学术讨论—类风湿关节炎基本诊疗路径.ppt
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1、 内内 容容n n风湿病的概论风湿病的概论(giln)(giln)n n类风湿关节炎的诊治第一页,共七十七页。风湿病的概念风湿病的概念(ginin)(ginin)风湿风湿风湿风湿(fn sh)(fn sh)免疫免疫免疫免疫病病病病 自身自身(zshn)(zshn)免疫免疫病病 风湿病风湿病风湿病风湿病第二页,共七十七页。风湿病的概念风湿病的概念(ginin)(ginin)风湿性疾病是指影响骨、关节(gunji)(gunji)及周围组织如肌肉、滑膜、肌健、筋膜、神经等的一组疾病。第三页,共七十七页。风湿性疾病风湿性疾病(jbng)(jbng)包括包括弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织
2、病弥漫性结缔组织病(CTD):如:如RA、SLESLE、PM/DMPM/DM脊柱关节病:如脊柱关节病:如脊柱关节病:如脊柱关节病:如ASAS、PsA退行性病变:如退行性病变:如OA与代谢有关的:痛风与代谢有关的:痛风(tn fn)等等等等第四页,共七十七页。结缔组织结缔组织(jid-zzh)(jid-zzh)病(病(connective tissue disease CTD)目前目前CTDCTD主要包括(boku)(boku):红斑狼疮(红斑狼疮(LELE)皮肌炎皮肌炎/多肌炎(多肌炎(DM/PMDM/PM)类风湿关节炎(类风湿关节炎(RARA)干燥综合征(干燥综合征(SSSS)白塞病(白塞病
3、(BehcetBehcet s disease)s disease)硬皮病硬皮病(scleroderma)(scleroderma)混合性结缔组织病(混合性结缔组织病(MCTDMCTD)等二十余种疾病等二十余种疾病第五页,共七十七页。风湿风湿(fn sh)(fn sh)免疫病的常见临床表现免疫病的常见临床表现、发热:较为常见、发热:较为常见,不规则的发热,一般无寒颤,也可出不规则的发热,一般无寒颤,也可出现高热现高热。2 2、疼痛:常见关节痛、颈肩痛、腰背痛、足跟痛等。有、疼痛:常见关节痛、颈肩痛、腰背痛、足跟痛等。有时还伴有关节的肿胀。时还伴有关节的肿胀。3 3、皮肤症状:皮疹、光过敏、口腔
4、溃疡、外阴溃疡、网状青紫、皮肤症状:皮疹、光过敏、口腔溃疡、外阴溃疡、网状青紫、皮肤溃疡等。皮肤溃疡等。4 4、晨僵:晨起时或休息后关节出现僵硬、晨僵:晨起时或休息后关节出现僵硬,活动活动(hu dng)(hu dng)受限。受限。5 5、雷诺氏现征:手指端、脚趾端遇冷或情绪激动时出现、雷诺氏现征:手指端、脚趾端遇冷或情绪激动时出现发白,然后发紫、发红或伴有麻木、疼痛,严重的可发白,然后发紫、发红或伴有麻木、疼痛,严重的可有皮肤溃破。有皮肤溃破。6 6、肌肉疼痛、肌无力。、肌肉疼痛、肌无力。第六页,共七十七页。风湿风湿(fn sh)(fn sh)(fn sh)(fn sh)免疫病的免疫病的诊断
5、诊断 要重视要重视1 1 1 1、临床经验积累和实验诊断技术进步临床经验积累和实验诊断技术进步临床经验积累和实验诊断技术进步临床经验积累和实验诊断技术进步,发病率发病率发病率发病率2 2 2 2、疑难病?疑难病?疑难病?疑难病?3 3 3 3、累及累及累及累及各系统、组织和器官各系统、组织和器官各系统、组织和器官各系统、组织和器官4 4 4 4、临床临床临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)渉及多专业学科渉及多专业学科渉及多专业学科渉及多专业学科5 5 5 5、临床表现复杂临床表现复杂临床表现复杂临床表现复杂6 6 6 6、诊断水平的局限诊断水平的局限
6、诊断水平的局限诊断水平的局限7 7 7 7、误诊误治发生率高误诊误治发生率高误诊误治发生率高误诊误治发生率高 第七页,共七十七页。风湿免疫病的风湿免疫病的诊断诊断(zhndun)(zhndun)方方法法1、病史、体征。2、实验室检查特别(tbi)(tbi)是自身抗体。自身抗体。3、影像学检查。4、病理第八页,共七十七页。1 1 1 1、疾病标记(志)性自身抗体疾病标记(志)性自身抗体疾病标记(志)性自身抗体疾病标记(志)性自身抗体 :非常非常非常非常(fichng)(fichng)(fichng)(fichng)少见少见少见少见 SLE SLE SLE SLE:anti-Sm:anti-Sm:
7、anti-Sm:anti-Sm、anti-rRNPanti-rRNPanti-rRNPanti-rRNP、anti-PCNAanti-PCNAanti-PCNAanti-PCNA2 2 2 2、疾病特异性自身抗体疾病特异性自身抗体疾病特异性自身抗体疾病特异性自身抗体 SLE SLE SLE SLE:anti-dsDNA anti-dsDNA anti-dsDNA anti-dsDNA 3 3 3 3、疾病相关性自身抗体疾病相关性自身抗体疾病相关性自身抗体疾病相关性自身抗体 pSS pSS pSS pSS:anti-SSAanti-SSAanti-SSAanti-SSA、anti-SSBanti
8、-SSBanti-SSBanti-SSB4 4 4 4、疾病非特异性自身抗体疾病非特异性自身抗体疾病非特异性自身抗体疾病非特异性自身抗体5 5 5 5、生理性自身抗体生理性自身抗体生理性自身抗体生理性自身抗体:低滴度低滴度低滴度低滴度、非特异性、非特异性、非特异性、非特异性根据自身根据自身(zshn)(zshn)(zshn)(zshn)抗体临床意义分类抗体临床意义分类 第九页,共七十七页。抗核抗体抗核抗体谱(谱(ANAsANAs)分类)分类(fn li)(fn li)(fn li)(fn li)根据细胞内靶抗原分子理化特性和分布部位将根据细胞内靶抗原分子理化特性和分布部位将ANAs分类:分类:
9、抗抗DNA抗体(抗体(anti-dsDNA,anti-ssDNA)抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体(histons:H1,H2A,H2B,H3,H4,H2A-H2B复合物)复合物)抗抗ENA抗体抗体(抗体(抗体:Sm,nRNP,SSA/Ro,SSB/La,rRNP,Scl-70,Jo-1,PCNA,RA33,ANAs 抗非组蛋白抗体抗非组蛋白抗体 Ku,RANA,Mi-1,Mi-2,PL-7,PL-12.)抗着丝点抗体抗着丝点抗体(anti-CENP-A,B,C,D,F,G)抗核仁抗体抗核仁抗体(抗体(抗体:RNA-polymerase-1,PM-Scl/PM-1,Th/To,U3nRNP/Fibri
10、llaria,4-6-S-RNA)抗其他细胞成分抗体抗其他细胞成分抗体(高尔基体,中心体,纺锤体,线粒体,溶酶体,肌(高尔基体,中心体,纺锤体,线粒体,溶酶体,肌动蛋白,动蛋白,Vimentin,细胞角蛋白,细胞角蛋白,Lamin)第十页,共七十七页。n nANAANA筛选试验筛选试验筛选试验筛选试验n n抗抗抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体抗体抗体n n抗抗抗抗ENAENA抗体抗体抗体抗体 抗抗抗抗SmSm抗体:抗体:抗体:抗体:SLESLE标记性抗体(标记性抗体(标记性抗体(标记性抗体(20%-30%20%-30%)抗抗抗抗nRNPnRNP抗体:抗体:抗体:抗体:MCTD 95-100%M
11、CTD 95-100%(高滴度)(高滴度)(高滴度)(高滴度)抗抗抗抗SSASSA抗体:抗体:抗体:抗体:PSS 60-75%PSS 60-75%,其它,其它,其它,其它(qt)(qt)CTDCTD 抗抗抗抗SSBSSB抗体:抗体:抗体:抗体:PSS 10-40%PSS 10-40%,其它,其它,其它,其它CTDCTD 抗抗抗抗Scl-70Scl-70抗体:抗体:抗体:抗体:SSc 25-75%,SSc 25-75%,标记性抗体标记性抗体标记性抗体标记性抗体 抗抗抗抗Jo-1Jo-1抗体:抗体:抗体:抗体:PM/DM 25%PM/DM 25%,标记性抗体,标记性抗体,标记性抗体,标记性抗体 抗
12、抗抗抗rRNPrRNP抗体:抗体:抗体:抗体:SLESLE特异性抗体(特异性抗体(特异性抗体(特异性抗体(10%-30%10%-30%)n n抗抗抗抗DNP DNP 抗核小体抗核小体抗核小体抗核小体 抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体抗核抗体谱抗核抗体谱 第十一页,共七十七页。内内 容容n n风湿病的概论风湿病的概论(giln)(giln)n n类风湿关节炎的诊治类风湿关节炎的诊治第十二页,共七十七页。RA的概念的概念(ginin)(ginin)1 1、类风湿关节炎、类风湿关节炎、类风湿关节炎、类风湿关节炎(RA)(RA)是一种致残是一种致残是一种致残是一种致残(zh cn)(z
13、h cn)性很高的疾病,性很高的疾病,性很高的疾病,性很高的疾病,是以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主的是以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主的是以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主的是以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主的系系系系 统性自身免疫性疾病统性自身免疫性疾病统性自身免疫性疾病统性自身免疫性疾病2 2、病理:滑膜慢性炎症增生,关节软骨和骨质破坏、病理:滑膜慢性炎症增生,关节软骨和骨质破坏、病理:滑膜慢性炎症增生,关节软骨和骨质破坏、病理:滑膜慢性炎症增生,关节软骨和骨质破坏第十三页,共七十七页。RA 流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)世界世界(sh
14、ji)(shji)(shji)(shji)上发病率上发病率0.50.51 1中国发病率中国发病率0.20.20.40.4高峰年龄高峰年龄3030岁岁5050岁,女性占岁,女性占7070左右左右发病发病1010年后,年后,5050的患者致残的患者致残RA RA 寿命缩短(寿命缩短(1010年年1515年)与疾病活动负相关年)与疾病活动负相关第十四页,共七十七页。类风湿手类风湿手 类风湿足类风湿足 如果早期积极合理的治疗,可以显著减少如果早期积极合理的治疗,可以显著减少(jinsho)严重畸形的发生。严重畸形的发生。第十五页,共七十七页。只有早期诊断,才能早期治疗只有早期诊断,才能早期治疗只有早期
15、治疗,才能减少只有早期治疗,才能减少(jinsho)致致残残 第十六页,共七十七页。病病 因因RA细菌细菌(xjn)神经神经(shnjng)精神精神遗传遗传(ychun)内分泌内分泌病毒病毒环境环境 一种抗原介导,多因素参与 的自身免疫病第十七页,共七十七页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制免疫紊乱免疫紊乱(wnlun)(wnlun)被认为是被认为是RA主要发病机制主要发病机制主要发病机制主要发病机制关节滑膜特殊成份关节滑膜特殊成份关节滑膜特殊成份关节滑膜特殊成份体内体内体内体内(t ni)(t ni)内源性物质内源性物质内源性物质内源性物质抗原递呈细胞递呈抗原递呈细胞递呈抗原递呈
16、细胞递呈抗原递呈细胞递呈T T 细胞活化细胞活化细胞活化细胞活化细胞因子如细胞因子如细胞因子如细胞因子如 TNFTNF、I LI L1 1IL6 IL6 ,趋化因子趋化因子趋化因子趋化因子粘附因子粘附因子粘附因子粘附因子分分分分 泌泌泌泌关节炎症关节炎症关节炎症关节炎症血管炎血管炎血管炎血管炎自身抗原自身抗原第十八页,共七十七页。RA的细胞因子失调的细胞因子失调(shtio)(shtio)IL-1 TNF-IL-1 TNF-IFN-GM-CSF IL-6IFN-GM-CSF IL-6IL-15 IL-16 IL-17 IL-15 IL-16 IL-17 IL-18 IL-8 IL-18 IL-
17、8 等等等等 其其其其 他他他他IL-1Ra sIL-1RIL-1Ra sIL-1R sTNF-R IL-4 sTNF-R IL-4 IL-10 IL-11 IL-13 mAb to IL-6R IL-10 IL-11 IL-13 mAb to IL-6R mAb to TNFmAb to TNFIL-18BPIL-18BP前炎症前炎症前炎症前炎症(ynzhng)(ynzhng)因子因子因子因子MMPsMMPsTGF-TGF-TIMPsTIMPs抗炎因子抗炎因子抗炎因子抗炎因子(ynz)(ynz)第十九页,共七十七页。TNF-致病机制致病机制(jzh)(jzh)TNF-TNF-内皮细胞内皮细胞
18、内皮细胞内皮细胞巨噬细胞巨噬细胞滑膜细胞滑膜细胞(xbo)/软骨细胞软骨细胞软骨软骨(rung)降解降解促进血管形成促进血管形成促进细胞浸润促进细胞浸润促炎促炎增加增加CRP急性时相反应产物急性时相反应产物MMP粘附因子粘附因子VEGF前炎症因子前炎症因子.趋化因子趋化因子第二十页,共七十七页。IL-1:前炎症:前炎症(ynzhng)(ynzhng)细胞因子细胞因子I L-1I L-1活化活化(huhu)(huhu)单核单核/巨噬细胞巨噬细胞炎症炎症(ynzhng)(ynzhng)滑膜血管翳形成滑膜血管翳形成软骨降解软骨降解骨重构激活激活破骨细胞诱导纤维诱导纤维母细胞增生活化软骨细胞活化软骨细
19、胞第二十一页,共七十七页。IL-6与与类风关的骨关关的骨关节破坏破坏(phui)(phui)密切相关密切相关Dayer J-M and Choy E.Rheumatology 2010;49:15;Smolen J,et al.Nat Rev Drug Disc 2003;2:473.滑膜(hu m)细胞破骨细胞活化(huhu)骨再吸收内皮细胞VEGF血管翳形成关节破坏IL-6MMPsRANKLVEGF=血管内皮生长因子;MMPs=基质金属蛋白酶.第二十二页,共七十七页。IL-6急性期反应贫血下丘脑垂体 肾上腺轴急性期蛋白(CRP)铁调素产生铁平衡改变全身性骨质疏松心血管事件风险增高 血小板增
20、多疲劳、情绪炎症Dayer J-M and Choy E.Rheumatology 2010;49:1524.IL-6与类风关的全身与类风关的全身(qun shn)(qun shn)系统症状密切相系统症状密切相关关第二十四页,共七十七页。RA 的病理的病理(bngl)(bngl)改变改变基本病理改变是基本病理改变是滑膜炎滑膜炎n n急性期滑膜表现急性期滑膜表现(bioxin)(bioxin)为渗出、细胞浸润、为渗出、细胞浸润、滑膜下层小血管扩张滑膜下层小血管扩张n n慢性期滑膜变得肥厚、增生,血管翳慢性期滑膜变得肥厚、增生,血管翳 形成,侵犯关节软骨及软骨下形成,侵犯关节软骨及软骨下 骨,韧带
21、、肌腱损伤,最终关骨,韧带、肌腱损伤,最终关 节畸形和功能丧失节畸形和功能丧失第二十五页,共七十七页。RA 的临床表现的临床表现1关节表现:关节表现:n n受累关节:掌指关节、近端指间关节、腕、受累关节:掌指关节、近端指间关节、腕、受累关节:掌指关节、近端指间关节、腕、受累关节:掌指关节、近端指间关节、腕、肘、肩、膝关节多见肘、肩、膝关节多见肘、肩、膝关节多见肘、肩、膝关节多见n n关关关关 节节节节 炎:对称性,持续性肿胀和压痛,炎:对称性,持续性肿胀和压痛,炎:对称性,持续性肿胀和压痛,炎:对称性,持续性肿胀和压痛,晨僵时间晨僵时间晨僵时间晨僵时间(shjin)(shjin)1 1小时,小
22、时,小时,小时,9595患者患者患者患者出出出出 现晨僵现晨僵现晨僵现晨僵n n关节畸形:晚期关节畸形、强直、半脱位、关节畸形:晚期关节畸形、强直、半脱位、关节畸形:晚期关节畸形、强直、半脱位、关节畸形:晚期关节畸形、强直、半脱位、“天鹅颈天鹅颈天鹅颈天鹅颈”样改变、关节失去功能样改变、关节失去功能样改变、关节失去功能样改变、关节失去功能第二十六页,共七十七页。骶髂关节骶髂关节(gunji)髋关节髋关节颞下颌颞下颌(xih)关关节节颈关节颈关节(gunji)胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关
23、节跟距关节掌趾关节掌趾关节早早期期常常累累及及的的关关节节晚晚期期受受影影响响的的关关节节 通常侵犯的关节第二十七页,共七十七页。RA 的临床表现的临床表现2关节外表现:关节外表现:n n类风湿结节类风湿结节类风湿结节类风湿结节n n心血管:血管炎、心包炎心血管:血管炎、心包炎心血管:血管炎、心包炎心血管:血管炎、心包炎n n肺脏:肺内结节、肺间质纤维化、胸膜炎、肺肺脏:肺内结节、肺间质纤维化、胸膜炎、肺肺脏:肺内结节、肺间质纤维化、胸膜炎、肺肺脏:肺内结节、肺间质纤维化、胸膜炎、肺A A高压高压高压高压n n眼睛:巩膜炎眼睛:巩膜炎眼睛:巩膜炎眼睛:巩膜炎n n神经病变:外周神经病变神经病变
24、:外周神经病变神经病变:外周神经病变神经病变:外周神经病变n n皮肤:溃疡皮肤:溃疡皮肤:溃疡皮肤:溃疡n n血液系统:粒细胞缺乏血液系统:粒细胞缺乏血液系统:粒细胞缺乏血液系统:粒细胞缺乏(quf)(quf)(Feltys Feltys 综合征)综合征)综合征)综合征)n n肝肾:淀粉样改变,肝酶升高肝肾:淀粉样改变,肝酶升高肝肾:淀粉样改变,肝酶升高肝肾:淀粉样改变,肝酶升高第二十八页,共七十七页。RARA的几种的几种(j zhn)发展期形式发展期形式第二十九页,共七十七页。RA病情进展的一般病情进展的一般(ybn)(ybn)规律规律炎症(ynzhng)影像学致残疾病疾病(jbng)病程病
25、程(年年)早期早期051015202530 ACR中期中期晚期晚期Kirwan JR.J Rheumatol.2001;28:881-886.严重程度严重程度(任意单位任意单位)60%-90%患者病程呈进展性患者病程呈进展性对于每个关节来对于每个关节来讲,有早、中、讲,有早、中、晚期。注意每个晚期。注意每个关节的治疗窗口关节的治疗窗口第三十页,共七十七页。RA的实验室检查的实验室检查(jinch)(jinch)第三十一页,共七十七页。必检项目必检项目(xingm)(xingm)n n(1)血常规、尿常规、大便常规;n n(2)肝肾功能、血脂、电解质;n n(3)RF(类风湿因子)、抗CCP、A
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