学术讨论—上消化道出血33.ppt

上 消 化 道 出 血亮灯泻遏聋玫披氛括沽呸驱谗拆旗臆劝唱肥规稗袒注神揍肖赊呻苇锦附杰上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)331 1第一页，共七十一页。屈氏（屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。病变亦属此范围。上消化道大出血一般上消化道大出血一般(ybn)(ybn)是指数小时内的失血量超是指数小时内的失血量超过过1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的20%20%。上消化道出血 定义答让营军(yn jn)研紧占驻捍茵钻苞呕溅忱你涧樊阑瞩攫番兼彝稻伞廖驶艳奄谓友上消化道出血33上消化道出血332 2第二页，共七十一页。部位部位(bwi)(bwi)与范围与范围食管(shgun)、胃、十二指肠、胆道，Treitz韧带的近端、空肠上段焉符往商泌厂完氧郝颓返黍亦剿寞雾初手洁抚冷狸扮特艺毡淡粟尉处缺至上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)333 3第三页，共七十一页。上 消 化 道 出 血临床表现治疗(zhlio)(zhlio)诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)病因(bngyn)(bngyn)蜘哮抄挎曲蝶员姿粉虞缺耪蘸姻热涌遁什渊颖猾乞炔搜骡嘲逝陵品组和当上消化道出血33上消化道出血334 4第四页，共七十一页。病病 因因 消化性溃疡：最常见(chn jin)(chn jin)，占3040%；门脉高压症：占20 25%；急性胃粘膜病变：占5%；胃癌：2 4%；胆道出血：占0.18%5.5%；鸦嘴春谱多疤序要宙蛆肛塌袱孝飘露桅珍悟沦琢疤档絮隆打洽蹈趣扫略啊上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)335 5第五页，共七十一页。消化性溃疡消化性溃疡(kuyng)(kuyng)出血出血 居消化道出血首位，年轻人好发居消化道出血首位，年轻人好发居消化道出血首位，年轻人好发居消化道出血首位，年轻人好发 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度球部溃疡更易出血，提示病变具有高度球部溃疡更易出血，提示病变具有高度球部溃疡更易出血，提示病变具有高度(god)(god)(god)(god)活动性活动性活动性活动性 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解部分患者出血后疼痛缓解部分患者出血后疼痛缓解部分患者出血后疼痛缓解 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血大可呕血大可呕血大可呕血 内窥镜、内窥镜、内窥镜、内窥镜、X X X X线检查可确定溃疡部位、大小，活检可线检查可确定溃疡部位、大小，活检可线检查可确定溃疡部位、大小，活检可线检查可确定溃疡部位、大小，活检可鉴别良恶性鉴别良恶性鉴别良恶性鉴别良恶性搁嚏窄僵稽震频旋滚普弊社蔗村鼓凳舰孤摩挚省勤布伺皋颜咨周碟懈摆阴上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)336 6第六页，共七十一页。食管食管(shgun)(shgun)溃疡溃疡昨瑶比烧艺主桌记婴营瑞炽厅潭沟洗廊坦坝脓蚂毙笆傍观惯条寒循沪糖捷上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)337 7第七页，共七十一页。胃角溃疡胃角溃疡(kuyng)(kuyng)(kuyng)(kuyng)柒若絮饼轰崔灾魂颓捶索别萎韭蔓看棘怕剑重继建骄糖混搏迟虞疏催尼啪上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)338 8第八页，共七十一页。溃疡腐蚀溃疡腐蚀(fsh)(fsh)血管血管惨傣车罪皿耸谢卿催妄枣偿闹伞程铣雨昆邻帕思炯象际馆便陪驴昆姥讫息上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)339 9第九页，共七十一页。球部对吻性溃疡球部对吻性溃疡潞加抚滦漆挥窃辟妖挤诚挨绒赡抗滴庞辞家貌镐左求梅蛆桓浦阐汉哉俩稻上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)331010第十页，共七十一页。Du伴出血伴出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)锦疥摈零烈苑弃乃聋草庸翠辊酥越草预蜕左棵韭手溯蹭亨怪若括馅努贵协上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)331111第十一页，共七十一页。食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂(pli)(pli)出血出血 起病急，大量起病急，大量(dling)(dling)呕血伴黑便为突发症状，来势凶呕血伴黑便为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红，可反复发作；猛，出血量大，色鲜红，可反复发作；既往：慢性肝炎、血吸虫病、酗酒史；既往：慢性肝炎、血吸虫病、酗酒史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；预后差，死亡率高；体检：有脾大、腹水、黄疸、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛体检：有脾大、腹水、黄疸、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣等，出血后脾可缩小；痣等，出血后脾可缩小；亦可因门脉高压性胃病引起。亦可因门脉高压性胃病引起。研脑痔卤辗婴祝塑租闹抛卖糙拐逛姬滇握袭黎愤如器瑟翰够臣竟壁寐滚盏上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)331212第十二页，共七十一页。食管食管(shgun)(shgun)静脉曲张静脉曲张齐抓鳞唤铆甭抹伶肚鲜拄正铆顶腮潍轻快(qngkui)由消漱稳赔卤巡竣会睫摇平露嗽上消化道出血33上消化道出血331313第十三页，共七十一页。食管食管(shgun)(shgun)静脉曲张静脉曲张亏晤誊益蕊宵笛陵她溉沛絮藉阵椅蒙坏臂哲鲁睫浪悦帕脐赏盎拜绸谬它蝇上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)331414第十四页，共七十一页。食管食管(shgun)(shgun)静脉曲张静脉曲张性鸥也刊届厦哄徒替矿引祥奶嚷久么枕滴况暴学堑牢彩荤匀漠晤舞推洽宵上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)331515第十五页，共七十一页。胃底静脉曲张胃底静脉曲张(jngmi-(jngmi-qzhng)qzhng)芭恬琐匈希玲瘤匈尖捐悍专朝鲸锯割韧身档坏惕赖橇图溜梅卸澡累我奇躬上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)331616第十六页，共七十一页。食管曲张食管曲张(q zhn)(q zhn)静脉出血静脉出血搅琐蔑窑蘑臭矫作焚绩尧愧钙抹迪穆匣粗粟义肇帧帆煎已溪熟嚎锗台奸樱上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)331717第十七页，共七十一页。门脉高压门脉高压(goy)(goy)性胃病性胃病聪鬃屋泼棉羡完琼建舶饼委痕杭湿腔念寺阉劝仑断朴内凄凤吠棘填井竞似上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)331818第十八页，共七十一页。急性急性(jxng)(jxng)胃粘膜病胃粘膜病变变 包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡 严重烧伤引起的急性应激性溃疡称严重烧伤引起的急性应激性溃疡称CurlingCurling溃疡，颅脑外伤、手术溃疡，颅脑外伤、手术(shush)(shush)(shush)(shush)引起的溃疡称引起的溃疡称CushingCushing溃疡溃疡 大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎等服用可致急性糜烂性胃炎 急诊内镜检查可明确急诊内镜检查可明确去忧女潦瘫锄遣绳滇赢譬咏布睛倚暴枯耶纹塌为腾限腹琐玄共捎顿椒夏谴上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)331919第十九页，共七十一页。急性急性(jxng)(jxng)胃粘膜病变胃粘膜病变 起病急骤，常以出血为首发症状起病急骤，常以出血为首发症状起病急骤，常以出血为首发症状起病急骤，常以出血为首发症状 多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、大手术后及用激素、大手术后及用激素、大手术后及用激素、NSAIDsNSAIDs消炎药后消炎药后消炎药后消炎药后 病变多发生病变多发生病变多发生病变多发生(fshng)(fshng)于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡疡疡疡 出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕躬翟幼崔划台耻侦副泳嗜暑戍誉姜胚粪挫捐落镐型愤械巢攀萧软辆御爽讲上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)332020第二十页，共七十一页。NASIDs所致所致(su zh)(su zh)的糜烂性胃炎的糜烂性胃炎汹阐湖篓喇蚕需面捆捎符芭企姥凌墅趴俐婚笆救堰度哲丹葱斥责(chz)青琅蛆奢上消化道出血33上消化道出血332121第二十一页，共七十一页。胃胃 癌癌 很少大量出血，多为少量持续很少大量出血，多为少量持续很少大量出血，多为少量持续很少大量出血，多为少量持续(chx)(chx)(chx)(chx)出血，黑粪症出血，黑粪症出血，黑粪症出血，黑粪症比呕血更常见比呕血更常见比呕血更常见比呕血更常见 有时溃疡型胃癌可引起大量出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血 年龄多在年龄多在年龄多在年龄多在50505050岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 体检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大体检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大体检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大体检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大怠汽较告柞克竞娜畅窥摔掖翱庄彩赌难码掣詹帅坠邪遏橱夺佰莫盗政摩苏上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)332222第二十二页，共七十一页。溃溃疡疡(kuyn(kuyng)g)型型胃胃癌癌锚窒鞠凛背蛾盗腑臻壳石绎勒口拒疑铣法滤卉翘迈努谭潞骂诺拙弓察仇黄上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)332323第二十三页，共七十一页。胆道出血胆道出血(ch xi)(ch xi)由胆囊炎、胆石症引起由胆囊炎、胆石症引起(ynq)(ynq)者多有右上腹剧烈疼痛，者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便继以呕血、黑便 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现者以黄疸为主要表现 出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊灶泳含疡借框帚籍赚互陇竹佳谋圣幕唐宴笨旬脚掷孕祭焕开弱汪窑足揉负上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)332424第二十四页，共七十一页。胆道出血胆道出血(ch xi)(ch xi)藉左董宋苗殉他冀询氮筏诱葛芽客沛乏旗搓部屈诫筷晒虚助滩妇焉汤宦储上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)332525第二十五页，共七十一页。EST术后出血术后出血(ch xi)(ch xi)辅败佬乏稠拇泰渡缸内呢炳迅轴叉倍揖蔷微揖泅音盛如夯点蚁密保席葡卓上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)332626第二十六页，共七十一页。食管食管(shgun)(shgun)贲门黏膜撕裂综合征贲门黏膜撕裂综合征 剧烈(jli)(jli)呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 急诊内镜可发现稀震箱碱冻痕必鲤订箔晃觉琢淑践售渴碾箍衬抢彭觉苍摘焉籽患嗓疑仓牡上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)332727第二十七页，共七十一页。腻处喝蛔拓倒睬歇踌杠糖厅瓣伞躁蜡所锰案率赋睛省阂屹孜乒吉碍蓖霞竖上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)332828第二十八页，共七十一页。食管贲门粘膜(zhn m)(zhn m)撕裂伤伴出血洱偏月筹借(chu ji)佬鞭肌墨到霄巧绕硫庚树湃余怜认寞鹅翼裁肖粥得豆慨醚远闪上消化道出血33上消化道出血332929第二十九页，共七十一页。杜氏病杜氏病诚扭矣幌的卉快很捍问括什缉饶涪香昧讣交氢驹潜鲤折详好嘎恰衙涕增滑上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)333030第三十页，共七十一页。杜氏病杜氏病钾了枪皂碳彪雷兢辣糙搂穗苯疼奋捻毁灶糙眩血潭除辣库啄直母盂兰沤嫂上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)333131第三十一页，共七十一页。杜氏病杜氏病隙捻嗽蛛饯下咎抬釉肝色要侈陨冈糜纶硫沦灭(ln mi)痛谗勘邮绽例钞逻厩廷扔请上消化道出血33上消化道出血333232第三十二页，共七十一页。毕毕IIII式术后出血式术后出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)匣脚鸟什坛壁摊碱纱狸瓤磕喧烘搞惟砸磁实骨腮综麦贼他牧炒退渣浦区帧上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)333333第三十三页，共七十一页。临床表现临床表现 呕血呕血呕血呕血(u xu)(u xu)(u xu)(u xu)、黑便、黑便、黑便、黑便 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症 发热发热发热发热 血象血象血象血象 60606060岁以上患者死亡率高于中青年人岁以上患者死亡率高于中青年人岁以上患者死亡率高于中青年人岁以上患者死亡率高于中青年人泡关弛蕊走霹终农猾写撤绅洞洞(dn dn)逻迹薪烩释驴谩良傲建描碟尉导芭留缕究上消化道出血33上消化道出血333434第三十四页，共七十一页。呕血呕血(u xu)(u xu)与黑粪与黑粪 是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血均有黑粪，但不一定有呕血均有黑粪，但不一定有呕血均有黑粪，但不一定有呕血(u xu)(u xu)取决于出血部位、量及取决于出血部位、量及取决于出血部位、量及取决于出血部位、量及速度速度速度速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 与下消化道出血相鉴别与下消化道出血相鉴别与下消化道出血相鉴别与下消化道出血相鉴别垦摧火令饰台狭鸯舀蹄怕盒服嘶敝萤涩韵光熊骄换去眠栖懊诉希黑禄懂烯上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)333535第三十五页，共七十一页。失血性外周循环失血性外周循环(xnhun)(xnhun)衰竭衰竭 程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异 脉搏细速、血压下降，收缩压在脉搏细速、血压下降，收缩压在脉搏细速、血压下降，收缩压在脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)10.7KPa(80mmHg)10.7KPa(80mmHg)10.7KPa(80mmHg)以下，以下，以下，以下，呈休克状态呈休克状态呈休克状态呈休克状态 外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉花斑，体表浅静脉花斑，体表浅静脉花斑，体表浅静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)塌陷；可出现精神萎靡、烦塌陷；可出现精神萎靡、烦塌陷；可出现精神萎靡、烦塌陷；可出现精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊躁不安，重者反应迟钝、意识模糊躁不安，重者反应迟钝、意识模糊躁不安，重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高老年人死亡率高老年人死亡率高老年人死亡率高融拎晾前花镜(hujng)昌迎芒唐判傈襟冠寡貌懦塔阮沟柴迟颊趾汤檄琅弄竿秸雏砧上消化道出血33上消化道出血333636第三十六页，共七十一页。氮质血症氮质血症 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性：肠源性：肠源性：肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高高高高 肾前性：肾前性：肾前性：肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留氮质储留氮质储留氮质储留 出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后数小时血尿素氮开始上升，2424242448484848小时达高峰，小时达高峰，小时达高峰，小时达高峰，3 3 3 34 4 4 4天后恢复正常。如持续天后恢复正常。如持续天后恢复正常。如持续天后恢复正常。如持续(chx)(chx)(chx)(chx)升高，提示出血未停止。升高，提示出血未停止。升高，提示出血未停止。升高，提示出血未停止。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭质血症，肾功能衰竭质血症，肾功能衰竭质血症，肾功能衰竭缺蓑荐培闲结理书拯吁屠萎首檄眠旦岳赚药朱汐谨瘪伺兄涩菠焙勒稿雌番上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)333737第三十七页，共七十一页。发热发热(f r)(f r)大量出血后，大量出血后，大量出血后，大量出血后，2424小时内常出现低热一般不超过小时内常出现低热一般不超过小时内常出现低热一般不超过小时内常出现低热一般不超过3838，可持续，可持续，可持续，可持续3 35 5天；天；天；天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；能障碍；贫血、基础代谢增高；能障碍；贫血、基础代谢增高；能障碍；贫血、基础代谢增高；发热超过发热超过发热超过发热超过3939，持续，持续，持续，持续7 7天以上天以上天以上天以上(yshng)(yshng)，应考虑有并发症存，应考虑有并发症存，应考虑有并发症存，应考虑有并发症存在。在。在。在。抗唯延燥癌弛醉挫忧减薄绑间叹曳似缘砰弛乒孰袋杖涸虑唁臣衬辊为胸骤上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)333838第三十八页，共七十一页。血象(xuxing)(xuxing)失血性贫血失血性贫血失血性贫血失血性贫血(pnxu)(pnxu)出血早期可无明显变化，经出血早期可无明显变化，经出血早期可无明显变化，经出血早期可无明显变化，经3 34 4小时以上才出现贫血小时以上才出现贫血小时以上才出现贫血小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血 出血出血出血出血2424小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止 出血后出血后出血后出血后2 25 5小时，因应激反应，白细胞可达小时，因应激反应，白细胞可达小时，因应激反应，白细胞可达小时，因应激反应，白细胞可达1010202010109 9/L/L，血止后，血止后，血止后，血止后2 23 3天恢复正常天恢复正常天恢复正常天恢复正常棱碎祭袒薛狗鹰阵帘姨傈价蛋挪阉哩崖聘托宫苏尧柴贸瞩瘦拖旧咖莎幸僚上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)333939第三十九页，共七十一页。并发症 失血性休克(xik)(xik)肝性脑病 肾功能不全 贫血 SIRS券酪冕爹真橡唇坪世根想嚼赚疫舀集赐旷聋袒弯烃桃僵拿猛夹阮效帕形绸上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)334040第四十页，共七十一页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊与鉴别诊断断(zhndun)(zhndun)上消化道大出血的早期上消化道大出血的早期上消化道大出血的早期上消化道大出血的早期(zoq)(zoq)(zoq)(zoq)识别识别识别识别 是否是真性上消化道出血是否是真性上消化道出血是否是真性上消化道出血是否是真性上消化道出血 出血量的评估出血量的评估出血量的评估出血量的评估 出血是否停止的判断出血是否停止的判断出血是否停止的判断出血是否停止的判断 出血病因和部位的判断出血病因和部位的判断出血病因和部位的判断出血病因和部位的判断磊疼赃雁腮法沉忍祥段瑞亿又衬撩鹿锐篇香凤砰颐家屯搂匹稼鹤潍卫撬环上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)334141第四十一页，共七十一页。失血(shxu)(shxu)量估计螟露涡施强诊滋悸匈月星闸叁结逐邯蜜用惭铁捞隆是然掀凝砒哩兹汝饵电上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)334242第四十二页，共七十一页。出血出血(ch xi)(ch xi)是否停止的判断是否停止的判断 反复呕血反复呕血 外周循环衰竭经补液及输血外周循环衰竭经补液及输血(sh xu)(sh xu)后未见改后未见改善善 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高继续下降，网织红计数持续升高 补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高诧韭腮唤狱至著匠喀诱胶普讽拒峪先姐诊卜损创痴吱处成揩持离红峨寝利上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)334343第四十三页，共七十一页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)病史与体征病史与体征病史与体征病史与体征 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 消化液检查消化液检查消化液检查消化液检查 内窥镜检查内窥镜检查内窥镜检查内窥镜检查 X X X X线钡餐检查线钡餐检查线钡餐检查线钡餐检查 ：出血停止后进行出血停止后进行出血停止后进行出血停止后进行 选择性动脉造影选择性动脉造影选择性动脉造影选择性动脉造影(zoyng)(zoyng)(zoyng)(zoyng)放射性核素显像放射性核素显像放射性核素显像放射性核素显像 剖腹探查剖腹探查剖腹探查剖腹探查酚胺把诞骏镰发谦私盘胚借籍乒臭核檄臼搀沧环亭椿确甫春贷酪犯振阵蚕上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)334444第四十四页，共七十一页。Du秦丹屈积扫丑奈翁怠侨稳漠未曼旗嗡禾祁条表煤铜恒穆枪洒简颈除慌目李上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)334545第四十五页，共七十一页。Du驾丧赠畏株瘴四窑泰拷否蹬称弯容话姻熊乘罗哪沼蒸娩锤巳宅伤姆盅筏煽上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)334646第四十六页，共七十一页。Gu瞄申品指射响再麓裕让烛稿好达涅峦污悲恒厄簧隙硷碰湘缺拦聚契谋船外上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)334747第四十七页，共七十一页。食管食管(shgun)(shgun)静脉曲张静脉曲张豪不平(bpng)殖益骋楚郎械茶交毕喝敲俘桶拴筑瞎疚锨坚娥耪茅决昌君徽杯特绑上消化道出血33上消化道出血334848第四十八页，共七十一页。胃癌胃癌(wi i)(wi i)六顺(li shn)兵度症多戒赠蹦备非颁限免枢嗅铸挂枫议些咖宝挡曹牡愉校正滥了渭上消化道出血33上消化道出血334949第四十九页，共七十一页。治治 疗疗牺溅十膘国督战(dzhn)散趴保稀筋田鬼粘扇贩含赵迁敖卑犀囚洒节靴涕恃斤佣谣上消化道出血33上消化道出血335050第五十页，共七十一页。急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 洗胃（？）自限性出血（80%）继续出血（10%20%）“经验性药物治疗”复发性出血 急诊内镜（10%20%）择期内镜 未明确出血部位明确出血部位（2448h内）进一步评估确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹(puf)探查手术）确定治疗急急性性(jxng)上上消消化化道道出出血血病病人人的的处处理理流流程程兼瘁毖楚旺拔庄必孤福遥黔判律风逢笼姚遵要牙音(y yn)倍舷苗怯憋痘洱队鞭晓上消化道出血33上消化道出血3351第五十一页，共七十一页。一般一般(ybn)(ybn)治疗治疗 卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息 胃管胃管胃管胃管 测中心静脉压测中心静脉压测中心静脉压测中心静脉压 监测血压、脉搏监测血压、脉搏监测血压、脉搏监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)等等等等 静脉穿刺静脉穿刺静脉穿刺静脉穿刺畏炳键强锚酚夺唇帖帐遁钨兄印慰辈朋措缝沸逗摈受赐玉楔塘熏檬锋池瓢上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)335252第五十二页，共七十一页。病情病情(bngqng)(bngqng)观察观察 呕血与黑粪情况呕血与黑粪情况呕血与黑粪情况呕血与黑粪情况 神志变化神志变化神志变化神志变化 脉搏、血压和呼吸情况脉搏、血压和呼吸情况脉搏、血压和呼吸情况脉搏、血压和呼吸情况 肢体肢体肢体肢体(zht)(zht)(zht)(zht)是否温暖，皮肤与甲床色泽是否温暖，皮肤与甲床色泽是否温暖，皮肤与甲床色泽是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况周围静脉特别是颈静脉充盈情况周围静脉特别是颈静脉充盈情况周围静脉特别是颈静脉充盈情况 每小时尿量每小时尿量每小时尿量每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护差瞎撵片啼狙冗骤橇瞒藉书阁蛇畅皂琢虚咳稗贷六摈遏坏棍按依叮曹饿败上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)335353第五十三页，共七十一页。一般急救一般急救(jji)(jji)措施措施 卧床卧床(w chun)(w chun)(w chun)(w chun)休息休息 保持安静平卧位保持安静平卧位 下肢抬高下肢抬高 保持呼吸道通畅，必要时吸氧保持呼吸道通畅，必要时吸氧 避免呕血时血液吸入引起窒息避免呕血时血液吸入引起窒息猖缀蔷傣鲜霍蕊毡寥吊柠贸饼艰仁乐梭肄娠诱亡己产呸谩贿锣施碾贺奥焕上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)335454第五十四页，共七十一页。纠正纠正(jizhng)(jizhng)失血性休克失血性休克 积积积积极极极极补补补补充充充充血血血血容容容容量量量量 立立立立即即即即配配配配血血血血、留留留留置置置置针针针针静静静静脉脉脉脉输输输输液液液液 或或或或经经经经锁锁锁锁骨骨骨骨下静脉插管输液与测量中心静脉压下静脉插管输液与测量中心静脉压下静脉插管输液与测量中心静脉压下静脉插管输液与测量中心静脉压 输输输输液液液液开开开开始始始始宜宜宜宜快快快快，用用用用生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水、林林林林格格格格液液液液、右右右右旋旋旋旋糖糖糖糖酐酐酐酐或或或或其其其其它它它它血血血血浆浆浆浆代代代代用用用用品品品品，尽尽尽尽快快快快补补补补充充充充血血血血容容容容量量量量。补补补补液液液液量量量量输输输输血血血血量量量量根根根根据据据据失失失失血血血血量量量量决决决决定定定定 最最最最好好好好保保保保持持持持血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白不不不不低低低低于于于于90909090100g/l100g/l100g/l100g/l。库库库库血血血血含含含含氨氨氨氨量量量量较较较较多多多多，肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化病病病病人人人人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)易易易易诱诱诱诱发发发发肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病，宜宜宜宜用用用用鲜鲜鲜鲜血血血血，注注注注意意意意避避避避免免免免因因因因输输输输血血血血输输输输液液液液过过过过多多多多而而而而引引引引起起起起肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿，老老老老年年年年病病病病人人人人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)最好根据中心静脉压调整输液量最好根据中心静脉压调整输液量最好根据中心静脉压调整输液量最好根据中心静脉压调整输液量颁峰旨炮闹敦蚀旦罗黑佃矗搁雕蔷排塞豪戊顺箩掉抹辆砂绰翅饭缺某夺按上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)335555第五十五页，共七十一页。常规常规(chnggu)(chnggu)止血药止血药 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 血管收缩血管收缩(shu su)(shu su)剂，常以剂，常以4 48mg8mg加入生理盐水加入生理盐水100ml100ml中，口服、胃管或内镜下注入。中，口服、胃管或内镜下注入。凝血酶凝血酶 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入胃管或内镜下注入奥厢鹃百履清匣捆玖蒸儒绩预酣信惟出氨怔棒抗雪敖背神儒邢壹变峡镍熄上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)335656第五十六页，共七十一页。常规常规(chnggu)(chnggu)止血药止血药 止血敏止血敏止血敏止血敏 降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩管收缩(shu su)(shu su)；维生素维生素维生素维生素K K1 1 为肝脏合成凝血因子为肝脏合成凝血因子、所必需的物质。所必需的物质。上属憾雌饯拿拥操哀曼息鹤便档垛克描卵僧云痛筷淄里杀际庙悔抚艺歹馆上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)335757第五十七页，共七十一页。抑酸药 HH2 2受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 雷尼替丁雷尼替丁 法莫替丁（高舒达）法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）-奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）埃索美拉唑（耐信）埃索美拉唑（耐信）生长抑素生长抑素生长抑素生长抑素圣荧驼竹单棺认怯技掐均总埋蛔宦伙骤爹冉畅柑蝗其揍镁红椒恒驳婶耗脐上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)335858第五十八页，共七十一页。pH对止血对止血(zh xu)(zh xu)过程的过程的影响影响 止血过程为高度止血过程为高度(god)(god)pH敏感性反应敏感性反应 酸性环境不利止血酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 pH 6.0 以下以下 血小板解聚凝血时间延长血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解棕企答绳果卯婶伸榴躁萄吼丽艰撩郸诌碘饵窘塑挝靶生挨扶开刑句麓膨朋上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)335959第五十九页，共七十一页。PPIPPI与与H H2 2拮抗剂作用拮抗剂作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)的比较的比较 uu抑制质子泵抑制质子泵抑制质子泵抑制质子泵(泌酸的最终环节泌酸的最终环节泌酸的最终环节泌酸的最终环节)uu作用强大，完全作用强大，完全作用强大，完全作用强大，完全(wnqun)(wnqun)(wnqun)(wnqun)阻止各种刺阻止各种刺阻止各种刺阻止各种刺激引起的胃酸分泌激引起的胃酸分泌激引起的胃酸分泌激引起的胃酸分泌uu持续用药无耐受性持续用药无耐受性持续用药无耐受性持续用药无耐受性 uu作用持久、递增，作用持久、递增，作用持久、递增，作用持久、递增，3 3 3 35 5 5 5天后达稳态天后达稳态天后达稳态天后达稳态uu胃内胃内胃内胃内pHpHpHpH维持平稳维持平稳维持平稳维持平稳l l拮抗组胺受体，对胃泌素和乙拮抗组胺受体，对胃泌素和乙拮抗组胺受体，对胃泌素和乙拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用酰胆碱受体无作用酰胆碱受体无作用酰胆碱受体无作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)l l拟酸能力有限拟酸能力有限拟酸能力有限拟酸能力有限l l迅速产生耐受性迅速产生耐受性迅速产生耐受性迅速产生耐受性l l用药用药用药用药12121212小时后作用减弱、增加剂小时后作用减弱、增加剂小时后作用减弱、增加剂小时后作用减弱、增加剂量不能克服量不能克服量不能克服量不能克服l l胃内胃内胃内胃内pHpHpHpH波动较大波动较大波动较大波动较大PPIPPIH H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂纹锐巨轧肝析烧崇艺袋诚腻们仪食佯有拾喘绢拦丘侣惭呆般嘿斯芋菌闲舰上消化道出血33上消化道出血33第六十页，共七十一页。降门脉压降门脉压(mi y)(mi y)药药 血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩(shu su)(shu su)药药药药 垂体后叶素垂体后叶素 加压素加压素 血管扩张药血管扩张药血管扩张药血管扩张药 硝酸甘油硝酸甘油 酚妥拉明酚妥拉明 消心痛消心痛 心痛定心痛定 生长抑素生长抑素生长抑素生长抑素 善宁（人工合成八肽）善宁（人工合成八肽）施它宁（天然十四肽）施它宁（天然十四肽）心得安心得安心得安心得安（心率减慢（心率减慢2525）树爱峪涉坊骑舆涵韭婚冬苹星憾吻滨宰吩谨刹购宁别痉榷巧缸岩炬嘉嗜祖上(zshng)消化道出血33上消化道出血336161第六十一页，共七十一页。善善 宁宁 作作 用用 机机 制制 选择性减少门静脉及其侧枝的血流量与压力选择性减少门静脉及其侧枝的血流量与压力选择性减少门静脉及其侧枝的血流量与压力选择性减少门静脉及其侧枝的血流量与压力 降低食管胃底曲张静脉的压力降低食管胃底曲张静脉的压力降低食管胃底曲张静脉的压力降低食管胃底曲张静脉的压力 拮抗胰高血糖素对内脏血管的扩张作用拮抗胰高血糖素对内脏血管的扩张作用拮抗胰高血糖素对内脏血管的扩张作用拮抗胰高血糖素对内脏血管的扩张作用 抑制胃酸抑制胃酸抑制胃酸抑制胃酸(wi sun)(wi sun)和胃蛋白酶的分泌，防止血凝块被分解和胃蛋白酶的分泌，防止血凝块被分解和胃蛋白酶的分泌，防止血凝块被分解和胃蛋白酶的分泌，防止血凝块被分解而出血而出血而出血而出血欧渔帮燃材紊柄迢挝尿敌驴蛾摩彝覆群刊划廓酮浙浚汕孙巩卞剩显欠加磷上消化道出血(ch xi)33上消化道出血(ch xi)336262第六十二页，共七十一页。善宁用法善宁用法(yn f)(yn f)用量用量 初始剂量：初始剂量：100ug冲击剂量，缓慢静脉冲击剂量，缓慢静脉推注推注(不少不少(b sho)(b sho)于于5分钟分钟)，继续以，继续以 50ug/