学术讨论—中国脑血管病防治指南(脑梗死).ppt
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1、中国中国(zhn u)(zhn u)脑血管病防治指脑血管病防治指南南 中国脑血管病防治指南(zh(zhnn)nn)编写委员会第二节 脑梗死第一页,共三十二页。n n脑梗死指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组脑梗死指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死织的缺血性坏死(hui s(hui s)或软化。血管壁病变、血液成分病变和或软化。血管壁病变、血液成分病变和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病率为血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病率为1101101010万人口,约占全部脑卒中的万人口,约占全部脑卒中的6060一一8080。脑梗死的。脑
2、梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期,诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期,综合全身状态,实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积综合全身状态,实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。极、合理的治疗措施尤为重要。第二页,共三十二页。一、诊断(zhndun)(zhndun)n n(一一)临床特点临床特点n n 1 1、多数、多数(dush)(dush)在静态下急性起病,动态起病者以心源性脑梗在静态下急性起病,动态起病者以心源性脑梗死多见,部分病例的前驱可有死多见,部分病例的前驱可有TIATIA的表现。的表现。n n 2 2、病
3、情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者症状可、病情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者症状可进行性加重或波动。进行性加重或波动。n n 3 3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要为局灶性、临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等,部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。共济失调等,部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。n n (二二)辅助检查辅助检查n n 1 1、血液检查:血小板、凝血功能、血糖等。、血液检查:血小板、凝血功能、血糖等。第三页,共三十二页。n n2 2、影
4、像学检查、影像学检查n n 脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等,帮助临床判断组织缺血后布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等,帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况,以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、是否可逆、血管状况,以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度;对临床诊断和治疗至关重要。评估继发出血的危险程度;对临床诊断和治疗至关重要。n n (1)(1)头颅计算机断层扫描头颅计算机断层扫描(CT)(CT)n n 头颅头颅CTCT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病
5、变平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变(bngbin)(bngbin)和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感,和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感,特别是后颅窝的特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出脑干和小脑梗死更难检出。n n 在超早期阶段在超早期阶段(发病发病6 6小时内小时内),CTCT可以发现一些轻微的改变:大可以发现一些轻微的改变:大脑中动脉高密度征;皮层边缘,尤其在岛叶外侧缘,以及豆状核区灰脑中动脉高密度征;皮层边缘,尤其在岛叶外侧缘,以及豆状核区灰白质分界不清楚;脑沟消失等。白质分界不清楚;脑沟消失等。第四页,共三十二页。n n(2)(2)磁共振磁共振(MRI)(MRI)n n 标准的标
6、准的MRIMRI序列序列(T1(T1、T2T2和质子相和质子相)对发病几个小时内的脑梗死不对发病几个小时内的脑梗死不敏感,只有敏感,只有5050以下的患者出现异常,弥散加权成像以下的患者出现异常,弥散加权成像(DWI)(DWI)可以早期可以早期显示缺血组织的大小、部位,甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。显示缺血组织的大小、部位,甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到早期梗死的诊断敏感性达到8888100100,特异性达到,特异性达到9595100100。灌注加权成像。灌注加权成像(PWI)(PWI)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织
7、相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大,血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大,目前认为目前认为(rnwi)(rnwi)弥散灌注不匹配区域为半暗带。弥散灌注不匹配区域为半暗带。n n MRI MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如最大缺陷是诊断急性脑出血不如CTCT。最近有。最近有些报些报道显示应用梯度回波技术道显示应用梯度回波技术(GRE)(GRE)和平面回波敏感加权技术可和平面回波敏感加权技术可以观察到急性脑实质出血。以观察到急性脑实质出血。第五页,共三十二页。n n(3)(3)经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)(TCD)n n其优点是无创,
8、检查费用低,可以到床边检查,对判断颅内外血其优点是无创,检查费用低,可以到床边检查,对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。最近,应管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。最近,应用于溶栓治疗监测,对预后判断有参考意义用于溶栓治疗监测,对预后判断有参考意义(yy)(yy)。n n(4)(4)血管影像血管影像n n 虽然现代的血管造影巳经达到了微创、低风险水平,但虽然现代的血管造影巳经达到了微创、低风险水平,但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影(DSA)(DSA)检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判
9、断治疗效检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面果等方面DSADSA很有帮助,但仍有一定的风险。很有帮助,但仍有一定的风险。n n磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)(MRA)、CTCT血管成像血管成像(CTA)(CTA)等是无创的检杏,等是无创的检杏,对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。第六页,共三十二页。n n(5)(5)正电子发射断层扫描正电子发射断层扫描(PET)(PET)n n PET PET最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧15PET15PET可以可以定量检查局部脑灌注和氧消耗,显示局部组织脑
10、血流定量检查局部脑灌注和氧消耗,显示局部组织脑血流(rCBF)(rCBF)下下降,氧吸收分数降,氧吸收分数(OEF)(OEF)增加,氧代谢相对保留。增加,氧代谢相对保留。PETPET显示的半暗显示的半暗带改变有临床应用价值,但带改变有临床应用价值,但PETPET的费用和操作问题限制了其临的费用和操作问题限制了其临床的应用。床的应用。n n(6)(6)氙加强氙加强CTCTn n 通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌注通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌注CTCT通过图形显示注入离通过图形显示注入离子造影剂在脑组织的分布,显示脑血流量的分布。两种技术在临床上子造影剂在脑组织的分布,显示脑血流量的分布。
11、两种技术在临床上都可以用于帮助区分都可以用于帮助区分(qfn)(qfn)脑缺血后组织的可逆性或不可逆性。这两脑缺血后组织的可逆性或不可逆性。这两种技术优点是检查比较快,用普通种技术优点是检查比较快,用普通CTCT就可以完成,患者不需要再次就可以完成,患者不需要再次搬动。但处是还需要更多的研究以确定这些方法的临床价值。搬动。但处是还需要更多的研究以确定这些方法的临床价值。第七页,共三十二页。n n(7)(7)单光子发射计算机断层扫描单光子发射计算机断层扫描(SPECT)(SPECT)n n 是一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区分是一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区分(qfn)(qfn
12、)可逆缺血的组织,预测预后和监测治疗反应,但影响因素较可逆缺血的组织,预测预后和监测治疗反应,但影响因素较多、有时同位素稀疏区不一定是责任病灶。多、有时同位素稀疏区不一定是责任病灶。n n(三三)临床分型临床分型(OCSP(OCSP分型分型)n n由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异,由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异,可有不同的临床病理类型,其治疗有很大区别。这就要求在急性期,可有不同的临床病理类型,其治疗有很大区别。这就要求在急性期,尤其是超早期尤其是超早期(36h(36h内内)迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究迅速准确分型。牛津郡社区卒中研
13、究(OCSP)(OCSP)分型不依赖影像学结果,常规分型不依赖影像学结果,常规C C丁、丁、MRIMRI尚未能发现病灶时就可根据尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型,并提示闭塞血管和梗死的大小和部位,临床简单临床表现迅速分型,并提示闭塞血管和梗死的大小和部位,临床简单易行,对指导治疗、评估预后有重要价值。易行,对指导治疗、评估预后有重要价值。第八页,共三十二页。n nOCSPOCSP临床分型标准:临床分型标准:n n1 1、完全前循环梗死、完全前循环梗死(TACI)(TACI):表现为三联征,即完全大脑中动脉:表现为三联征,即完全大脑中动脉(McA)(McA)综合征的表现:大脑较高级神经活
14、动障碍综合征的表现:大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等空间定向力障碍等);同向偏盲;对侧三个部位同向偏盲;对侧三个部位(面、上肢与下肢面、上肢与下肢)较较严重的运动和严重的运动和(或或)感觉感觉(g(gnju)nju)障碍。多为障碍。多为McAMcA近段主干,少数为颈内近段主干,少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。n n2 2、部分前循环梗死(、部分前循环梗死(PACIPACI):有以上三联征中的两个,或只):有以上三联征中的两个,或只有高级神经活动障碍,或感觉运动缺损较有高级神经活动障碍,或感觉运动缺损较
15、TACTTACT局限。提示是局限。提示是McAMcA远段主干、各级分支或远段主干、各级分支或AcAAcA及分支闭塞引起的中、小梗死。及分支闭塞引起的中、小梗死。第九页,共三十二页。n n3 3、后循环梗死、后循环梗死(PoCI(PoCI):表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。为):表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。为椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。n n4 4、腔隙性梗死、腔隙性梗死(LAcI)(LAcI):表现为腔隙综合征,如纯运动性轻:表现为腔隙综合征,如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音偏瘫、
16、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音不良不良(bling)(bling)综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。起的小腔隙灶。第十页,共三十二页。二、治疗(zhlio)(zhlio)n n脑梗死的治疗不能一概而论,应根据不同的病因、发病机制、脑梗死的治疗不能一概而论,应根据不同的病因、发病机制、临床临床(ln chun(ln chun)类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案,实类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案,实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础
17、上,可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等基础上,可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期措施。通常按病程可分为急性期(1(1个月个月),恢复期,恢复期(26(26个月个月)和后遗症期和后遗症期(6(6个月以后个月以后)。重点是急性期的分型治疗:腔隙性脑。重点是急性期的分型治疗:腔隙性脑梗死不宜脱水,主要是改善循环;大、中梗死还应积极抗脑水梗死不宜脱水,主要是改善循环;大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压,防止脑疝形成。在肿降颅压,防止脑疝形成。在3 36 6小时的时间窗内有适应证者小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。可溶栓治疗。第十一页,共三十二页。n
18、n(一一)内科综合支持治疗:应特别注意血压的调控内科综合支持治疗:应特别注意血压的调控(参见第九章参见第九章)n n(二二)抗脑水肿、降颅高压抗脑水肿、降颅高压(goy)(goy)(参见第九章参见第九章)n n(三三)改善脑血循环改善脑血循环n n脑梗死是缺血所敌,恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心,应脑梗死是缺血所敌,恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心,应贯彻于全过程,以保持良好的脑灌注压。贯彻于全过程,以保持良好的脑灌注压。第十二页,共三十二页。n n1 1、溶栓治疗、溶栓治疗n n梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础
19、。即使是脑梗死早期,病变的中心部位坏死已经是不可逆的,但使是脑梗死早期,病变的中心部位坏死已经是不可逆的,但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织,避免组织形成坏死。大多数脑梗死是血栓拴能改变的组织,避免组织形成坏死。大多数脑梗死是血栓拴塞引起颅内动脉闭塞,因此,血管再通复流是最合理的治疗,塞引起颅内动脉闭塞,因此,血管再通复流是最合理的治疗,溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下:溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下:n n1)1)溶栓治疗的指征:溶栓治疗的指征:n n(1)(1)确诊的缺血性卒中
20、,神经系统缺失体征持续存在确诊的缺血性卒中,神经系统缺失体征持续存在(超过超过1 1小小时时)、且比较严重、且比较严重(NIHSS 722)(NIHSS 722)。n n(2)(2)开始治疗应该在症状出现开始治疗应该在症状出现3636小时之内。小时之内。n n(3)(3)体检没有发现活动体检没有发现活动(hu dng)(hu dng)出血或者外伤出血或者外伤(如骨折如骨折)的证据的证据第十三页,共三十二页。n n(4)(4)既往既往3 3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死,个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死,3 3周内无胃肠周内无胃肠或泌尿系统出血,或泌尿系统出血,2 2周内没有大的外科手
21、术,周内没有大的外科手术,1 1周内在无法压迫的周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。部位没有动脉穿刺。n n(5)(5)血压不能太高血压不能太高(收缩压小于收缩压小于185mmHg185mmHg,舒张压小于,舒张压小于110mmHg)110mmHg)。n n(6)(6)没有口服抗凝,或者抗凝者应该没有口服抗凝,或者抗凝者应该INR1.5INR1.5;4848小时内接受小时内接受(jishu)(jishu)过肝素治疗者过肝素治疗者APTTAPTT必须在正常范围内;血小板计数必须在正常范围内;血小板计数100000mm3100000mm3。n n(7 7)血糖浓度)血糖浓度50mg/dl(2.7mm
22、ol/L)50mg/dl(2.7mmol/L)。n n(8 8)没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。)没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。n n(9)CT(9)CT没有明显梗死征象。没有明显梗死征象。n n(10)(10)患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险,需有患者家患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险,需有患者家属或患者代表签署知情同意书。属或患者代表签署知情同意书。第十四页,共三十二页。n n2)2)静脉溶栓静脉溶栓n n(1)(1)尿激酶尿激酶n n 我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6 6小时以内的小时以内的急性急性(jxng)(jxng
23、)缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为:发病缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为:发病6 6小时内,小时内,150150万单位,万单位,3030分钟内静脉点滴。分钟内静脉点滴。n n适应证:年龄小于适应证:年龄小于7575岁;发病岁;发病6 6小时内;小时内;cTcT排除颅内出血和排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶;神志清楚或轻度嗜与神经功能缺失相应的低密度责任病灶;神志清楚或轻度嗜睡,无昏睡、昏迷等严重意识障碍;血压控制在睡,无昏睡、昏迷等严重意识障碍;血压控制在180180100mmHg100mmHg以下;排除以下;排除TIATIA。n n禁忌证:颅内出血、蛛网膜下腔出血
24、、出血性脑梗死及既往有禁忌证:颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者;体温上述病史者;体温39C39C以上,有意识障碍;有纤溶禁忌者;全以上,有意识障碍;有纤溶禁忌者;全身状况欠佳。身状况欠佳。n n但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。第十五页,共三十二页。n n(2)(2)重组组织纤溶酶元激活物重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)(rtPA)溶栓治疗方案:溶栓治疗方案:n n 静脉点滴剂量为静脉点滴剂量为0.9mg/kg(0.9mg/kg(最大剂量为最大剂量为90mg)90mg),总量,总量1010推注,推注,1 1分钟以上
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