学术讨论—脑出血专业知识.ppt
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1、定义定义(dngy)v外伤性和非外伤性因素引起外伤性和非外伤性因素引起(ynq)脑血管破裂,脑血管破裂,导致的脑实质出血。导致的脑实质出血。v原发性或自发性脑出血原发性或自发性脑出血第一页,共六十页。病因病因(bngyn)v病因高血压伴颅内小动脉硬化高血压伴颅内小动脉硬化(dngmiynghu)(最常见);(最常见);先天性动脉瘤;先天性动脉瘤;颅内动颅内动-静脉畸形;静脉畸形;脑动脉炎及血液病脑动脉炎及血液病。第二页,共六十页。发病发病(f bng)机制和病理变化机制和病理变化v发病机制发病机制 高血压高血压脑内脑内A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血 高血压高血压血管血管(xugu
2、n)痉挛痉挛 坏死、破裂坏死、破裂第三页,共六十页。发病发病(f bng)机制和病理变化机制和病理变化v病理变化 7070脑出血发生脑出血发生(fshng)(fshng)于基底节区于基底节区 的壳核及内囊区。的壳核及内囊区。出血出血血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死亡。死亡。脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压第四页,共六十页。临床表现临床表现v临床特点多见于多见于50岁岁以上有高血压病史者;以上有高血压病史者;体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状;体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状;起病较急,症状于数分钟至数小时达高峰;起病较急,症状于数分钟至数小时达高峰;血压明显升高、剧烈头痛、呕
3、吐、失语血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语(sh y)、肢、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状第五页,共六十页。脑叶出血脑叶出血(ch xi)第六页,共六十页。脑叶出血脑叶出血(ch xi)v额叶出血额叶出血前额痛、呕吐、痫性发作较多见对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍,摸索,强握优势半球出血时可出现运动性失语v顶叶出血顶叶出血偏瘫较轻,而偏侧感觉障碍显著对侧下象限盲优势半球出血时可出现混合性失语v颞叶出血颞叶出血表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪对侧上象限盲优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视v枕叶出血枕叶出血对侧同向性偏盲
4、,并有黄斑回避(hub)现象,可有一过性黑矇和视物变形多无肢体瘫痪第七页,共六十页。丘脑丘脑(qino)出血出血第八页,共六十页。丘脑丘脑(qino)出血出血v丘脑性感觉障碍:对侧半身深浅感觉障碍,感觉多丘脑性感觉障碍:对侧半身深浅感觉障碍,感觉多为自发痛或感觉过敏为自发痛或感觉过敏(gumn)。v外:三偏外:三偏v内:高热、昏迷、瞳孔改变内:高热、昏迷、瞳孔改变v下:高热、上消化道出血、脑干功能衰竭下:高热、上消化道出血、脑干功能衰竭第九页,共六十页。双侧壳核出血双侧壳核出血(ch xi)第十页,共六十页。壳核出血壳核出血(ch xi)v最常见的脑出血部位,常波及内囊。最常见的脑出血部位,常
5、波及内囊。对侧肢体偏瘫。对侧肢体感觉障碍,主要是痛温觉减退。同向偏盲。凝视麻痹,双眼持续向出血(ch xi)部位凝视。尚可出现失语,体像障碍,记忆力和计算力障碍,意识障碍等。第十一页,共六十页。桥脑出血桥脑出血第十二页,共六十页。小脑出血小脑出血第十三页,共六十页。小脑出血小脑出血v小脑出血轻者轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪(常见临床特点)。衡障碍但无肢体瘫痪(常见临床特点)。重者重者发病时或发病后发病时或发病后1224小时内出现颅小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡(血肿死亡(血肿(x
6、uzhng)压迫脑干之故)。压迫脑干之故)。第十四页,共六十页。脑干出血脑干出血(ch xi)v脑桥出血脑干出血最常见部位。脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于多于48小时小时(xiosh)(xiosh)内死亡。内死亡。第十五页,共六十页。脑室脑室(nosh)出血出血v脑室出血轻者轻者头痛、呕吐、脑膜刺激头痛、呕吐、脑膜刺激征,多无意识障碍及局灶症状征,多无意识障碍及局灶症状(zhngzhung)。重者重者立即昏迷、频繁呕吐
7、、瞳孔呈针尖样缩立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。瘫痪而迅速死亡。第十六页,共六十页。辅助辅助(fzh)检查检查v头颅CT或MRI(首选检查项目)病后立即(lj)出现高密度影像。第十七页,共六十页。辅助辅助(fzh)检查检查v脑脊液(非常规检查)外观呈血性(血液破入脑室)、压力增高。外观呈血性(血液破入脑室)、压力增高。应严格掌握应严格掌握(zhngw)适应症(可诱发脑疝)。适应症(可诱发脑疝)。v脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。动脉瘤、血管畸形征像。第十八页,共六十页。诊断诊断(zhndun)要点要点
8、v50岁岁以上高血压患者以上高血压患者v体力活动或情绪激动时突然发病体力活动或情绪激动时突然发病v迅速出现局灶定位迅速出现局灶定位(dngwi)症状和全脑症状症状和全脑症状v头颅头颅CT或或MRI呈现高密度影像呈现高密度影像第十九页,共六十页。治疗治疗(zhlio)要点要点 控制脑水肿;降低颅内压;控制脑水肿;降低颅内压;维持机体功能维持机体功能(gngnng);防止再出血;防止并发症;防止再出血;防止并发症 第二十页,共六十页。治疗治疗(zhlio)要点要点v控制脑水肿20甘露醇、速尿、甘油甘露醇、速尿、甘油(n yu)果糖、地塞果糖、地塞米松、米松、10白蛋白。白蛋白。注意甘露醇的致肾衰作
9、用和激素的的致应激性溃疡作用。第二十一页,共六十页。治疗治疗(zhlio)要点要点v控制(kngzh)血压随颅内压下降血压亦降低。随颅内压下降血压亦降低。血压高于血压高于220/120mmHg时行降压处理。时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等(作用缓和)。常用硫酸镁、速尿等(作用缓和)。应将血压控制于较平时略高水平应将血压控制于较平时略高水平急性期急性期血压血压骤然下降提示病情骤然下降提示病情(bngqng)危重危重第二十二页,共六十页。治疗治疗(zhlio)要点要点v应用止血(zh xu)和凝血药物对高血压性脑出血无效,凝血障碍性疾病对高血压性脑出血无效,凝血障碍性疾病所致必须应用。所致必须应用
10、。v手术治疗 开颅血肿清除术;开颅血肿清除术;脑室引流术脑室引流术 等等v并发症处理 上消化道出血上消化道出血;肺部感染肺部感染第二十三页,共六十页。微创颅内血肿微创颅内血肿(xuzhng)清除术清除术术前护理:术前护理:1、术前详细观察并记录患者的症状和体征,如意识状态、生命体征及瞳孔大小,、术前详细观察并记录患者的症状和体征,如意识状态、生命体征及瞳孔大小,肢体活动情况,语言反应情况。以便与手术后对比,评价手术的效果。肢体活动情况,语言反应情况。以便与手术后对比,评价手术的效果。2、备好术中用药及抢救器械。、备好术中用药及抢救器械。3、备好手术专用器械:手枪、备好手术专用器械:手枪(shu
11、qing)式充电电钻、穿刺针、血肿手术包、式充电电钻、穿刺针、血肿手术包、无菌引流袋、无菌引流袋、5ML及及10ML注射器。注射器。4、患者剃去头发,侧卧位头部与床面平行,有烦躁不安者应加约束带,专人固定、患者剃去头发,侧卧位头部与床面平行,有烦躁不安者应加约束带,专人固定头部。头部。第二十四页,共六十页。术后护理:术后护理:1、嘱患者卧床休息,减少头部活动,躁动不安者应加约束带,严密观察、嘱患者卧床休息,减少头部活动,躁动不安者应加约束带,严密观察患者生命体征及瞳孔的变化,如出现抽搐、偏瘫、头痛、恶心、呕吐应及患者生命体征及瞳孔的变化,如出现抽搐、偏瘫、头痛、恶心、呕吐应及时报告医生。时报告
12、医生。2、脑室引流袋妥善固定床头,根据医嘱调节适宜高度。、脑室引流袋妥善固定床头,根据医嘱调节适宜高度。3、注意观察引流的颜色、量,并做好记录。、注意观察引流的颜色、量,并做好记录。4、严密观察引流是否通畅。、严密观察引流是否通畅。5、头部敷料、头部敷料(flio)保持清洁干燥,并在无菌操作下每日更换引流袋。保持清洁干燥,并在无菌操作下每日更换引流袋。6、外出检查时须将引流管夹闭。、外出检查时须将引流管夹闭。第二十五页,共六十页。手术前后(qinhu)血肿的比较 手术(shush)前 手术(shush)后第二十六页,共六十页。手术(shush)后 7天 手术(shush)后 27天 手术(sh
13、ush)后7天 手术后27天第二十七页,共六十页。护理护理(hl)评估评估v病史病史高危因素、诱因、局灶和全脑症状、高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CTCT所见。所见。v身体评估身体评估肢体肌力、肌张力肢体肌力、肌张力(zhngl)(zhngl)、血压、瞳孔、神志。、血压、瞳孔、神志。v辅助检查辅助检查头颅头颅CTCT或或MRIMRI。护理护理(hl)(hl)评估评估第二十八页,共六十页。v意识意识(y sh)监测监测v瞳孔监测瞳孔监测v生命体征监测生命体征监测v神经系统功能监测神经系统功能监测v病情监测病情监测v心理状态监测心理状态监测第二十九页,共六十页。v什么是意识?什么是意识?v意识是
14、指人们对自身和周围环境的感知状态,可通意识是指人们对自身和周围环境的感知状态,可通过言语及行动来表达。过言语及行动来表达。v意识的内容包括意识的内容包括“觉醒状态觉醒状态”及及“意识内容与行为意识内容与行为”。觉醒状态有赖于所谓觉醒状态有赖于所谓“开关开关”系统系统脑干网状上行脑干网状上行激动系统的完整激动系统的完整(wnzhng),意识内容与行为有赖于,意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整大脑皮质的高级神经活动的完整(wnzhng)。第三十页,共六十页。意识意识(y sh)障碍的分类障碍的分类1 1)嗜睡嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍是程度最浅的一种意识障碍(zhng i)(zh
15、ng i),患者经常处于睡,患者经常处于睡眠状态,给予较轻微的刺激即可被唤醒,醒后意识活动接近正常,但对周围眠状态,给予较轻微的刺激即可被唤醒,醒后意识活动接近正常,但对周围环境的鉴别能力较差,反应迟钝,刺激停止又复入睡。环境的鉴别能力较差,反应迟钝,刺激停止又复入睡。2 2)昏睡昏睡 较嗜睡更深的意识障碍,表现为意识范围明显缩小,精神活较嗜睡更深的意识障碍,表现为意识范围明显缩小,精神活动极迟钝,对较强刺激有反应。不易唤醒,醒时睁眼,但缺乏表情,对反复动极迟钝,对较强刺激有反应。不易唤醒,醒时睁眼,但缺乏表情,对反复问话仅能作简单回答,回答时含混不清,常答非所问,各种反射活动存在。问话仅能作
16、简单回答,回答时含混不清,常答非所问,各种反射活动存在。第三十一页,共六十页。3 3)昏迷昏迷 意识活动意识活动(hu dng)(hu dng)丧失,对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无丧失,对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识活动意识活动(hu dng)(hu dng),任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动,任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动(hu dng)(hu dng)等可分三等可分三度:度:v浅昏迷:浅昏迷:患者意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛患者意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体
17、退缩等防御反应,角膜反射、瞳孔对光反射、刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应,角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在,肢体可呈伸直性去脑强直,出现病理反眼球运动、吞咽等脑干反射可存在,肢体可呈伸直性去脑强直,出现病理反射,呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。射,呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。第三十二页,共六十页。中度昏迷:对重度疼痛刺激可有反应,防御反射、角膜反射减弱,瞳孔中度昏迷:对重度疼痛刺激可有反应,防御反射、角膜反射减弱,瞳孔中度昏迷:对重度疼痛刺激可有反应,防御反射、角膜反射减弱,瞳孔中度昏迷:对重度疼痛刺激可有反应,防御反射、角膜反射减弱,瞳孔(tngkng)(t
18、ngkng)对光反对光反对光反对光反射迟钝,眼球无转动,呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。射迟钝,眼球无转动,呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。射迟钝,眼球无转动,呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。射迟钝,眼球无转动,呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。深昏迷:患者意识全部丧失,强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态,无深昏迷:患者意识全部丧失,强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态,无深昏迷:患者意识全部丧失,强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态,无深昏迷:患者意识全部丧失,强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态,无自主运动,深、浅反射均消失,偶有深反射亢进与病理反射出现,常有大小自
19、主运动,深、浅反射均消失,偶有深反射亢进与病理反射出现,常有大小自主运动,深、浅反射均消失,偶有深反射亢进与病理反射出现,常有大小自主运动,深、浅反射均消失,偶有深反射亢进与病理反射出现,常有大小便失禁、脉速、血压下降,呼吸频率与节律异常。便失禁、脉速、血压下降,呼吸频率与节律异常。便失禁、脉速、血压下降,呼吸频率与节律异常。便失禁、脉速、血压下降,呼吸频率与节律异常。第三十三页,共六十页。Glasgow Glasgow昏迷昏迷(hnm)(hnm)量表评估法量表评估法本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令(mng lng)(mng lng)动动作的情况
20、对意识障碍的程度进行评诂的方法。总分作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。总分1515分,最分,最低低3 3分。按得分多少,评定其意识障碍程度。分。按得分多少,评定其意识障碍程度。13141314分为轻度分为轻度障碍,障碍,912912分为中度障碍,分为中度障碍,3838分为重度障碍(多呈昏迷状态)分为重度障碍(多呈昏迷状态)。第三十四页,共六十页。睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应自动睁眼自动睁眼 4 4 回答正确回答正确 5 5 吩咐动作吩咐动作 6 6呼唤呼唤(h hun)(h hun)睁眼睁眼 3 3 回答错误回答错误 4 4 刺痛定位刺痛定位 5 5刺痛睁眼刺痛睁
21、眼 2 2 只能说话只能说话 3 3 刺痛躲避刺痛躲避 4 4不睁眼不睁眼 1 1 只能发音只能发音 2 2 刺痛屈曲刺痛屈曲 3 3 无语言无语言 1 1 刺痛强直刺痛强直 2 2 无反应无反应 1 1 第三十五页,共六十页。瞳孔瞳孔(tngkng)监测监测v正常瞳孔正常瞳孔 正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形 边缘整齐边缘整齐 两侧对称两侧对称(duchn)(duchn)、相等,、相等,对光反应灵敏对光反应灵敏 在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为2.5mm 4mm2.5mm 4mm。第三十六页,共六十页。v通常随着昏迷加深,瞳孔相应通常随着昏迷加深,瞳孔相应(xingyng)(xin
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