学术讨论—MECT与rTMS在抑郁症的应用现状.ppt
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1、MECTMECT与与rTMSrTMS在抑郁症在抑郁症的应用的应用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)现状现状黄雄黄雄 主任医师主任医师第一页,共六十七页。精神科物理治疗精神科物理治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)进展进展 随着科学技术的进步,近年来,精神科物理治疗发随着科学技术的进步,近年来,精神科物理治疗发随着科学技术的进步,近年来,精神科物理治疗发随着科学技术的进步,近年来,精神科物理治疗发展迅速,除了电抽搐疗法展迅速,除了电抽搐疗法展迅速,除了电抽搐疗法展迅速,除了电抽搐疗法(ECT)(ECT)以外,一些新的物理治疗以外,一些新的物理
2、治疗以外,一些新的物理治疗以外,一些新的物理治疗方法尤其是脑刺激疗法如迷走神经刺激、重复性经颅磁方法尤其是脑刺激疗法如迷走神经刺激、重复性经颅磁方法尤其是脑刺激疗法如迷走神经刺激、重复性经颅磁方法尤其是脑刺激疗法如迷走神经刺激、重复性经颅磁刺激等得到了迅速的发展,并被初步用于精神障碍的临刺激等得到了迅速的发展,并被初步用于精神障碍的临刺激等得到了迅速的发展,并被初步用于精神障碍的临刺激等得到了迅速的发展,并被初步用于精神障碍的临床床床床(ln chun(ln chun)治疗。下面重点介绍近年来精神科物理治疗的治疗。下面重点介绍近年来精神科物理治疗的治疗。下面重点介绍近年来精神科物理治疗的治疗。
3、下面重点介绍近年来精神科物理治疗的一些进展。一些进展。一些进展。一些进展。n n1938年年 电抽搐治疗电抽搐治疗(ECT)n n19851985年年年年 经颅磁刺激治疗(经颅磁刺激治疗(经颅磁刺激治疗(经颅磁刺激治疗(TMSTMS)n n1987年年 深部脑刺激治疗深部脑刺激治疗(DBS)n n19881988年年年年 迷走神经刺激术迷走神经刺激术迷走神经刺激术迷走神经刺激术(VNS)(VNS)第二页,共六十七页。电抽搐电抽搐(chuch)(chuch)(chuch)(chuch)治疗治疗(ECT)(ECT)短暂适量的电流刺激大脑短暂适量的电流刺激大脑 意识丧失意识丧失 全身性抽搐发作全身性
4、抽搐发作 控制控制(kngzh)(kngzh)精神病症状精神病症状第三页,共六十七页。ECT的历史(lsh(lsh)年限年限年限年限治疗者治疗者治疗者治疗者治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法19341934年年年年MedunaMeduna(匈牙利匈牙利匈牙利匈牙利)樟脑酊樟脑酊樟脑酊樟脑酊19351935年年年年 19381938年年年年Lazlo MedunaLazlo Meduna(1896189619641964)戊四氮化合物戊四氮化合物戊四氮化合物戊四氮化合物19381938年年年年Ugo CerlettiUgo Cerletti(1877-1877-19631963)Lucio Bin
5、iLucio Bini(1908-1908-19641964)(意大利意大利意大利意大利)电休克电休克电休克电休克电抽搐电抽搐电抽搐电抽搐电痉挛电痉挛电痉挛电痉挛第四页,共六十七页。MECT的历史(lsh(lsh)年限年限 治疗者治疗者治疗者治疗者改良方法改良方法1941年年年年Bennett 南美箭毒南美箭毒1944年年年年Liberson 短脉冲电流短脉冲电流 1951年年年年Holmberg 琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱 1955年年年年Saltzman 硫喷妥钠 琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱 第五页,共六十七页。国外使用(sh(sh yng)yng)情况n nJanicak等(等(1985),美国),
6、美国72%的精神科医师认为的精神科医师认为ECT安全、有效、经济安全、有效、经济n nStromgren(1991),北欧国家使用),北欧国家使用ECT的精神科医的精神科医师比例师比例84%(1977年)、年)、87%(1987年)年)n n西欧、美、英等国,接受西欧、美、英等国,接受西欧、美、英等国,接受西欧、美、英等国,接受ECTECT的患者的患者的患者的患者(hunzh)(hunzh)/精神患者精神患者精神患者精神患者(hunzh)(hunzh)=5-10%=5-10%第六页,共六十七页。国外使用(sh(sh yng)yng)情况n n地区差异地区差异地区差异地区差异 1988 1988
7、年的年的年的年的1 1项研究调查了项研究调查了项研究调查了项研究调查了317317个大型城市个大型城市个大型城市个大型城市ECTECT应用情况应用情况应用情况应用情况(qngkung)(qngkung),结果发现,结果发现,结果发现,结果发现,ECTECT的使用率在的使用率在的使用率在的使用率在0.40.481.2/1081.2/10,000000人口,其中,另有人口,其中,另有人口,其中,另有人口,其中,另有36%36%的地区的地区的地区的地区还没有开展还没有开展还没有开展还没有开展ECTECTn n中上阶层的人群接受中上阶层的人群接受中上阶层的人群接受中上阶层的人群接受ECTECT的比例较
8、低社会阶层的人群要高的比例较低社会阶层的人群要高的比例较低社会阶层的人群要高的比例较低社会阶层的人群要高n n老年患者接受老年患者接受老年患者接受老年患者接受ECTECT的比例比年轻患者高的比例比年轻患者高的比例比年轻患者高的比例比年轻患者高n n女性患者使用女性患者使用女性患者使用女性患者使用ECTECT的比例高的比例高的比例高的比例高n n近近近近5 5年来门诊患者使用年来门诊患者使用年来门诊患者使用年来门诊患者使用ECTECT的人数超过住院患者的人数超过住院患者的人数超过住院患者的人数超过住院患者 第七页,共六十七页。国内使用(sh(sh yng)yng)情况n n2020世纪世纪世纪世
9、纪9090年代年代年代年代,开展无抽搐开展无抽搐开展无抽搐开展无抽搐ECTECTn n各地卫生机构开展无抽搐各地卫生机构开展无抽搐各地卫生机构开展无抽搐各地卫生机构开展无抽搐ECTECT的单位占全国的单位占全国的单位占全国的单位占全国(qun(qun u)u)精神卫生机精神卫生机精神卫生机精神卫生机构构构构15%(200515%(2005年年年年)n n地区差异地区差异地区差异地区差异,集中于沿海集中于沿海集中于沿海集中于沿海第八页,共六十七页。MECT治疗(zhlio)(zhlio)的机理n n人为地给予大脑一个足以使有效数量神经元去极化的电刺激人为地给予大脑一个足以使有效数量神经元去极化的
10、电刺激(cj)(cj),使大脑皮层广泛性脑电发放,抑制大脑异常活动,使体,使大脑皮层广泛性脑电发放,抑制大脑异常活动,使体内去甲肾上腺素合成与摄取增加,提高对内去甲肾上腺素合成与摄取增加,提高对5 5羟色胺能神经元的羟色胺能神经元的敏感性。对多巴胺能递质系统也有若干影响,从而使精神症状敏感性。对多巴胺能递质系统也有若干影响,从而使精神症状消失(张明园,消失(张明园,20012001)。)。n n治疗治疗对激素的释放具有选择性的影响,不是简单的应激所导对激素的释放具有选择性的影响,不是简单的应激所导致的垂体或下丘脑各种激素的全面释放。致的垂体或下丘脑各种激素的全面释放。MECTMECT的作用可能
11、的作用可能是多方面的,是对多受体的全面即刻协同作用,使中枢神经是多方面的,是对多受体的全面即刻协同作用,使中枢神经递质系统达到新的相对平衡,以此达到缓解症状的目的,故递质系统达到新的相对平衡,以此达到缓解症状的目的,故对各类精神障碍均有疗效(黄文升等,对各类精神障碍均有疗效(黄文升等,20042004)。)。该该治疗机制治疗机制对神经内分泌的影响复杂,它可能反向揭示一些精神疾病的发对神经内分泌的影响复杂,它可能反向揭示一些精神疾病的发病机制,但尚需进一步的研究。病机制,但尚需进一步的研究。第九页,共六十七页。(一)MECT室的设置(shzh)(shzh)1.治疗室:n n环境舒适(shsh)(
12、shsh),光线充足n n有保证医务人员及设备正常运转的空间n n有候诊区、醒复区及治疗区n n最大限度 地不相互干扰第十页,共六十七页。n n2.治疗设备:n n具有EEG、ECG 监测(jin c)(jin c)功能的电抽搐治疗仪n n可满足全身麻醉的麻醉机及可靠的供氧设备n n气管插管的配套设施n n生命体征监护仪及除颤仪第十一页,共六十七页。第十二页,共六十七页。(二)人员(rnyun)(rnyun)设置n n一名高年资的精神科医生(yshng)(yshng)n n两名护士n n一名专业麻醉医师n n一名低年资的住院医师观察醒复的 患者。第十三页,共六十七页。(三)MECT的适应症、禁
13、忌症1.适应症:n n严重抑郁,有强烈自伤、自杀行为者及明显自责、自罪的患者尤为合适n n拒食、违拗和木僵者n n极度兴奋躁动冲动伤人者n n精神药物治疗无效(wxio)(wxio)或对药物治疗不能耐受的患者第十四页,共六十七页。n n2.禁忌症已知对治疗所用药物过敏的患者n n脑器质性疾病:脑占位性疾病、脑血管病、脑炎症病变、颅脑损伤等n n严重(ynzhng)(ynzhng)的心血管疾病,如严重(ynzhng)(ynzhng)或难以控制的高血压、严重(ynzhng)(ynzhng)或难以纠正的心肌供血不足(冠心病、心肌病等)、动脉瘤、严重(ynzhng)(ynzhng)的心瓣膜病等。第十五
14、页,共六十七页。n n呼吸系统疾病(jbng)(jbng),如严重的支气管炎、哮喘、咯血、重症肺结核n n急性全身感染n n骨关节 疾病n n严重肝、肾及内分泌疾病,严重营养不良,电解质紊乱第十六页,共六十七页。n n严重的青光眼及视网膜病变(bngbin)(bngbin)n n孕妇n n正在服用中高剂量的精神活性药物及其他对呼吸循环中枢有抑制的药物第十七页,共六十七页。(四)治疗(zhlio)(zhlio)前的准备工作n n病人既往(j w(j w n n)的麻醉史、手术史及电休克史n n既往及目前的用药情况n n体格检查、实验室辅助检查n n禁食、禁水8小时第十八页,共六十七页。(四)治疗
15、(zhlio)(zhlio)前的准备工作n n对一些有相对禁忌症的患者应请内科医师会诊n n会诊的目的 是针对疾病给予相应(xingyng)(xingyng)的医疗干预,使MECT能够顺利进行,并不是排除使用MECTn n签定MECT知情同意书第十九页,共六十七页。(五)慎用和禁忌(jnj)(jnj)药物n n1.合用利血平可出现致命性的心血管功能衰竭、呼吸抑制n n2.氯丙嗪、氯氮平等低效价药物对心血管系统影响较大n n3.锂盐,可以延长司可林对神经肌肉的阻断时间,并且增加出现谵妄的可能性n n4.抗癫痫药的应用影响皮层(p cng)(p cng)放电,增高发作阈值第二十页,共六十七页。(六
16、)麻醉选择(xu(xu nz)nz)静脉全麻n n由于电刺激可以引起肌肉抽搐、牙关紧闭,易导致缺氧等并发症发生(fshng)(fshng),清醒病人会有恐惧感n n无抽搐电休克治疗技术的引进为精神病患者提供了新的治疗手段,同时也对麻醉提出了新的要求第二十一页,共六十七页。药物选择(xu(xu nz)nz)的原则n n起效快,作用时间短,复苏快n n能避免患者(hunzh)(hunzh)电击时出现应激反应n n保持呼吸和循环功能稳定第二十二页,共六十七页。药物(yow)(yow)选择的原则n n丙泊酚:丙泊酚:丙泊酚:丙泊酚:诱导迅速,抑制强电流所致应激反映,可使诱导迅速,抑制强电流所致应激反映
17、,可使脑脑耗氧耗氧减少,脑代谢所需能量降低,避免电击时缺氧性脑减少,脑代谢所需能量降低,避免电击时缺氧性脑损伤的发生,减轻治疗后患者损伤的发生,减轻治疗后患者(hunzh)(hunzh)认知记忆障碍(?),不引起喉和支气管痉挛和术后呕吐,不引起喉和支气管痉挛和术后呕吐n n瑞芬太尼的使用(试验):减少心脑血管意外,增强肌瑞芬太尼的使用(试验):减少心脑血管意外,增强肌松作用松作用n n琥珀胆碱:琥珀胆碱:琥珀胆碱:琥珀胆碱:去极化型神经肌肉阻断药,能有效防止电刺激性肌肉抽搐n n阿托品:阿托品:减轻电击治疗时及琥珀胆碱所致的短暂的心动过缓,减少呼吸道分泌物,维持气道通畅第二十三页,共六十七页。
18、(七)治疗(zhlio)(zhlio)过程n n监测、治疗电极的安装n n检查喉镜、气管(qgu(qgu n)n)插管、口咽通气道、吸痰器、氧气、麻醉机、监护仪、急救药品等n n开放静脉第二十四页,共六十七页。(七)治疗(zhlio)(zhlio)过程n n给药:(1)阿托品00.5mg(2)丙泊酚1-mg/公斤体重,推注速度(sd)(sd)可根据麻醉程度控制(3)司可林1-mg/公斤体重,快速推注n n加压人工通气,密切观察肌束震颤情况n n一旦全身肌肉松弛,除下面罩,口内置入牙垫,托好下颌第二十五页,共六十七页。第二十六页,共六十七页。第二十七页,共六十七页。(七)治疗(zhlio)(zh
19、lio)过程n n通电:根据年龄设定电休克能量百分比,测试电阻值n n按下治疗(zhlio)(zhlio)键,完成治疗(zhlio)(zhlio)后即取出牙垫,给予加压吸氧n n自主呼吸满意,血氧饱和度95以上,意识恢复,呛咳反射恢复后即可离开治疗室第二十八页,共六十七页。(七)治疗(zhlio)(zhlio)过程n n每周23次,6-12次为一个疗程。n n治疗后患者无痛苦、恐惧感,精神症状消失(xiosh)(xiosh)或者减轻。第二十九页,共六十七页。MECT治疗(zhlio)(zhlio)抑郁症的现状n n对重性抑郁伴妄想、自杀、拒食者,应为首选对重性抑郁伴妄想、自杀、拒食者,应为首选
20、对重性抑郁伴妄想、自杀、拒食者,应为首选对重性抑郁伴妄想、自杀、拒食者,应为首选 ECT ECT的对抑郁症的显效率,国外的对抑郁症的显效率,国外的对抑郁症的显效率,国外的对抑郁症的显效率,国外80-90%80-90%(WeinerWeiner,19891989);国内);国内);国内);国内89.989.9(鲁(鲁(鲁(鲁龙光,龙光,龙光,龙光,19811981)。并且)。并且)。并且)。并且起效时间起效时间起效时间起效时间优于抗抑郁剂。优于抗抑郁剂。优于抗抑郁剂。优于抗抑郁剂。n n对抗抑郁剂治疗无效者,应用对抗抑郁剂治疗无效者,应用对抗抑郁剂治疗无效者,应用对抗抑郁剂治疗无效者,应用ECT
21、ECT后其显效率可达后其显效率可达后其显效率可达后其显效率可达66-85.9%66-85.9%(SchnurSchnur,19921992;charlescharles,19791979),且疗效与病程长短无关。),且疗效与病程长短无关。),且疗效与病程长短无关。),且疗效与病程长短无关。n n难治性的单相抑郁和双相重性抑郁发作的有效率超过难治性的单相抑郁和双相重性抑郁发作的有效率超过难治性的单相抑郁和双相重性抑郁发作的有效率超过难治性的单相抑郁和双相重性抑郁发作的有效率超过80%80%。(美国精神疾。(美国精神疾。(美国精神疾。(美国精神疾病治疗协会所属电抽搐治疗工作小组(病治疗协会所属电抽
22、搐治疗工作小组(病治疗协会所属电抽搐治疗工作小组(病治疗协会所属电抽搐治疗工作小组(20012001)。)。)。)。n n在美国,在美国,在美国,在美国,80%80%以上接受以上接受以上接受以上接受ECTECT的病人为抑郁症。的病人为抑郁症。的病人为抑郁症。的病人为抑郁症。n n世界世界世界世界(shji)(shji)上约上约上约上约85-100%85-100%的精神科医生将抑郁症作为的精神科医生将抑郁症作为的精神科医生将抑郁症作为的精神科医生将抑郁症作为ECTECT的适应证的适应证的适应证的适应证(StromgrenStromgren,19911991)。)。)。)。n nECTECT能迅速
23、消除抑郁症状,但不能预防复发。能迅速消除抑郁症状,但不能预防复发。能迅速消除抑郁症状,但不能预防复发。能迅速消除抑郁症状,但不能预防复发。第三十页,共六十七页。第三十一页,共六十七页。第三十二页,共六十七页。第三十三页,共六十七页。第三十四页,共六十七页。重复性经颅磁刺激重复性经颅磁刺激(cj)(cj)(cj)(cj)(rTMS)(rTMS)18321832年年年年FaradayFaraday发现电磁现象。发现电磁现象。发现电磁现象。发现电磁现象。18481848年年年年Du BoisDu Bois刊出关于动物刊出关于动物刊出关于动物刊出关于动物(dngw)(dngw)电的研究,电的研究,电的
24、研究,电的研究,阐述了电阐述了电阐述了电阐述了电流和神经细胞活动之间的联系,为人们用电磁技术研究和流和神经细胞活动之间的联系,为人们用电磁技术研究和流和神经细胞活动之间的联系,为人们用电磁技术研究和流和神经细胞活动之间的联系,为人们用电磁技术研究和干预大脑功能提供了可能。干预大脑功能提供了可能。干预大脑功能提供了可能。干预大脑功能提供了可能。1900190019001900年年年年PollacsekPollacsekPollacsekPollacsek用电磁装置治疗神经官能症。用电磁装置治疗神经官能症。用电磁装置治疗神经官能症。用电磁装置治疗神经官能症。1965196519651965年,年,
25、年,年,BickfordBickfordBickfordBickford和和和和FreemingFreemingFreemingFreeming开始用振荡磁场刺激人和动物的开始用振荡磁场刺激人和动物的开始用振荡磁场刺激人和动物的开始用振荡磁场刺激人和动物的外周神经外周神经外周神经外周神经,实验证明磁场刺激可以兴奋面神经。实验证明磁场刺激可以兴奋面神经。实验证明磁场刺激可以兴奋面神经。实验证明磁场刺激可以兴奋面神经。19851985年,年,年,年,BarkerBarker等开始用连续的磁力线刺激人的运动皮层,等开始用连续的磁力线刺激人的运动皮层,等开始用连续的磁力线刺激人的运动皮层,等开始用连续
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