学术讨论—三基三严-合理用药.ppt
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1、药物药物(yow)的合理应的合理应用用药剂科临床(lnchun)药学室龙晓东第一页,共六十二页。药物的合理(hl)应用n以药物和疾病系统(xtng)知识为基础,安全有效、经济、适当地用药。云南省医师“三基”训练操作手册第14章药物的合理应用第二页,共六十二页。药物(yow)的特殊性n专属性n两重性n特定的使用方法n质量(zhling)重要性云南省医师“三基”训练操作手册第三页,共六十二页。药物(yow)的生物利用度n药物进入人体(rnt)后必须被吸收进入血液循环才能发挥治疗作用。n生物利用度包含药物吸收速度与吸收程度。n药物的生物利用度是评价药物制剂质量的重要指标之一。第四页,共六十二页。已知
2、会显著(xinzh)影响其制剂生物利用度的药物化合物影响因素氨苄西林低水溶解度氯霉素结晶晶格灰黄霉素粒径大小青霉素V溶解度磺胺类粒径大小四环素复合配方抗微生物药物(yow)的药物(yow)动力学H.-P.Kuemmerle等中国医药科技出版社1997年10月第1版第五页,共六十二页。n例如:n茶碱的溶解度低,常与不同的盐或碱基形成复盐,以增加溶解度。氨茶碱便是茶碱与二乙胺的复盐,其水溶解度较茶碱增大(znd)20倍,所以茶碱只有口服制剂,氨茶碱却可以制成注射剂。云南省医师“三基”训练操作手册第14章药物的合理应用第六页,共六十二页。食物与服用方式(fngsh)的影响n减弱n多见于一些有螯合剂形
3、态的药物,以及(yj)食物或服用方式对药物有破坏作用的,例如:n喹诺酮类,四环类螯合n大环内酯类破坏第七页,共六十二页。n增强n包括促进吸收,或减慢吸收速率使作用时间延长,例如:n饭后立即服用苯唑西林,吸收延缓,血药浓度峰值(fnzh)降低,达峰时间延长,药物作用时间亦相应延长*。n饭后服用头孢呋辛酯可达到最佳吸收,片剂的吸收率增加(绝对生物利用度增加37%至52%)(胆盐作用)(说明书)。*抗微生物药物的药物动力学H.-P.Kuemmerle等中国医药科技出版社1997年10月第1版第八页,共六十二页。控、缓释制剂(zhj)n缓释制剂是指用药后能在较长时间内持续释放药物(yow)以达到延长药
4、效目的的制剂。n控释制剂是指药物能在设定的时间内自动以设定速度释放,使血药浓度长时间恒定地维持在有效浓度范围内的制剂。云南省医师“三基”训练操作手册第14章药物的合理应用第九页,共六十二页。n半衰期短的且需多次给药的药物。n需要平稳(pngwn)且持久有效血药浓度的。n减少用药的总剂量。云南省医师“三基”训练操作手册第14章药物的合理应用第十页,共六十二页。“首剂加倍(jibi)”给药方案n对于需要多次给药的治疗方案:n1个半衰期间隔给药-5个半衰期达稳。n第一次给予常用量的加倍量(又称负荷剂量)-迅速达稳(50%,即给药后24小时仍然保持50%以上的最大降压(jiny)效果最好选用1天给药1
5、次有持续24小时降压(jiny)作用的药物控缓释制剂。云南省医师“三基”训练操作手册第14章药物的合理应用第十四页,共六十二页。n糖尿病治疗药物胰岛素敏感性n抗类风湿激素类药人体免疫反应n平喘药氨茶碱n抗结核药上午一次顿服n抗贫血药,铁剂等晚间(wnjin)服用n利尿药上午服用n解热镇痛药上午服用(人体免疫反应)云南省医师“三基”训练操作手册第14章药物的合理应用第十五页,共六十二页。合理联合(linh)用药n分别治疗同一(tngy)患者并存的多种疾病n增强主药疗效n减轻不良反应第十六页,共六十二页。nAnotherpatientwithresistantEnterococcus faeciu
6、mmeningitiswassuccessfullytreatedwithintrathecalteicoplaninplusintravenousclindamycin,rifampin,andampicillin.nAcaseofendocarditisduetovancomycinresistantEnterococcuswassuccessfullytreatedwithquinupristin/dalfopristin,doxycyclineandrifampin.第十七页,共六十二页。“个体差异”与用药(ynyo)n根源(gnyun)基因多态性n特异性n高敏性n耐受性第十八页,共六
7、十二页。核心(hxn)n合理(hl)有效性n安全性n经济性n依从性第十九页,共六十二页。MIC的意义(yy)n药物对某种致病微生物的最低抑制浓度。n如果(rgu)有几十甚至成百上千株同一种类微生物同时测试:n抑制50%的药物浓度MIC50浓度n抑制90%的药物浓度MIC90浓度n表达了微生物对药物的敏感度,即药物对微生物的有效程度。第二十页,共六十二页。头孢菌素(tubojns)与青霉素药理作用辨析n繁殖期杀菌剂时间依赖性n安全性:青霉素头孢菌素n耐胃酸(wisun):头孢菌素青霉素n过敏反应发生率及严重过敏反应发生率:青霉素头孢菌素第二十一页,共六十二页。抗生素后效应(xioyng)(PAE
8、)n指细菌在抗生素作用下被杀灭或被抑制,但当抗生素清除,其浓度已降到MIC以下或降到可忽略不计时,细菌生长仍可受到持续抑制的现象。n氨基(nj)糖苷类、喹诺酮类对G杆菌有较满意的PAE、碳青霉烯类有中等程度PAE、而青霉素类及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有。第二十二页,共六十二页。nCarbapenems have been reported to produce a post-antibiotic effect(PAE)lasting 1-2 hours against many strains of Enterobacteriaceae,P.aeruginosa,Burkholderia
9、 cepacia,B.fragilis,S.aureus and E.faecalis n Carbapenems第二十三页,共六十二页。首剂效应(xioyng)n如氨基糖苷类药物在初次接触细菌时,有强大的杀菌活性,但当再次接触或连续接触时,并不显著增加,需间隔相当时间后才能再起(ziq)作用,此效应支持氨基糖苷类药物日剂量单次给药方案。第二十四页,共六十二页。药效学指标与临床(ln chun)疗效间的相关性n1、浓度依赖型抗菌药的主要参数指标是:Cmax/MIC810,或AUC/MIC100125时可获得良好疗效,亦可防止在治疗(zhlio)过程中产生耐药突变株。n2、时间依赖型抗菌药主要参
10、数指标是TMIC4050,即血药浓度达到或超过MIC的时间达到两次给药间期的4050,细菌清除率可达85以上。第二十五页,共六十二页。26n05版“须知”中喹诺酮的给药方案n1、左氧氟沙星 口服慢性气管炎急性细菌性感染、CAP、急性上额窦炎、皮肤软组织感染和复杂性尿路感染等。一日400mg,分2次,或一日500mg,一次服。n静脉滴注国外应用左氧氟沙星的用法(yn f)用量为500mg,一日一次(500milligramsintravenouslyevery24hoursfor7daysmicromedex)。口服与静脉注射相同。n2、洛美沙星、莫昔沙星、加替沙星一日一次,400mg。第二十六
11、页,共六十二页。27时间(shjin)依赖性抗菌药 -内酰胺类给药方案的选择效效时时量量T T 1/21/2长有利,长有利,内酰胺一般半衰期较短,小于内酰胺一般半衰期较短,小于等于等于(dngy)(dngy)2 2小时。(头孢曲松小时。(头孢曲松8 8小时)小时)45MBC杀菌杀菌(sh jn)率饱率饱和和T MIC=0.5第二十七页,共六十二页。28n-内酰胺类抗生素给药的给药方案选择原则是:由于其属于时间依赖性抗菌药,应尽可能缩短给药间隔,增加(zngji)给药次数,把一天的药量少量多次给,但由于内酰胺类在输液中不稳定,需分多次给药,临时配制。第二十八页,共六十二页。29n静脉给予内酰胺类
12、的给药方案的变化过程是一开始持续静滴,由于在输液中化学不稳定性,逐渐转向间歇静滴,现更倾向于在不断更换新配制的输液的基础上进行(jnxng)持续静滴,特别是对半衰期短或MIC90大的-内酰胺类。因为-内酰胺类抗生素毒性低,需要时亦可适当增加剂量,进行(jnxng)间歇静滴。第二十九页,共六十二页。脑脊液(CSF)的穿透(chuntu)动力学n抗菌药物体内CSF的杀菌效果取决与其由全身系统进入csf的浓度。n在稳态情况下,只有脂溶性或那些通过易化扩散的物质能穿越(chunyu)血脑屏障。n大分子量和复杂分子结构可限制药物对脑脊液的通透性。抗微生物药物(yow)的药物(yow)动力学H.-P.Ku
13、emmerle等中国医药科技出版社1997年10月第1版第三十页,共六十二页。一些代表性药物(yow)的CSF穿透性表现n头孢曲松nCSF/血清1.327.0%n可穿透婴儿和儿童的有炎症的脑膜。n与许多药物一样,对CSF的穿透在脑膜炎早期比病程末期要容易得多。n结论:CSF中头孢曲松浓度(nngd)不高,但是这些浓度(nngd)超过了脑膜炎常见致病菌的MIC许多倍(105600倍)抗微生物药物的药物动力学H.-P.Kuemmerle等中国(zhnu)医药科技出版社1997年10月第1版第三十一页,共六十二页。万古霉素n在脑膜无炎症的病人中,万古霉素对CSF的穿透极差。n在脑膜有炎症的病人中,万
14、古霉素在CSF中的浓度刚刚接近或低于某些细菌的最小杀菌浓度,如金黄色葡萄球菌,所以(suy)某些脑膜炎患者可能有必要鞘内(甚至脑室)给药,剂量为1520mg/kg/d.n(注:替考拉宁不进入csf【说明书】)抗微生物药物(yow)的药物(yow)动力学H.-P.Kuemmerle等中国医药科技出版社1997年10月第1版第三十二页,共六十二页。阿米卡星nCEREBROSPINALFLUID,10%TO20%n1)Thereisminimalpenetration(10%to20%)intotheCSFofadultandpediatricpatientswithnormalmeninges.P
15、enetrationoftheCSFdoesoccurinpatientswithinflammedmeninges(upto50%),howeverwhenusualparenteraldosesaregiven,CSFlevelsarerelativelylow.n2)AMIKACINenterstheCSFwithreportedlevelsof2.1mcg/mL/24hoursfollowingasingleIMinjectionof7.5mg/kg.(注:此浓度为同一(tngy)时刻血清浓度的81%)nMicromedex抗微生物药物(yow)的药物(yow)动力学H.-P.Kuem
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