经腹股沟腹膜前腹股沟疝修补术.pptx

Transinguinal preperitoneal(TIPP)经腹股沟经腹股沟腹膜腹膜(fm)(fm)(fm)(fm)前疝修补技术培前疝修补技术培训训江江 苏苏 省省 人人 民民(r rn nm mn n)医医 院院 普普 外外 科科南南 京京 医医 科科 大大 学学 第第 一一 附附 属属 医医 院院陈思梦陈思梦第一页，共七十八页。内容(nirng)腹股沟疝概况和分型疝修补(xib)材料学Lichtenstein无张力疝修补术要点UHS双层补片疝修补术介绍第二页，共七十八页。概述(ish)疝在普通疝在普通(ptng)(ptng)人群中的人群中的发生率估生率估计为3%1男性人群男性人群的的发病率病率为68%男性和女性的比率男性和女性的比率:12:12平均年平均年龄：60岁全世界超全世界超过5百万疝患者施行了疝修百万疝患者施行了疝修补术*世界各国张力修补vs.无张力修补都不尽相同择期手期手术和急和急诊手手术的的比率比率:12:12 1.Lichtenstein.Hernia Repair Without Disability.2nd ed.St.Louis,MO:Ishiyaku Euroamerica,Inc;1986:chapt.22.Abrahamson et al.Maingots Abdominal Operations.9th ed.Appleton&Lange:East Norwalk,CT;1990:Chapt.11*数据(shj)来源于ETHICON的市场调研情况。第三页，共七十八页。腹股沟疝和疝修补术每年全世界有超过两千万台12003年美国约80万台腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术占普外科手术1015%245-64岁人群发生率为每年0.7超过75岁人群发生率达到每年1.53牛津地区每年每千人中1.3人接受疝手术4瑞典(ru din)发生率每年每千人1.8人次5。第四页，共七十八页。腹股沟疝不可自愈(zy)择期手术治疗最佳致命(zhmng)风险潜在年龄风险日俱手术安全下降第五页，共七十八页。腹股沟斜疝IIIIII根据(gnj)内环的大小分型腹壁小缺损 大小(dxio)刚合适内环可以(ky)通过一个手指，小疝囊可以(ky)通过内环内环可以通过二个手指，较大的疝囊可以通过内环GilbertGilbert 分型分型第六页，共七十八页。腹股沟直疝IVVVI内环大小(dxio)正常，根据腹股沟管底部缺损的大小(dxio)分型大腹壁缺损整个(zhngg)直疝底被破坏憩室样腹壁缺损直疝底不大于一手指(shuzh)宽裤型疝（斜疝直疝复合疝）GilbertGilbert 分型分型第七页，共七十八页。股疝腹内(fni)观腹横筋膜(jnm)腹股沟深环股环VIIGilbertGilbert 分型分型第八页，共七十八页。CLASSIFICATIONNyhus(1993年)斜疝 内环正常后壁完好 疝囊至腹股沟管中部 斜疝 内环扩大后壁基本正常 疝囊可及整个腹股沟后壁缺损a 直疝 b 斜疝 疝囊常达阴囊 可为滑动(hudng)性疝c 股疝 复发疝（包括复合疝）第九页，共七十八页。SURGICAL MANAGEMENTNyhus:根据(gnj)分型选择术式(1993年)斜疝 内环正常疝囊高位结扎 斜疝 内环扩大疝囊高位结扎 缩小内环后壁缺损a 直疝 Shouldice,McVay,Condon,Nyhus,补片修补b 斜疝 同上c 股疝 髂耻束与耻骨梳韧带缝合 复发疝(包括复合疝)髂耻束(后壁)修补 补片修补第十页，共七十八页。材料(cilio)学进展二二战后合成修后合成修补材料出材料出现法国法国(fu)(fu)：Aquaviva用尼用尼龙材料材料美国：美国：Usher和和Koontz用聚丙用聚丙烯材料材料法国：法国：Stoopa和和Rivers用聚用聚酯材料材料美国：美国：1968年出年出现了聚四氟乙了聚四氟乙烯材料材料近年来脱近年来脱细胞基胞基质生物材料出生物材料出现同种同种 异种异种第十一页，共七十八页。补片分类补片分类(fn li)(fn li)Biomaterial meshBiological mesh第十二页，共七十八页。使用超使用超过50年年修修补确确实病人的抱怨病人的抱怨腹壁活腹壁活动受限受限术后后疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)不适不适网网片强度是否片强度是否过了？了？网网片需要多大强度片需要多大强度？Traditional Heavy Weight Meshes第十三页，共七十八页。坚硬(jinyng)的网塞第十四页，共七十八页。坚硬(jinyng)的补片第十五页，共七十八页。Maneuver（动作）Pressure（压力）Range（范围）Sitting（坐）（坐）14 mm Hg(5-20)Squat（蹲）（蹲）16 mm Hg(5-31)Stairs（上楼梯）（上楼梯）53 mm Hg(32-90)Valsalva（俯卧）（俯卧）30 mm Hg(8-45)Stand cough（站站力咳嗽）力咳嗽）91 mm Hg(60-130)Jumping（跳）（跳）138 mm Hg(75-250)J.Surg Res 2005,129Normal Intra-abdominal pressure正常腹腔内压力正常腹腔内压力(yl)(yl)变化变化Max 150 mmHgSufficient mechanical strength to meet physiologic requirements of abdominal wall网网片片拥有足有足够(zgu)(zgu)的机械强度以的机械强度以满足腹壁生理的需要足腹壁生理的需要Is HW PP Mesh too Strong?重量(zhngling)型网片够强吗？最大：150mmHg第十六页，共七十八页。S.Post et al,British Journal of Surg(2004)91:44-48“Use of traditional densely woven polypropylene meshes probably represents mechanical overkill as the forces occurring in the abdominal wall are far below the breaking strength of these meshes.They induce a profound inflammatory reaction,leading to a firm scar plate with reduced elasticity of the abdominal wall.The low weight large pore VYPRO mesh Increased elasticity is detectablein vivo following integration of such a mesh into the abdominal wall.”正常腹壁压力远远低于腹壁修补中传统聚丙烯网片破裂所需压力，这样的网片能够诱发严重的组织反应，形成了一个造成(zo chn)腹壁弹性下降的疤痕板。轻质大网孔薇普网片增加腹壁弹性得到证实。Abdominal Wall Compliance腹壁顺应性第十七页，共七十八页。Alter construction of the mesh in such a way as to allow handling characteristics of a traditional mesh while delivering:对网网片片结构构的的这种种改改进可可以保以保留留传统网网片片的的良好操作性良好操作性特点特点，同，同时(tngsh)(tngsh)可以：可以：-A secure repair,More natural abdominalwall ability,Improved patient comfort,Less foreign body implanted over the lifetime of the patient-可靠的可靠的修修补,更更自然自然的腹壁活的腹壁活动(hudng)(hudng)力力,改善改善术后后舒适度舒适度,减减少少异异物物植入植入Lightweight Mesh Requirements轻量(qn lin)网片的要求第十八页，共七十八页。*Measured after absorption of absorbable components LayingStandingPainPressingVomitingMersilenePROCEEDULTRAPROPROLENE*SoftPROLENECoughingMAXIMUM ABDOMINALPRESSURE41344591101504306206507001650Comparison of Abdominal Pressure with Mesh Burst Strength50010001500Pressure(mmHg)压力(yl)0True Cutting Edge Lightweight腹腔内压力变化和网片强度腹腔内压力变化和网片强度(qingd)(qingd)的比较的比较第十九页，共七十八页。腹股沟疝手术(shush)现状复发已不是主要问题其它手术并发症:慢性疼痛技术(jsh):熟练性 合理性 麻醉:局部麻醉/保留运动功能的硬膜外麻醉经济:耗时 耗材选择(xunz)术式 综合考虑第二十页，共七十八页。强生腹膜(fm)前疝修补技术培训追踪p7成以上不同程度(chngd)地开展了“腹膜前间隙修补手术”p阻碍其开展该手术的主要原因在非技术方面：“产品价格贵病人不接受”和“医院渠道无产品”p已开展的医生普遍表示（93.5）技术上没有困难p个别医生在技术上仍存在困难第二十一页，共七十八页。Shouldice Repair Toronto第二十二页，共七十八页。无张力(zhngl)疝修补术概念概念应用合成材料的腹股沟疝修用合成材料的腹股沟疝修补术不不扰乱正常乱正常(zhngchng)(zhngchng)解剖解剖结构和没有构和没有张力的情况下力的情况下完成完成无无张力修力修补应该是是简单、快速、少疼痛、快恢复和不限制体力活、快速、少疼痛、快恢复和不限制体力活动Tension-Free HernioplastyIrving L.Lichtenstein 1986第二十三页，共七十八页。无张力(zhngl)疝修补术开放式疝修开放式疝修补手手术(shush)：平片式疝修平片式疝修补术(Lichtenstein术式式)疝疝环充填式疝修充填式疝修补术(Rutkow 术式式)腹膜前疝修腹膜前疝修补术：GPRVS手手术（Stoppa术式）式）PHS双双层补片疝修片疝修补术（Gilbert术式）式）弹力力环补片疝修片疝修补术（Kugel术式）式）腹腔腹腔镜疝修疝修补手手术：经腹腔腹膜外修腹腔腹膜外修补(TAPP)完全腹膜外修完全腹膜外修补(TEP)腹腔内网片修腹腔内网片修补(IPOM)第二十四页，共七十八页。补片与腹横筋膜(jn m)的关系源于Bassini手术的无张力疝修补术平片式疝修补术网塞疝修补术筋膜前修补路径(ljng)熟悉操作简单学习容易源于Stoppa手术的无张力疝修补术筋膜后修补全新的概念解剖路径操作第二十五页，共七十八页。LichtensteinTension-Free Hernioplasty20世世纪(shj)80年代中年代中期期Lichtenstein应用用Marlex网片网片进行腹股行腹股沟疝修沟疝修补，复，复发率降到率降到1%以下，以下，86年正式提年正式提出出“无无张力疝修力疝修补”概概念。念。第二十六页，共七十八页。Lichtenstein术式腹外斜肌腱膜下间隙分离（第一间隙或腹股沟盒）腹股沟韧带缘到联合肌腱约5cm宽，耻骨结节下1.5-2cm到内环上2cm约10cm长平片大小与其一致，分离间隙不能小，精索与耻骨间隙内可容平片超过耻骨结节放置。符合Lichtenstein修补范围(fnwi)的原则是5cm10cmAmid建议用812cm的网片平片沿“腹股沟盒”边缘放置并缝合固定腹外斜肌腱膜关闭后与后壁产生夹紧 第二十七页，共七十八页。Lichtenstein术式寻找分离疝囊，高位游离而非高位结扎。疝囊游离后翻入“腹腔内”，疝囊过大予以横断，残端缝合关闭后翻入“腹腔”。远端疝囊保留，需严格止血，术后残留疝囊可能发生积液。扩大的内环可进行适当(shdng)的缩窄修补。第二十八页，共七十八页。Lichtenstein术式精索向上、向外拉开。取6cm宽11cm长超普或薇普网片，裁成脚形状置腹外斜肌腱膜下，肌腱弓和腹内斜肌表面。普理灵缝线超过耻骨(chg)结节1-2cm的腱膜组织上与网片圆端做第1针缝合，连续缝合网片下缘与腹股沟韧带至内环水平；薇乔缝线在网片上缘做间断或连续缝合，固定于肌腱弓表面或腹外斜肌腱膜反折处。第二十九页，共七十八页。Lichtenstein术式网片外侧(wi c)方尾端剪开分成两尾，上叶较宽2/3，下叶较窄1/3。包绕精索后上叶盖在下叶上面，精索孔远端裂口缝合，完成人工内环。把网片的尾部插入腹外斜肌腱膜下间隙，可固定1-2针在腹股沟韧带上。精索复位，薇乔连续缝合腹外斜肌腱膜。缝合皮下组织和皮肤。第三十页，共七十八页。精索开口(ki ku)燕尾交叉技术第三十一页，共七十八页。Lichtenstein术式 优点(yudin)无张力修补简单快速易学易教 缺点腹股沟盒广泛分离仅耻骨肌孔上区修补筋膜前修补过多(u du)的缝合第三十二页，共七十八页。优点简单迅速网片填塞缺损治疗和预防(yfng)缝合少腹股沟盒少解剖 缺点网塞皱缩（可75%）移位(y wi)不适感?筋膜前修补筋膜后修补-毫厘之间?补片偏小 修补范围小耻骨肌孔上区Plug and Patch Repair 第三十三页，共七十八页。Prolene Hernia System筋膜(jn m)后修补专用装置第三十四页，共七十八页。传统(chuntng)的Stoppa手术第三十五页，共七十八页。Wantz手术(shush)聚酯补片第三十六页，共七十八页。传统(chuntng)的单侧巨大补片疝修补术第三十七页，共七十八页。现代(xindi)腹股沟疝修补术腹腔镜手术（九十年代初）IPOM/TAPP/TEP创伤小 恢复快 避开前路 双侧探查特殊设备 全身麻醉(mzu)Shouldice手术，Lichtenstein手术，Rutkow手术局部麻醉或椎管麻醉非筋膜后修补第三十八页，共七十八页。现代(xindi)腹股沟疝修补术开放的非腔镜微创手术（九十年代末）PHS前入路 TIPP 经腹股沟腹膜前疝修补术Kugel后入路 创伤小 恢复快 全面修复(xif)无需特殊设备 局部麻醉第三十九页，共七十八页。筋膜(jn m)后修补的合理性-力学通过疝环作用于补片*使其远离(yun l)腹横筋膜*点状/线状 拉力-撕裂作用于补片*使其紧贴于腹横筋膜*片状压力-不易移位第四十页，共七十八页。筋膜(jn m)后修补的合理性-解剖学肌耻骨(chg)孔前面(qin mian)观 内面观第四十一页，共七十八页。Coopers ligamentSpermatic structures腹腔镜下内面腹腔镜下内面(ni min)(ni min)观观第四十二页，共七十八页。TAPP 修补(xib)效果第四十三页，共七十八页。PHS修补(xib)效果第四十四页，共七十八页。Onlay mesh上片Cylinder connector颈柱Underlay mesh下片PHS Design and Function下片下片覆盖腹股沟的全部三个三角(snjio)区域(MPO)第四十五页，共七十八页。PHS Design and function颈柱柱连接上下网片降低移位(ywi)的风险为上、下片提供稳定性Onlay mesh上片Cylinder connector颈柱Underlay mesh下片第四十六页，共七十八页。PHS Design and function上片上片加固(ji)中间和外侧三角网片小裂口容纳精索很少的缝合Onlay mesh上片Cylinder connector颈柱Underlay mesh下片第四十七页，共七十八页。ULTRAPRO Hernia System Overview一种预成型三维疝装置由几乎(jh)等量的可吸收单乔纤丝和不可吸收的普理灵纤丝构成的。下层再加一层单乔成分的可吸收膜来加强网片，利于下层网片的展平。Onlay meshCylinder connectorUnderlay mesh第四十八页，共七十八页。UHS在腹膜前可以完全展开，可以覆盖整个耻骨在腹膜前可以完全展开，可以覆盖整个耻骨(chg)(chg)肌孔和保护整个腹股沟区。肌孔和保护整个腹股沟区。-象弹簧展开一样内层网片展开更方便象弹簧展开一样内层网片展开更方便-可以根据腹壁结构保持开放有弹性的状态可以根据腹壁结构保持开放有弹性的状态-在腹膜前肯定可以完全展开在腹膜前肯定可以完全展开 能在腹膜前完全能在腹膜前完全展开展开(zhnki)(zhnki)?有助展开有助展开 良好手感良好手感!ULTRAPRO Hernia System Key Benefits（UHS的主要(zhyo)优势）第四十九页，共七十八页。通过通过可以减少异物残留可以减少异物残留-由更细的纤丝组成由更细的纤丝组成-大孔结构（相比于其他网片有更大的表面积）大孔结构（相比于其他网片有更大的表面积）-添加了可吸收成份使得添加了可吸收成份使得(sh de)网片在网片在植入植入时有良好的手感便于铺展时有良好的手感便于铺展ULTRAPRO Hernia System Overvie上层具有(jyu)MONOCRY成份的下层网片连接体第五十页，共七十八页。精索结构(jigu)精索内筋膜(jn m)：腹横筋膜的延续提睾肌筋膜：腹内斜肌、腹横肌的延续精索外筋膜：腹外斜肌的延续第五十一页，共七十八页。腹 膜 前 间 隙BogrosBogros间隙：间隙：从脐下腹直肌后方向外下分离。外侧从脐下腹直肌后方向外下分离。外侧为髂筋膜，前是腹横筋膜，后为壁层腹膜。它是现为髂筋膜，前是腹横筋膜，后为壁层腹膜。它是现代代(xindi)(xindi)疝外科后进路修补术式和腹腔镜修补（疝外科后进路修补术式和腹腔镜修补（TEPTEP、TAPPTAPP）的必经之路，也是腹膜前修补手术网片的必经之路，也是腹膜前修补手术网片的放置空间。的放置空间。RetziusRetzius间隙：间隙：又称耻骨后或膀胱前间隙。腹又称耻骨后或膀胱前间隙。腹直肌后方向下分离，以耻骨前列腺韧带或耻骨直肌后方向下分离，以耻骨前列腺韧带或耻骨膀胱韧带为界。膀胱韧带为界。第五十二页，共七十八页。疝环切开 颈肩技术(jsh)斜疝明显 精索提起后 肌腱弓交界处真疝囊颈半环形切开腹横筋膜或钝性撑开疝囊与腹横筋膜容易分开 进入Bogros间隙入路-假疝囊颈处疝囊与腹横筋膜粘连致密 疤痕 困难(kn nn)-损伤腹壁下血管-撕破疝囊腹膜第五十三页，共七十八页。肩部进入(jnr)无阻碍通道的标志斜疝明显(mngxin)直疝不明显摩擦导致疝囊颈部与疝环间疤痕粘连跨出疤痕圈第五十四页，共七十八页。Six Steps for PlacingPROLENE*polypropylene Hernia System(PHS)第二步第二步:在后壁被打开后，通过肉眼观察确定腹膜外“黄色”脂肪层和库珀韧带来确定你已经在腹膜前间隙。第三步第三步:接下来，用食指从中间向周围钝性分离(fnl)以建立腹膜前间隙。第五十五页，共七十八页。腹膜前间隙(jin x)分离技术填塞(tinsi)纱布手指分离注水分离第五十六页，共七十八页。填塞纱布(shb)分离腹膜前间隙第五十七页，共七十八页。Philip技术(jsh)第五十八页，共七十八页。第五十九页，共七十八页。腹腔镜术中看精索腹壁化第六十页，共七十八页。腹膜(fm)前间隙分离成功的标志精索腹壁化精索腹壁化 (内脏囊与精索分离)范围要足够 否则补片边缘折叠腹膜外脂肪腹膜化 内侧腹膜较厚时精索脂肪瘤处理 回纳或切除盲视技术的不足鞘突未闭与鞘突残留(cnli)(直疝时易忽视)第六十一页，共七十八页。第六十二页，共七十八页。Six Steps for PlacingPROLENE*polypropylene Hernia System(PHS)第四步第四步:用海绵(himin)镊子夹住上片及连接部。第五步第五步:将疝装置充分置入缺损处，并用镊子或手指展开下片。第六十三页，共七十八页。UHS上层(shngcng)裁剪第六十四页，共七十八页。UHS置入第六十五页，共七十八页。PUS置入第六十六页，共七十八页。UHS下层(xicng)补片展开第六十七页，共七十八页。PHS下层(xicng)补片展开第六十八页，共七十八页。第六步第六步:缝合固定上片：1)耻骨(chg)结节处（必须）2)缝至弓状下缘中点处3)开口使精索通过，缝合关闭Six Steps for PlacingPROLENE*polypropylene Hernia System(PHS)第六十九页，共七十八页。上层缝合(fngh)方式GilbertGilbert过多过多(u du)(u du)的缝合的缝合第七十页，共七十八页。上层(shngcng)缝合方式MurphyMurphyUHS 免缝合免缝合(fngh)(fngh)第七十一页，共七十八页。设 计 理 念plug and mesh /type IGilbert AI.Sutureless hernia repair.Am J Surg,1992:331第七十二页，共七十八页。选 择 理 由双重修复筋膜后圆形补片 筋膜前椭圆形补片通常无需缝合(fngh)-简便 缝合(fngh)提高可靠性直疝初学者容易掌握缺损大修复可靠 操作方便合并腹水没有死腔第七十三页，共七十八页。Survey of Results with Tension-free Techniques:TechniqueInvestigatorDateMean f/u#casesRec.rateLichtensteinLichtenstein198791%2-14y63210.7%Perfix PlugRutkow199382%2.4y15630.12%Mod.P+PatchMilliken200136 months2830.0%Laparoscopicvarious2001N/A10,0531-3%Kugel PatchKugel199936 months8820.57%Mod.KugelN/AN/AN/AN/AN/APHSGilbert200336 mo.11,9500.041%第七十四页，共七十八页。下层(xicng)片下层(xicng)片股动脉(dngmi)疝囊从腹内观可以看到PHS下层可以顺应腹内的压力和腹壁的形态的变化而变化结论：这是第一次关于运用开腹技术放置PHS网片情况的报告，PHS网片完整的铺在腹膜前间隙处，并成功地对腹股沟疝进行修补。和腹腔镜下疝修补相比，由于PHS网片不必固定在疝的四周，因此可以顺应腹内的压力和腹壁的形态的变化而变化。第七十五页，共七十八页。连接体下层(xicng)片的边缘第七十六页，共七十八页。微信公众帐号：中国南方(nnfng)疝论坛网络：中国疝医师网谢 谢第七十七页，共七十八页。内容(nirng)总结Transinguinal preperitoneal(TIPP)经腹股沟腹膜前疝修补技术培训。内环大小正常，根据腹股沟管底部缺损的大小分型。麻醉:局部麻醉/保留运动功能的硬膜外麻醉。简单、快速、少疼痛、快恢复和不限制体力活动。腹外斜肌腱膜下间隙分离(fnl)（第一间隙或腹股沟盒）。耻骨结节下1.5-2cm到内环上2cm约10cm长。寻找分离(fnl)疝囊，高位游离而非高位结扎。补片偏小 修补范围小。局部麻醉或椎管麻醉第七十八页，共七十八页。