学术讨论—缺血性肠病教学查房.ppt
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1、教学(jio xu)查房-2016.6.23缺血性肠病缺血性肠病(Ischemic bowel disease)上海市第一人民医院 老年(lonin)科第一页,共五十四页。1.1.患者,男,患者,男,6767岁,岁,下腹痛伴大便增多下腹痛伴大便增多4 4天入院天入院2.2.患者患者4 4天前无明显诱因下出现左下腹部疼痛,伴大便次数增多,天前无明显诱因下出现左下腹部疼痛,伴大便次数增多,1010次次/d,/d,粪便干结,呈羊粪状,表面带有黏液,无脓血。便后腹疼可稍粪便干结,呈羊粪状,表面带有黏液,无脓血。便后腹疼可稍有缓解。自觉有缓解。自觉(zju)(zju)体温升高,但未测量。自服头孢拉定后症
2、状无明体温升高,但未测量。自服头孢拉定后症状无明显缓解。门诊查血常规示:显缓解。门诊查血常规示:WBC10.9*109/LWBC10.9*109/L,N76.8%N76.8%,血糖,血糖10.3mmol/L,10.3mmol/L,粪便常规无明显异常。粪便常规无明显异常。3.3.既往大便不规则,有腹泻与便秘交替史既往大便不规则,有腹泻与便秘交替史2020余年,每余年,每1-21-2月发作月发作1 1次,次,自服黄连素可缓解,近年发作频繁,每自服黄连素可缓解,近年发作频繁,每1-21-2周发作周发作1 1次。次。病史(bn sh)摘要第二页,共五十四页。尚需补充(bchng)的病史u生活方式包括饮
3、食、运动,尤其是每次发作前的饮食情况,有生活方式包括饮食、运动,尤其是每次发作前的饮食情况,有无无(yu w)(yu w)高脂高蛋白饮食,有无高脂高蛋白饮食,有无(yu w)(yu w)吸烟及饮酒等吸烟及饮酒等u服药史(利尿剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药)服药史(利尿剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药)u有无高血糖、高血脂病史有无高血糖、高血脂病史u有无心脑血管疾病史有无心脑血管疾病史u有无家族史有无家族史u有无外伤手术史有无外伤手术史第三页,共五十四页。体格检查u查体:查体:T 36.6,T 36.6,BPBP:126/54mmHg126/54mmHg。神志清楚,发育正常,营。神志清楚,发育正常
4、,营养良好,查体合作。双侧呼吸运动对称,双肺呼吸音清晰,养良好,查体合作。双侧呼吸运动对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。未闻及干湿啰音。HR78HR78次次/分,律齐,未闻及早搏及杂音。腹分,律齐,未闻及早搏及杂音。腹平坦,右下腹见手术疤痕,腹软,下腹偏左有压痛,无反跳痛,平坦,右下腹见手术疤痕,腹软,下腹偏左有压痛,无反跳痛,无肌紧张,肝脾肋下未及,无肌紧张,肝脾肋下未及,MurphyMurphy征(),移动性浊音(),征(),移动性浊音(),肠鸣音肠鸣音3-43-4次次/分,不亢进分,不亢进。双侧足背动脉搏动可,双下肢不肿。双侧足背动脉搏动可,双下肢不肿。四肢四肢(szh)(szh)肌
5、力肌张力正常。双上肢深,浅感觉减退。双膝反射肌力肌张力正常。双上肢深,浅感觉减退。双膝反射(+),双巴氏征(),双巴氏征()。第四页,共五十四页。补充的体检(tjin)内容身高、体重身高、体重有无肠型及蠕动波有无肠型及蠕动波有无触及腹块有无触及腹块肛门肛门(gngmn)(gngmn)指检情况指检情况浅表淋巴结情况浅表淋巴结情况第五页,共五十四页。实验室检查(jinch)u粪常规:黄色,软便,隐血粪常规:黄色,软便,隐血+,转铁蛋白,转铁蛋白+u血常规:血常规:-u尿尿常规:隐血常规:隐血u血生化血生化(shn hu)(shn hu):尿酸:尿酸458umol/L,458umol/L,余正常余正
6、常u凝血功能:凝血功能:FBG4.26g/L,D-FBG4.26g/L,D-二聚体二聚体2.91mg/L,FDP5.08mg/L2.91mg/L,FDP5.08mg/LuCRP:22.4mg/L,CRP:22.4mg/L,补体补体C1q245mg/L,C4 0.43g/L,IgE 152.0IU/ml,C1q245mg/L,C4 0.43g/L,IgE 152.0IU/ml,淀粉淀粉样蛋白样蛋白166.4mg/L166.4mg/Lu肿瘤标记物:肿瘤标记物:CYFRA211 3.34ng/ml,CYFRA211 3.34ng/ml,余正常余正常第六页,共五十四页。辅助(fzh)检查u2015.3
7、2015.3.6.6 肠镜:乙状结肠息肉,结肠多发性憩室肠镜:乙状结肠息肉,结肠多发性憩室u2016.6.12 2016.6.12 腹部腹部CT:CT:乙状结肠远端多发性憩室伴炎症,周围脓肿形成?腹膜后大血管硬化乙状结肠远端多发性憩室伴炎症,周围脓肿形成?腹膜后大血管硬化u2016.6.122016.6.12胸部胸部CT:CT:右肺纤维灶,主动脉瓣钙化右肺纤维灶,主动脉瓣钙化u2016.6.16 2016.6.16 肠镜:结肠多发性憩室,距肛门肠镜:结肠多发性憩室,距肛门10-18CM10-18CM结场粘膜充血、水肿伴糜烂,界限结场粘膜充血、水肿伴糜烂,界限(jixin)(jixin)清晰,无
8、溃疡及异常隆起,距肛门清晰,无溃疡及异常隆起,距肛门10CM10CM见见0.5*0.6CM0.5*0.6CM息肉息肉u2016.6.132016.6.13肺功能:轻度阻塞性肺通气功能障碍,小气道功能障碍肺功能:轻度阻塞性肺通气功能障碍,小气道功能障碍u2016.6.132016.6.13血管及腹部彩超:膀胱壁毛糙,前列腺囊肿,前列腺增生伴钙化,双血管及腹部彩超:膀胱壁毛糙,前列腺囊肿,前列腺增生伴钙化,双侧颈动脉内膜欠光滑。侧颈动脉内膜欠光滑。u2016.6.132016.6.13心动超声:左室舒张功能降低,主动脉瓣钙化心电图:窦律,房早,室早,心动超声:左室舒张功能降低,主动脉瓣钙化心电图:
9、窦律,房早,室早,ST-TST-T改改变,变,QIIIQIII。u2016-6-15242016-6-1524小时动态血压:平均值小时动态血压:平均值139/77mmHg139/77mmHg,最高,最高187/120mmHg187/120mmHg,最低,最低105/48mmHg105/48mmHgu2016-6-15HOLTER2016-6-15HOLTER:基本窦性心律,平均心律:基本窦性心律,平均心律64bmp,64bmp,室早室早3636次,房早次,房早8181次,次,STST段未段未见异常见异常第七页,共五十四页。需要补充(bchng)的辅助检查CTACTA或肠系膜血管(xugun)(
10、xugun)造影检查?腹部血管超声检查?腹部血管超声检查?肠镜病理?肠镜病理?第八页,共五十四页。第九页,共五十四页。第十页,共五十四页。1.1.患者,男,患者,男,6767岁,岁,下腹痛伴大便增多下腹痛伴大便增多4 4天入院天入院2.2.腹痛的性质、诱因、加重或缓解因素、伴随症状?腹痛的性质、诱因、加重或缓解因素、伴随症状?3.3.粪便性状:排便次数、形状、有无粘液,脓血等?粪便性状:排便次数、形状、有无粘液,脓血等?4.4.全身情况:发热、营养情况?全身情况:发热、营养情况?5.5.既往病史:平时粪便情况、心脑血管疾病史,肺部及糖既往病史:平时粪便情况、心脑血管疾病史,肺部及糖尿病史?手术
11、外伤史?尿病史?手术外伤史?6.6.体检体检(tjin)(tjin):阳性体征,阴性体征?:阳性体征,阴性体征?7.7.实验室及辅助检查?实验室及辅助检查?病史(bn sh)特点:第十一页,共五十四页。诊断(zhndun)1.1.缺血性肠病?缺血性肠病?2.2.结肠多发憩室伴炎症?结肠多发憩室伴炎症?3.3.直肠息肉直肠息肉(xru)(xru)4.4.动脉粥样硬化症动脉粥样硬化症5.5.甲状腺结节甲状腺结节6.6.前列腺囊肿,前列腺增生伴钙化前列腺囊肿,前列腺增生伴钙化7.7.胆囊结石:胆囊结石:8.8.肝囊肿,肾囊肿肝囊肿,肾囊肿9.9.阑尾切除术后阑尾切除术后第十二页,共五十四页。什么什么
12、(shn me)是缺血性肠病?是缺血性肠病?是一组因小肠(xiochng)、结肠血液供应不足导致的不同程度的肠壁局部组织坏死和一系列症状的疾病。分三类:u急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia,AMI)u慢性肠系膜缺血 (chronic mesenteric ischemia,CMI)u缺血性结肠炎 (ischemic colitis,IC)凡全身循环动力异常,肠系膜血管病变及其他全身性疾病或局部疾病引起进入肠管的血流量减少,均可发生本病;常在一些疾病基础上发生,最多见于心脑血管疾病,如高血压、冠心病、糖尿病、房颤。第十三页,共五十四页。缺血性肠缺血性肠病病因病病因
13、血管阻塞性血管阻塞性缺血缺血非血管阻塞非血管阻塞性肠缺血性肠缺血肠腔细菌肠腔细菌感染性缺血感染性缺血动脉粥样动脉粥样硬化硬化肠系膜动肠系膜动脉栓塞和血栓脉栓塞和血栓形成形成肠系膜静脉血肠系膜静脉血栓形成栓形成缺血性肠病病因缺血性肠病病因(bngyn)有哪些?有哪些?第十四页,共五十四页。缺血性肠病病因缺血性肠病病因(bngyn)血管阻塞性缺血血管阻塞性缺血1.1.动脉粥样硬化:动脉粥样硬化:最常见最常见病因,病变动脉的横径缩小至正常的病因,病变动脉的横径缩小至正常的2/32/3以下,就会出现缺血;多发生于大血管,如肠系膜上动脉腹主动以下,就会出现缺血;多发生于大血管,如肠系膜上动脉腹主动脉开口
14、的脉开口的2cm2cm以内;以内;肠系膜下动脉易发生粥样硬化闭塞,但侧肠系膜下动脉易发生粥样硬化闭塞,但侧枝血供丰富,较少出现症状。枝血供丰富,较少出现症状。2.2.肠系膜上动脉栓塞及血栓形成肠系膜上动脉栓塞及血栓形成 :管腔较粗,从腹主动脉斜行发出管腔较粗,从腹主动脉斜行发出,栓子极易出现栓塞,如房颤、急性心肌梗死后栓子、细菌性栓子极易出现栓塞,如房颤、急性心肌梗死后栓子、细菌性心内膜炎、心脏瓣膜心内膜炎、心脏瓣膜(bnm)(bnm)置换术或搭桥术后置换术或搭桥术后3.3.肠系膜上静脉血栓形成肠系膜上静脉血栓形成 静脉内血流缓慢、高凝,如肝硬化门静静脉内血流缓慢、高凝,如肝硬化门静脉高压患者
15、、口服避孕药、雌激素、真性红细胞增多症。脉高压患者、口服避孕药、雌激素、真性红细胞增多症。第十五页,共五十四页。缺血性肠病病因缺血性肠病病因(bngyn)非血管阻塞性缺血非血管阻塞性缺血1.1.约占缺血性肠病的约占缺血性肠病的50%;50%;2.2.发生与肠壁的血流急剧减少有关,多由于体循环紊乱引起发生与肠壁的血流急剧减少有关,多由于体循环紊乱引起(ynq)(ynq),如,如心力衰竭、心肌梗死、休克、大出血、败血症、重症胰腺炎、严重心力衰竭、心肌梗死、休克、大出血、败血症、重症胰腺炎、严重脱水、心律失常,血管收缩药或强心剂过量;脱水、心律失常,血管收缩药或强心剂过量;休克时内脏血管床关闭20%
16、,保证(bozhng)重要脏器供血交感神经及儿茶酚胺可使内脏小动脉括约肌收缩肠道血管痉挛肠道血流量肠道血流量减少,诱发减少,诱发肠壁缺血肠壁缺血第十六页,共五十四页。缺血性肠病病因缺血性肠病病因(bngyn)肠腔细菌感染性缺血肠腔细菌感染性缺血肠道内有致病菌存在;肠道缺血时使肠粘膜通透性增加,防御能力下降;上述原因从而使细菌侵入肠壁,形成急性炎症,导致局部血管痉挛(jn lun),肠壁缺血,甚至坏死、穿孔。实验研究也证明在血管阻塞性缺血后,同时加用抗生素管理,动物可不产生休克或避免不可逆的休克。第十七页,共五十四页。缺血性肠病好发部位缺血性肠病好发部位(bwi)?缺血性结肠炎发病部位(缺血性结
17、肠炎发病部位(MarcusonMarcuson报道报道(bodo)(bodo))降结肠、乙状结肠降结肠、乙状结肠 45.245.2结肠脾区结肠脾区 43.843.8横结肠横结肠 31.531.5升结肠升结肠 16.416.4直肠直肠 11.011.0 病变可局限一处或节段分布在数处病变可局限一处或节段分布在数处 肠道损伤的长度与缺血的病因有关,动脉硬化斑块栓子引起的损肠道损伤的长度与缺血的病因有关,动脉硬化斑块栓子引起的损伤的长度较短,而非阻塞性缺血导致较长的结肠病变伤的长度较短,而非阻塞性缺血导致较长的结肠病变第十八页,共五十四页。结肠血管(xugun)供应模式图边缘边缘(binyun)动脉
18、示意图动脉示意图Griffith 点Sudek点点第十九页,共五十四页。急性(jxng)肠系膜缺血的临床表现?多见于多见于6060岁以上的老年人,男性为主;岁以上的老年人,男性为主;常见于心血管基础疾病:如动脉粥样硬化、风心病、血管造影后常见于心血管基础疾病:如动脉粥样硬化、风心病、血管造影后粥样硬化斑块脱落。粥样硬化斑块脱落。三联症三联症:剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征,器质性心脏病合:剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征,器质性心脏病合并心房颤动,胃肠道排空障碍;并心房颤动,胃肠道排空障碍;以突发剧烈腹痛,伴频繁以突发剧烈腹痛,伴频繁(pnfn)(pnfn)呕吐和腹泻为主要症状。约呕吐和腹泻
19、为主要症状。约7575患者大便潜血阳性,患者大便潜血阳性,1515患者可伴有血便;患者可伴有血便;可表现为肠梗阻,肠穿孔;可表现为肠梗阻,肠穿孔;发病早期症状无特异性,进展迅速,死亡率高,可进展为休克、发病早期症状无特异性,进展迅速,死亡率高,可进展为休克、急性腹膜炎急性腹膜炎。第二十页,共五十四页。慢性(mn xng)肠系膜缺血的临床表现?典型症状为餐后腹痛、厌食和体重减轻。典型症状为餐后腹痛、厌食和体重减轻。主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛,腹痛可为持续性钝主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛,腹痛可为持续性钝痛。程度不一,定位不明确以脐周或左下腹多见痛。程度不一,定位不明确以脐周或左
20、下腹多见(与缺血的与缺血的肠段有关肠段有关);多发生于餐后多发生于餐后151530 min30 min,1 12 h2 h达高峰,随后腹痛逐渐减轻;达高峰,随后腹痛逐渐减轻;蹲坐蹲坐(dn zu)(dn zu)位或卧位可使部分患者腹痛缓解。位或卧位可使部分患者腹痛缓解。查体:消瘦、营养不良、腹部体征和症状不相符。查体:消瘦、营养不良、腹部体征和症状不相符。多数患者有心脑血管疾病或周围动脉粥样硬化的体征。多数患者有心脑血管疾病或周围动脉粥样硬化的体征。第二十一页,共五十四页。缺血性结肠炎的临床表现?典型症状为腹痛,多位于左下腹,为突发性绞痛轻重不一,典型症状为腹痛,多位于左下腹,为突发性绞痛轻重
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