足,尿素氮仍持续升高,提示肾性氮如出血纠正,血容量补足,
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